中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南（實(shí)踐版2024）解讀

中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐2024)解讀

中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀3)診斷及病情評(píng)估5慢性心衰的治療2

病因及誘因1

概述6

急性心衰的診斷與治療4

心衰的預(yù)防單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容一、概述國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀(一)定義：心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常，使心臟在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)難以有效地收縮和/或充盈，導(dǎo)致心

輸出量下降或心腔內(nèi)壓力增高，引起相關(guān)癥狀(如呼吸困難、疲乏)和/或體征

(如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周

水腫)。

一、概述中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀分類癥狀和/或

體征LVEF范圍特征HFrEFHFimpEFHFmrEFHFpEF有有≤40%基線≤40%,再次測(cè)

量>40%,且較基線增加≥10%一一有

41%~49%有

≥50%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心

房擴(kuò)大、左心室舒張功

能異常b利鈉肽水平升高心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心

房擴(kuò)大、左心室舒張功

能異常b利鈉肽水平升高“(二)分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分類：分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰HFrEF)、?射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(HFimpEF)、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰HFpEF)。詳見表1。一、概述表1

心衰的分類與定義“中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀階段定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)A階段(有心衰風(fēng)險(xiǎn))B階段(臨床前心衰)C階段(癥狀性心衰)D階段(晚期心衰)有心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者(如有高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶

心肌病致病基因或心肌病家族史);無(wú)心衰癥狀和體征、無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常和功能下降、無(wú)心肌牽拉或損傷標(biāo)志物異常(利鈉肽、肌鈣蛋白)無(wú)心衰癥狀和體征的患者，但有以下證據(jù)之一：①心臟結(jié)構(gòu)改變和/或功能下降：左心室或右心室收縮功能降低，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，心臟瓣膜?、谛氖页溆瘔荷撸和ㄟ^(guò)無(wú)創(chuàng)心臟影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量得出③有心衰危險(xiǎn)因素和利鈉肽水平升高",或肌鈣蛋白水平持續(xù)升高，需排除其他可導(dǎo)致上述標(biāo)志物升高的情況(如ACS、慢性腎臟

病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等)當(dāng)前或既往有心衰癥狀和/或體征的器質(zhì)性心臟病患者日常生活中存在明顯心衰癥狀、經(jīng)過(guò)優(yōu)化藥物治療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院的心衰患者2.根據(jù)發(fā)病時(shí)間和進(jìn)展速度分類：分為

：慢性心衰急性心衰。(三)發(fā)展階段心衰的發(fā)生和進(jìn)展可分為：A(有心衰風(fēng)險(xiǎn))、B(臨床前心衰)、C(癥狀

性心衰)、D(晚期心衰)4個(gè)階段，詳見表2。注：心衰心力衰竭，ACS

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；“B

型利鈉肽>

35ng/L和/或N末端B型利鈉肽原>125ng/L一、概述表

2

心衰發(fā)生發(fā)展的4個(gè)階段戈版2024)解讀實(shí)國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(2024

)解讀二、病因及誘因PARTONE原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，主要包括：冠心病、擴(kuò)張型心肌病和心臟瓣膜病。高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病及慢性腎臟病是心衰患者最常見的合并癥。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素誘發(fā)。

二、病因及誘因冠狀動(dòng)脈

功能異常途心瓣膜

功能異常中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀心力衰竭高血壓心肌病三、診斷及病情評(píng)估國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南202

4)解讀實(shí)踐(一)診斷心衰的診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查。完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰診斷的基礎(chǔ)。(1)主要癥狀：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降、夜間陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。(2)不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心悸、頭暈等。(3)體征：特異性體征如頸靜脈擴(kuò)張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、病理性第三心音(奔馬律)、心尖搏動(dòng)向左或左下移位、心界擴(kuò)大等。非特異性體征包括體重增加、水腫、

肺部濕啰音、心動(dòng)過(guò)速等。

三、診斷及病情評(píng)估中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀推薦意見：(1)心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I,C)。(2)胸部X線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查(I,C)。(3)血及尿液分析：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，血鈉、鉀，血尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR),肝功能，血糖、糖化血紅蛋白，血脂，促甲狀腺激素(I,C),B

型利鈉肽(BNP)/N

末端B型利鈉肽原(NTproBNP)(I,A)。(4)超聲心動(dòng)圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(I,C)。常規(guī)檢查中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀分級(jí)癥狀I(lǐng)級(jí)活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ級(jí)活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ級(jí)活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明

