藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表

1、附件七：受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱： 申請(qǐng)人：填報(bào)日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報(bào) 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)審查表及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請(qǐng)審查表以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。表1： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱隸屬單位注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱、學(xué) 歷企業(yè)質(zhì)量

2、負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱、學(xué) 歷質(zhì)管部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用注：有的請(qǐng)選擇后打“”，其他欄目若沒有內(nèi)容，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。表2：現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 情 況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日表3： 審 批 意 見公示情況公 示 時(shí) 間公 示 形 式公 示 結(jié) 果自: 年 月 日至: 年 月 日發(fā)證部門

3、審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi) 容、事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)法定代表人(或企業(yè)負(fù)責(zé)人)質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式隸屬單位經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附表2：企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位: 填表日期: 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門 注:填寫本表時(shí),請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。 附表3：處方審核、驗(yàn)收人員情況表填報(bào)單位： 填表日期： 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注 注:填寫本表

4、時(shí),請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。附表4企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位： 填表日期： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備 注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng) 庫(kù) 面 積備 注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀 器 設(shè) 備備 注其 他中藥飲片分裝室面積配貨場(chǎng)所面積倉(cāng)庫(kù)中其他設(shè)施和設(shè)備 填寫說明:1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫，如無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明“無此項(xiàng)”。 2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)

5、的備注欄中說明冰箱和冷柜的數(shù)量及容積。附件八： 開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)材料審查單擬辦企業(yè)名稱審 查 內(nèi) 容審 查 結(jié) 果驗(yàn)收申請(qǐng)符合要求 ；不符合要求藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表符合要求 ；不符合要求企業(yè)自查報(bào)告符合要求 ；不符合要求工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書符合要求；不符合要求企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖符合要求；不符合要求企業(yè)從業(yè)人員名冊(cè)及依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書復(fù)印件符合要求；不符合要求企業(yè)法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量管理員任命文件；符合要求；不符合要求企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表符合要求；不符合要求質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量管理員原單位出具的辭職或不在原單位工作的證明文件符合要求；不符合要求企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表符合要求；不符合要求企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表符合要求；不符合要求企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄符合要求；不符合要求經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所功能布局平面圖符合要求；不符合要求倉(cāng)庫(kù)總平面圖及各倉(cāng)庫(kù)平面布局圖符合要求；不符合要求營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明符合要求；不符合要求審查人意見： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日審查部門意見：負(fù)責(zé)人簽名： 時(shí)間： 年 月 日附件九： 開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定表項(xiàng)目存在問題項(xiàng)目存在問題121222323