張珍玉從肝論治胃脘痛經(jīng)驗介紹

1、張珍玉從肝論治胃脘痛經(jīng)驗介紹學術(shù)繼承人： 魏鳳琴 張珍玉教授簡介 張珍玉（19202005），別號：虛靜。山東中醫(yī)藥大學教授，博士生導(dǎo)師。全國著名中醫(yī)理論家、臨床家。張珍玉1920年11月出生于山東省平度縣中醫(yī)世家，20歲始獨立行醫(yī)，臨床擅長在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治內(nèi)科、兒科、婦科及各種疑難雜病。 20世紀50年代入山東中醫(yī)學院執(zhí)教，成為該校中醫(yī)基礎(chǔ)理論學科創(chuàng)始人和奠基者。1978年招收碩士學位研究生，1987年招收博士學位研究生，2002年批準為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，開始師帶徒。多次主持全國統(tǒng)編教材和自編教材的撰寫。編著、出版高校教材和學術(shù)著作20多部，發(fā)表學術(shù)論文百余篇，主持指導(dǎo)

2、完成及獲獎多項省部級科研課題。先后榮獲“全國優(yōu)秀教師”、“中華中醫(yī)藥學會成就獎”等榮譽稱號，享受國務(wù)院政府特殊津貼。歷任山東省第四、五、六屆政協(xié)委員。先后任中華全國中醫(yī)學會中醫(yī)理論研究會委員、黃帝內(nèi)經(jīng)專業(yè)委員會顧問、中華全國中醫(yī)學會山東分會理事、常務(wù)理事、中醫(yī)基礎(chǔ)理論委員會主任委員等。張珍玉從肝論治胃脘痛經(jīng)驗介紹 張珍玉教授臨床治療胃脘痛療效顯著，體現(xiàn)了明顯的從肝論治胃脘痛特點。 一、理論部分 二、臨床部分一、理論部分（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的 治療理念治療理念 1、張珍玉先生對肝與脾胃關(guān)系認識的深化張珍玉先生對肝與脾胃

3、關(guān)系認識的深化 2、立足氣機，準確把握肝與脾胃關(guān)系立足氣機，準確把握肝與脾胃關(guān)系（二）肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛的機制（二）肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛的機制（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念 1、張珍玉先生對肝與脾胃關(guān)系認識的深化張珍玉先生對肝與脾胃關(guān)系認識的深化（1）對氣機理論的再認識）對氣機理論的再認識 張珍玉先生強調(diào)：氣在人體的運動，其具體形式可概括為：升降出入。氣在體內(nèi)的正常運行需要具備兩個條件： 一是氣運行的道路要暢通無阻，即具有“通”的特性； 二是氣的升降出入之間要協(xié)調(diào)，即具有“調(diào)”的特性 具備上述兩個條件，我們稱為

4、“氣機調(diào)暢”，既通暢，又協(xié)調(diào)。因此，氣機失調(diào)，亦應(yīng)體現(xiàn)上述兩個方面： 一是運行道路受阻，體現(xiàn)為氣機不暢； 二是升降出入不協(xié)調(diào)，體現(xiàn)為氣機不調(diào)。 氣機失調(diào)的概念內(nèi)涵，應(yīng)是失調(diào)與失暢兩方面。（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念 （2）對肝氣運動特點的認識 肝氣的生理特點是主升，主動。結(jié)合上述氣機理論，認識肝氣的生理特點，張珍玉先生強調(diào)： 肝氣主動，強調(diào)的是肝氣運行道路的暢通無阻，即 “通”的特性； 肝氣主升，則說明肝氣在體現(xiàn)升降出入的方向性方面突出了升的特點。 知常達變，我們只有理解了肝氣在生理狀態(tài)下的特點，才能更好地

5、把握肝氣失常的病理機制。（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（3）對肝失疏泄的新認識）對肝失疏泄的新認識 張珍玉先生結(jié)合自己幾十年的臨床切身體會提出：肝失疏泄的表現(xiàn)無論多么復(fù)雜多變，不外乎太過與不及兩方面，即疏泄太過與疏泄不及。 疏泄太過，是指肝氣疏泄作用的病理性增強。指肝氣運動太過而病， 從病理機制而言，肝氣太過可見于以下幾個方面：一是肝氣自?。欢歉螝庋缓?，肝血虛不能涵斂肝氣，而致肝氣亢進。 從理論的完整性而言，肝氣疏泄太過，導(dǎo)致肝氣失常，可分為：一是運行道路的不暢達；二是升降出入之間的不協(xié)調(diào)。 但結(jié)合肝氣主