顯的氣促、疲乏、心悸IV級(jí)休息時(shí)也有癥狀，任何身體活動(dòng)均會(huì)引起不適；無(wú)需靜脈給藥可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)，不能下床并需靜

脈給藥支持者為IVb級(jí)(二)心功能分級(jí)紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA)

心功能分級(jí)按誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)程度將心功能分為4級(jí)，詳見表3。心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)

應(yīng)行6min步行試驗(yàn)，以評(píng)估患者活動(dòng)耐量和心衰嚴(yán)重程度(I,C)。6min

步行距離<150m為重度心衰，150~450m

為中度心衰，>450m

為輕度心衰，6min步行距離<300m提示預(yù)后不良。表3

紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)常規(guī)檢查中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀評(píng)估合并癥，啟動(dòng)治療注：心衰心力衰竭，BNPB

型利鈉肽，NT-proBNPN末端B型利鈉肽原，LVEFHFmrEF

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰圖

1

慢

性

心

衰的

診

斷

流

程常規(guī)檢查疑似心衰患者心衰的診斷流程見圖1。否心衰可能性小癥狀、體征勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難

、活

動(dòng)耐量下降、疲

乏、

水腫、

頸靜脈擴(kuò)張

、心臟

雜音、心尖搏動(dòng)彌散心衰危險(xiǎn)因素高血壓、冠心病、糖尿病、

代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶心肌病

致病基因或有心肌病家族史心電圖、胸部影像學(xué)心電圖異常肺

淤

血肺

水

腫心臟擴(kuò)大是診斷心衰，根據(jù)LVEF進(jìn)行分類，明確病因左心室射血分?jǐn)?shù)，HFrEF

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀NT-proBNP≥125ng/L

或BNP≥5ng/L否心衰可能性小HFmrEFLVEF41%~49%HFpEFLVEF>50%HFrEFLVEF<40%(三)診斷流程首先，根據(jù)病史(危險(xiǎn)因素、癥狀)、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無(wú)心衰的可能性。然后，通過(guò)利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，并進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評(píng)估并發(fā)癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。心衰的診斷流程見圖1。

常規(guī)檢查中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀(四)鑒別診斷在診斷心衰時(shí)，需考慮癥狀相似的其他疾病，進(jìn)行鑒別診斷，這些疾病也可能是心衰的病因或誘因，主要包括以下幾類疾病。1.肺部疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。2.腎臟疾病：慢性腎臟病、腎功能衰竭可引起水腫和高血壓。3.肝臟疾病：肝硬化和門靜脈高壓癥可引起腹水、下肢水腫。4.貧血：嚴(yán)重貧血可引起心率快、呼吸困難。5.甲狀腺功能異常：悸，甲狀腺功能減退可引起疲勞甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心、體重增加。6.腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。常規(guī)檢查中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀四、心衰的預(yù)防對(duì)于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行心衰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過(guò)改善生活方式進(jìn)行管理，心衰危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、血脂異

常等。糖尿病患者應(yīng)考慮使用鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制

劑(SGLT2i)(I,A)。對(duì)于臨床前心衰患者，應(yīng)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療器質(zhì)性心臟病。對(duì)于無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI)

和β受體阻滯劑預(yù)防心衰，不耐受者應(yīng)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)(I,B)。四、心衰的預(yù)防中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀(一)心衰的一般治療心衰患者應(yīng)保持健康的生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒，病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)行適度規(guī)律活動(dòng)，失代償期需臥床休息。應(yīng)給予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染(COVID19)等的相關(guān)疫苗，以預(yù)防感染。(二)HFrEF的治療1.藥物治療：HFrEF藥物治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院以及降低死亡率。HFrEF

患者藥物治療推薦意見見表4。HFrEF

的治療流程總結(jié)如圖2。(1)利尿劑：利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難和水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(I,C)

。

應(yīng)

根據(jù)患者液體潴留情況、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整劑量。使用利尿劑過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量和體重?；颊叽?/p>

在電解質(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測(cè)。HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量見表5。五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀藥物起始劑量每日常用劑量每日最大劑量襻利尿劑呋塞米20~40mg,每日1次20~80mg120~160mg布美他尼0.5~1mg,每日1次1~4

mg6-8mg托拉塞米噻嗪類利尿劑10~20mg,每日1次10~40mg200mg氫氯噻嗪12.5~25mg,每日1~2次25~50mg100mg吲達(dá)帕胺保鉀利尿劑2.5mg,每日1次2.5-5mg5mg阿米洛利5mg(2.5mg"),每日1次10~20

mg(5~10mg)20mg氨苯蝶啶血管加壓素V,受體拮抗劑50mg(25mg'),每日1次200mg(100mg")200mg托伐普坦7.5~15mg,每日1次15

mg30mg患者應(yīng)使用ARNI,除非有禁忌證或不能耐受，以降低心衰

住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)ACEI

NYHA心功能Ⅱ-N級(jí)的HFrEF患者，如果不能使用ARNI,應(yīng)使用ACEI,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或

不能耐受β受體阻滯劑HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)

險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受MRA

有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用對(duì)于近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件

Ⅱa的有癥狀的心衰患者(LVEF<

45%),可在GDMT基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死

亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于LVEF<35%,竇性心律.已使

la用GDMT且β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。心率仍>70次/min的心衰患者，可使用伊伐布雷定，以降低

心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)性心律，心率>70次min,存在laβ受體阻滯劑禁忌證或不能

耐受的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院MRA.以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受SGLT-2i

有癥狀的HFrdF患者應(yīng)使用

ISGLT-2i.以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌

證或不能耐受ARBNYHA心功能Ⅱ-V級(jí)的HFrEF

I患者，不能耐受ACEI或不能

使用ARNI時(shí)，應(yīng)使用ARB藥物推薦意見推薦

類別證據(jù)級(jí)別注：HFEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；與血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)的劑量存在液體溏留證據(jù)的HFrEF患

者應(yīng)使用利尿劑NYHA心功能Ⅱ-■級(jí)的HFrEF和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)使

用

G

D

M

T

后

，

仍

持

續(xù)

有

癥

狀

的Ⅱ

aB表5

HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀BBCAAAAA療表

4

HF

EF患者藥物治療推薦利尿劑ARNIII伊伐布雷定維立西呱地高辛CA11臣(2)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑：RAAS

抑制劑[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)/ACEI/ARB]

可有效改善HFrEF

患者的心臟

重構(gòu)，降低其心血管死亡及因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當(dāng)?shù)腞AAS抑制劑，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量，并長(zhǎng)期維持使用。使

用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、腎功能、電解質(zhì)等，必要

時(shí)調(diào)整劑量。HFrEF患者常用RAAS抑制劑及其劑量

見表6。藥物

起始劑量

目標(biāo)劑量ARNI沙庫(kù)巴曲纈沙坦25~100mg,每日2次*200mg,每日2次ACEI卡托普利6.25mg,每日3次

50mg,每日3次依那普利

2.5mg,每日2次

10mg,每日2次福辛普利5mg,每日1次

20~30mg,每日1次賴諾普利5mg,每日1次

20~30mg,每日1次培哚普利

2mg,每日1次

4~8mg,每日1次雷米普利

1.25

mg,每日1次

10

mg,每日1次貝那普利

2.5mg,每日1次

10~20mg,每日1次ARB坎地沙坦

4mg,每日1次

32mg,每日1次纈沙坦

40mg,每日1次160mg,每日2次氯沙坦25~50mg,每日1次

150

mg,每日1次表

6

HFrEF

患者常用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及其劑量

五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀(3)β受體阻滯劑：穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)

。具有適應(yīng)證的HFrEF

患者，應(yīng)盡早使用受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐

受劑量后長(zhǎng)期維持使用。使用受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和血壓，患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。慢性HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量見表7。藥物

起始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875~23.75mg,每日1次190mg,每日1次比索洛爾1.25mg,每日1次

10mg,每日1次卡維地洛3.125mg,每日2次

25mg,每日2次酒石酸美托洛爾6.25mg,每日2次

50mg,每日2次注：HFrEF

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；為方便滴定，起始治療考慮使用酒石酸美托洛爾，6.25mg每日2次，若可耐受，推薦改為琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀五、慢性心衰的治療表7

HFrEF

患者常用β受體阻滯劑及其劑量(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA):

對(duì)于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。MRA

起始劑量應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步滴定至目標(biāo)劑量，并定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。需注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免同時(shí)使用補(bǔ)鉀劑。HFrEF

患者常用MRA

及其劑量見表8。表8

HFrEF患者常用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及其劑量藥物eGFR水平

(ml·min1·1.73m2)起始劑量目標(biāo)劑量螺內(nèi)酯≥5031~4920mg,每日1次20~40mg,每日1次10mg,每日1次20~40mg,每日1次依普利酮≤30≥5031~49≤30禁用禁用25mg,每日1次50mg,每日1次謹(jǐn)慎使用謹(jǐn)慎使用禁用