6、升的方向性特點，肝失疏泄太過，在氣機不暢達的同時往往表現(xiàn)出明顯的上升太過的方向性特點，即體現(xiàn)為上升道路的不通達及升降之間的不協(xié)調(diào)為多見，稱為肝氣逆。因肝氣疏泄太過以肝氣逆為多見，所以我們有時習慣將肝氣疏泄太過，亦稱為肝氣逆。先生的博士研究生張啟明教授中醫(yī)統(tǒng)計診斷一書在總結(jié)宋金元明清至近代156位中醫(yī)臨床名家的醫(yī)案22459條對“氣逆證”的統(tǒng)計結(jié)論是：具有統(tǒng)計意義的氣逆證常見發(fā)病部位在肝這一統(tǒng)計結(jié)論與先生的臨床體會表現(xiàn)出了明顯的一致性。（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（3）對肝失疏泄的新認識）對肝失疏泄的新認識

7、疏泄不及，是指肝氣疏泄作用的病理性減弱。指肝氣運動不足而病。 從病理機制而言：一是肝氣自病，肝氣虛，疏泄無力而不足為??；二是血病及氣，肝血虛，血不養(yǎng)氣，而致肝氣疏泄不及則病。 肝氣疏泄不及，多見于運行受阻，氣機升降出入的方向性表現(xiàn)不明顯。所以我們將肝之疏泄不及，又稱肝氣郁結(jié)。張啟明教授中醫(yī)統(tǒng)計診斷一書在總結(jié)宋金元明清至近代156位中醫(yī)臨床名家的醫(yī)案22459條對“氣郁（滯）證”的統(tǒng)計結(jié)論是：具有統(tǒng)計意義的氣郁（滯）證常見發(fā)病部位在肝。從臨床反證了理論的正確性 （一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（4）對肝體陰用陽的

8、生理病理認識 張珍玉先生強調(diào)結(jié)合肝體陰用陽理論才能更好地理解肝之疏泄關(guān)系，他指出： 生理狀態(tài)下：肝主疏泄其用為陽，而肝主藏血其體為陰。 病理狀態(tài)下：肝之疏泄失常，易由用及體，由氣及血。由于氣血相對而言，氣屬陽主動，血屬陰主靜，所以肝之疏泄失常。 從氣血陰陽角度而言，肝之疏泄太過，名曰肝氣逆，以氣病為主，因氣屬陽，易動易升，故逆亂為病，以“脹”為主要特點；疏泄不及為肝氣郁，郁結(jié)為患，屬陰主靜，且易于由氣及血，郁在血分，故凡肝氣郁結(jié)為患以“悶”為主要特點。肝氣逆與肝氣郁，雖然均為肝用失常，但病變機制有陰陽動靜之別，偏氣偏血之分，臨證不可混淆。但就肝之氣血而言，一陰一陽，一體一用，一動一靜，密不可分

9、，因此不論肝氣逆與肝氣郁均可及氣血，不可不謹察。如肝郁及血，血瘀日久，必生郁熱，熱可助氣，肝郁又可轉(zhuǎn)化為肝逆。（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念2、立足氣機，準確把握肝與脾胃關(guān)系立足氣機，準確把握肝與脾胃關(guān)系 關(guān)于肝與脾胃的關(guān)系，我們習慣于用五行相克的理論進行分析說明，肝配木，脾胃配土，五行木克土，因此，肝克脾胃。而從相克，是指五行中某一行對其所勝行的克制、制約關(guān)系推論，則肝克脾胃，是指肝對脾胃功能具有克制和制約的作用。 但在素問寶命全形論又有“土得木而達”之論。肝主疏泄的生理作用之一亦是肝主疏泄調(diào)暢氣機促進脾胃

10、氣機的升降。如何對這兩種表面似乎矛盾的觀點作一辯證分析，是能否正確理解肝與脾胃關(guān)系的關(guān)鍵。 張珍玉先生提出這兩種觀念，從肝氣與脾胃之氣的關(guān)系角度分析，則會有一個全面的認識。 （一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念（一）深研病因病機，因時制宜，提出從肝論治胃脘痛的治療理念2、立足氣機，準確把握肝與脾胃關(guān)系立足氣機，準確把握肝與脾胃關(guān)系 張珍玉先生特別重視從氣機角度把握肝與脾胃關(guān)系，他指出：任何臟腑之氣，包括肝氣、脾氣、胃氣，從理論的整體性角度分析，則需要氣運行道路暢通和氣升降出入?yún)f(xié)調(diào)。而肝氣主動，因其運動性最強，所以肝氣對全身之氣包括脾胃之氣的正常運行均有調(diào)節(jié)作用。所以立足于

11、這一角度而言，則體現(xiàn)了“土得木而達”的肝與脾胃關(guān)系。即肝主疏泄，調(diào)暢氣機，有助脾胃之氣的正常運行，從而保證了脾胃功能的正常發(fā)揮。 同時先生指出：從肝氣、脾氣、胃氣在氣機升降出入運動方向性上的特點而言，則肝氣主升，脾氣主升，胃氣主降。因此，從氣機升降而言，肝氣對脾土之氣是助其升，以防脾氣下陷，是“土得木而達”；而肝氣對胃土之氣，則是肝氣之升制約胃氣防止胃氣降之太過，是“木克土”。 張珍玉先生立足于氣機，認識肝與脾胃的關(guān)系是比較全面準確的，同時亦利于對臨床胃脘痛肝與脾胃關(guān)系失常病機的準確把握。（二）肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛的機制（二）肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛的機制 張珍玉先生在深研歷代醫(yī)家對肝與脾胃生理病理關(guān)

12、系認識的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床體會強調(diào)指出：由于伴隨著社會發(fā)展時代進步，生活節(jié)奏日益加快，精神的過度緊張焦慮，臨床由于精神情志因素導(dǎo)致的脾胃病證越來越多見。先生指出：中醫(yī)學早在兩千多年前的素問舉痛論中就有“思則氣結(jié)”的理論，而上世紀也有學者對情緒波動對人體胃腸運動的影響做過研究。研究顯示，當患者情緒憂郁、恐懼或易怒時，可顯著延緩胃的消化與排空，結(jié)腸運動也明顯受到抑制。臨床胃脘痛多因情緒變化而誘發(fā)或加重的現(xiàn)實亦是佐證。先生從臨床實際出發(fā)，在深研中醫(yī)五志傷五臟理論、肝主疏泄，調(diào)暢情志的肝藏象理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)在研究成果，提出了“多情交織首先傷肝”的新觀點，并通過一系列的實驗研究證實了這一觀點。將這

13、一研究成果納入中醫(yī)理論體系中，先生因時制宜地提出：肝主疏泄，調(diào)暢情志，促進脾胃納運功能，緊張焦慮等精神因素通過影響肝，導(dǎo)致肝失疏泄，影響脾胃氣機升降進而導(dǎo)致胃脘痛發(fā)生成為目前臨床胃脘痛病發(fā)生的最常見發(fā)病途徑的發(fā)病學觀點。（二）肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛的機制（二）肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛的機制 肝失疏泄包括疏泄太過與不及兩方面。 肝氣疏泄不及，又稱肝氣郁結(jié)。主要體現(xiàn)在肝氣運行道路的不暢通，肝氣疏泄不及主要影響脾胃之氣的通達，導(dǎo)致肝與脾胃之氣郁滯而致胃脘痛。稱為胃脘痛肝（脾）胃不和證。脾胃升清降濁有別，胃脘痛肝脾不和證以本虛為主；肝胃不和證以標實為主。 疏泄太過，多見于肝氣逆。雖然亦有氣運行不暢之機，但已表現(xiàn)

14、出明顯的氣升太過的方向性異常。肝氣疏泄太過犯脾，脾氣一陷肝氣升動太過之勢受制，木陷土中，多出現(xiàn)木不疏土，肝脾不和之機；肝氣疏泄太過犯胃，稱為胃脘痛肝氣犯胃證，以肝胃氣逆，氣機升動太過，氣實為主。 胃脘痛的基本病機屬性是以氣為基礎(chǔ)的本虛標實，在此基礎(chǔ)上可以伴發(fā)血瘀、痰濕水飲內(nèi)停、食積、郁熱等。 二、臨床部分（一）從肝論治胃脘痛辨證思路（一）從肝論治胃脘痛辨證思路（二）從肝論治胃脘痛治則治法（二）從肝論治胃脘痛治則治法（三）從肝論治胃脘痛處方用藥（三）從肝論治胃脘痛處方用藥（一）從肝論治胃脘痛辨證思路（一）從肝論治胃脘痛辨證思路 張珍玉先生在深研肝與脾胃生理病理關(guān)系的基礎(chǔ)上，臨床對胃脘痛的辨證，主