禁用注：eGFR估算的腎小球?yàn)V過(guò)率中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀五、慢性心衰的治療(5)SGLT2i:

有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT2i,以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。達(dá)格列凈、恩格列凈的推薦劑量均為每日10mg,

起始劑量可減半。使用期間需定期監(jiān)測(cè)腎功能和血糖水平，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、容量狀態(tài)、酮癥酸中毒癥狀，必要時(shí)調(diào)整

治療方案。五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀(6)新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑：對(duì)于近期心衰加重的LVEF<45%的患者，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa,B)。起始劑量為2.5mg

每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加倍，最終滴定至10mg/d

的目

標(biāo)劑量。不推薦與磷酸二酯酶5抑制劑或長(zhǎng)效硝酸鹽同時(shí)服用，因可能增加低血

壓風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期婦女、嚴(yán)重腎功能不全以及癥狀性低血壓患者避免使用sGC

刺激

劑。(7)伊伐布雷定：對(duì)于已使用指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT),但心率仍≥70次/min的竇性心律的HFrEF

患者，當(dāng)β受體阻滯劑達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量(Ⅱa,B)或不耐受時(shí)(Ⅱa,C),可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

。需根據(jù)心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持在55~60次/min。

五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀(8)洋地黃類藥物：對(duì)于已使用GDMT(包括利尿劑、ARNI/ACEI/ARB

、β受體阻滯劑、SGLT2i

、MRA)后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收縮力、減緩房室傳導(dǎo)(Ⅱa,B)。推薦劑量為0.125~0.25mg/d,使用期間需監(jiān)測(cè)血藥濃度(維持在0.5~0.9μg/L)、腎功能和電解質(zhì)。使用期間還需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括心律失

常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀等。(9)中藥：在HFrEFGDMT的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔助治療方法，如芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸等。2.心臟植入型電子器械治療：對(duì)于優(yōu)化GDMT3~6

個(gè)月后仍有癥狀，竇性心律，LVEF≤35%,

存在左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS

時(shí)限≥150ms的患者，推薦進(jìn)行心臟再同步化治療(CRT),

以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀A)。對(duì)于發(fā)生過(guò)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊撸蛘週的HFrEF患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD),以預(yù)防心基層醫(yī)師需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，對(duì)有介入指征者評(píng)估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪、管理。(三)HFpEF的治療診斷HFpEF時(shí)應(yīng)排查心臟瓣膜病、肥厚型心治療。應(yīng)對(duì)HFpEF患者進(jìn)行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治

體情況選擇SGLT2i、利尿劑、ARNI/ARB、MRA

等藥物進(jìn)行治

詳見表9,治療流程見圖3。藥物推薦意見推薦證據(jù)類別級(jí)別SGLT-2iHFpEF患者應(yīng)使用SGLT-2i(達(dá)格列凈、恩I格列凈),除非有禁忌證或不能耐受，以降低心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)利尿劑有液體潴留的HFpEF患者，應(yīng)使用利尿劑，IB以減輕癥狀A(yù)RNI有癥狀的HFpEF患者使用ARNI可能是有Ⅱb益的，或可降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)ABARB

對(duì)有ARNI適應(yīng)證但ARNI不耐受或不可獲ⅡbB取的HFpEF患者，使用ARB可能是有益的，或可降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)MRA有癥狀的HFpEF患者，使用MRA可能是有ⅡbB益的，或可降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)注：HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，SGLT-2i鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ARB

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑五、慢性心衰的治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀表9HFpEF患者的藥物治療推薦注：GDMT

指

南

指

導(dǎo)

的

藥

物

治

療

，SGLT-2i

鈉

-

葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

-

2抑制劑，ARNI

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，MRA

鹽

皮

質(zhì)

激

素受

體

拮

抗

劑

，ARB

血

管

緊

張

素Ⅱ

受

體

阻

滯

劑

，HFEF

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFmrEF

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭，HFpEF

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，LVEF

左心室射血分?jǐn)?shù)；綠色為I類推薦，橙色為Ⅱb類

推

薦圖

3

HFpEF

的

治

療

流

程中國(guó)心刀衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀五、慢性心衰的治療HFrEFLVEF<40%HFmrEFLVEF41%~49%HFpEFLVEF>50%·血管疾病管理·心肌病管理·右心和肺動(dòng)脈疾病管理·心臟瓣膜病和心律失常管理

·心臟外疾病管理危險(xiǎn)因素與合并癥管理，持續(xù)