15、要運用臟腑辨證和氣血津液辨證方法。 先生提出：肝失疏泄導(dǎo)致胃脘痛辨證的重點是，應(yīng)首辨肝氣郁結(jié)木不疏土，還是肝氣疏泄太過橫逆犯脾胃，再辨偏肝胃同病，還是肝脾同病，或肝與脾胃同病，有脾胃主次之分 張珍玉先生從肝辨證胃脘痛的主要辨證思路如下：（一）從肝論治胃脘痛辨證思路（一）從肝論治胃脘痛辨證思路 胃脘痛是由于肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木不疏土，或肝氣疏泄太過橫逆犯脾胃或脾胃虛弱，土虛木乘，木郁土中，肝與脾胃氣機失和，中焦氣機郁滯不通則痛。 胃脘痛肝氣犯胃證以胃脹痛、泛酸、急躁易怒為主癥。肝氣疏泄太過，肝氣屬陽，易升易動，肝氣疏泄太過犯胃，氣機升動太過，故脹痛；肝失調(diào)暢情志，故急躁易怒；酸為肝味，泛吐酸水

16、有上涌外泄之象，屬陽，氣有余便是火，故泛酸。 胃脘痛肝胃不和證以胃悶痛、左關(guān)脈弦為主癥。肝氣疏泄不及，為郁結(jié)為患，屬陰主靜，易由氣病及血，郁在血分，故悶痛；吞酸燒心有凝斂不通之象，多由肝胃不和，氣機郁結(jié)化熱為患。弦主氣滯，左關(guān)主肝，左關(guān)脈弦示肝氣郁結(jié)。 胃脘痛肝脾不和證以胃脘隱痛、體倦乏力、脈弦弱為主癥。肝脾不和證，以脾氣虛為主，土虛木乘，木郁土中，故胃脘隱痛；脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛，一身之氣不足，故體倦乏力；脈弦主肝氣郁滯，脈弱主脾氣虛，脈氣不足。（二）從肝論治胃脘痛治則治法（二）從肝論治胃脘痛治則治法 “通則不痛”為胃脘痛基本治療原則，針對胃脘痛肝與脾胃氣機郁滯為標，脾胃虛弱為

17、本的臟腑病機特點，先生提出：胃脘痛不通則痛以氣滯為主，而肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，促進脾胃氣機升降協(xié)調(diào)，通則不痛，調(diào)肝氣是治療胃脘痛的第一要務(wù)，健脾和胃兼調(diào)肝之職，祛濕化痰、清熱、消食、化瘀等為輔助的具體治法。 肝失疏泄有太過不及之分，調(diào)肝氣又有疏肝與舒肝之別，其中，疏肝為肝氣疏泄太過而設(shè)，舒肝為肝氣疏泄不及而伍；健脾和胃一法不僅為脾胃虛弱而設(shè)，而具調(diào)肝之職，寓土中瀉木，培土扶木之義，并能防理氣傷氣之弊。（三）從肝論治胃脘痛處方用藥（三）從肝論治胃脘痛處方用藥 以柴胡疏肝散，逍遙散，四逆散，四君子湯為主方加減組合，形成從肝論治胃脘痛不同證型的基本方。 胃脘痛肝胃不和證基本方：當歸9g炒白芍9g柴胡6g陳皮6g人參10g炒白術(shù)9g香附9g佛手6g廣木香6g砂仁6g甘草3g。 胃脘痛肝氣犯胃證基本方：生白芍9g柴胡6g川芎9g炒枳殼6g人參10g炒白術(shù)9g香附9g佛手6g廣木香6g砂仁6g甘草3g。 胃脘痛肝脾不和證基本方：生黃芪25g人參10g炒白術(shù)9g茯苓9g陳皮6g炒白芍9g柴胡6g香附6g佛手6g廣木香6g砂仁6g甘草3g 三個基本方是先生從肝論治胃脘痛治療理念的具體體現(xiàn)。胃脘痛肝胃不和證，以逍遙散加減以舒肝解郁；胃脘痛肝氣犯胃證以柴胡疏肝散加減以疏肝降氣；胃脘痛肝脾不和證以四逆散加減以舒