DMT,

動(dòng)態(tài)評(píng)估和優(yōu)化治療，運(yùn)動(dòng)康復(fù)，患者教育，提高治療依從性LT-2iARNLMRA步驟2緩解淤血，啟動(dòng)

DMT步驟1根據(jù)病因分型治療利尿劑

(存在容量超負(fù)荷時(shí))步驟4調(diào)整治療方案基于指南的HFmrEF治療基于指南的HFrEF治療步

驟動(dòng)態(tài)評(píng)估ARB診斷急性心衰，評(píng)估病因注

：BNP

B型利鈉肽，NT-proBNPN

末

端B型利鈉肽原，心衰心力衰竭

圖

4

急性心衰的診斷流程實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)評(píng)估超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常五、慢性心衰的治療利鈉肽NT-proBNP>300ng/L或BNP>100ng/L癥狀·端坐呼吸·夜間陣發(fā)性呼吸困難體征·心臟雜音·頸靜脈擴(kuò)張

·下肢水腫胸片·肺淤血·肺水腫·心臟擴(kuò)大中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀疑似急性心衰患者心電圖異常六、急性心衰的診斷與治療國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(2024)解讀(一)定義、病因和誘因急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎和高血壓危象等。慢性心衰急性失代償可能由心肌缺血、心律失常、感染等誘發(fā)。早期識(shí)別和干預(yù)可有效改善急性心衰患者預(yù)后。(二)診斷和腐情評(píng)估您性心衰的診斷主要基于病史、癥狀(如呼吸圖難，心臟增大、肺部濕聘音，水腫部)和體征，同時(shí)器結(jié)合心電圖、血瓶跑和座、陰部X線片以及BHP/MFproHP等輔助檢宣結(jié)果。急性心套的診斷流程見圓4.在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(三)治療應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況，并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。應(yīng)根據(jù)是否存在淤血和低灌注(將急性心衰分為4種類型，即“干暖””干冷”“濕暖”“濕冷“)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

六、急性心衰的診斷與治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀,選擇最優(yōu)的治療策略。對(duì)于有明顯呼吸困難的患者，建議采用半臥位或端坐位。血氧飽和度<90%時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行吸氧治療。需控制水鈉攝入量，根據(jù)具體病情調(diào)整治療方案。藥物治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、洋地黃類藥物和抗凝治療等，需根據(jù)具體病情進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于低血壓和組織灌注不足的患者，應(yīng)立即進(jìn)行循環(huán)支持，并采取緊急措施。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可考慮機(jī)械通氣、超濾、腎臟替代治療及機(jī)械循環(huán)支持等。急性心衰治療流程見圖5。六、急性心衰的診斷與治療中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀疑似急性心力衰竭患者是否存在休克或呼吸衰竭否是否為急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械性病因、肺栓塞、

腎功能衰竭、心肌炎、感染、心包填塞否評(píng)估淤血和外周灌注情況六、急性心衰的診斷與治療干暖

干冷

濕暖濕冷正性肌力藥血管收縮劑利尿劑(低灌注糾正后)

機(jī)械循環(huán)支持利尿劑血管擴(kuò)張劑腎臟替代治療(若存

在利尿劑抵抗)是循環(huán)或呼吸支持中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀是治療病因血管擴(kuò)張劑

利尿劑正性肌力藥圖

5

急

性

心

力

衰

竭

的

治

療

流

程心

臟

型(淤血為主)血管型(血壓高為主)擴(kuò)容正性肌力藥血管擴(kuò)張劑

利尿劑調(diào)整口服藥血壓正常低血壓七、心衰常見病因及合并癥的管理心力衰竭基層診療與管理指心衰患者常伴有多種合并癥，其的識(shí)別與評(píng)估對(duì)于判斷心衰預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)基于合并癥與心衰之間的相關(guān)性進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診或遵循相應(yīng)治療指南，同時(shí)關(guān)注心衰的病因管理和合并癥治療。在此過(guò)程中，應(yīng)注意藥物相互作用及潛在不良反應(yīng)?；鶎俞t(yī)師與?？漆t(yī)師之間應(yīng)緊密合作，包括及時(shí)轉(zhuǎn)診、藥物調(diào)整和對(duì)患者的教育。

七、心衰常見病因及合并癥的管理中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀八、構(gòu)建心衰中心——全面管理與團(tuán)隊(duì)合作國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南202

4)解讀實(shí)踐心衰管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括心臟?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師和營(yíng)養(yǎng)師等。應(yīng)根據(jù)患者病情制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，建議在出院后2周隨訪1次，病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每1～2個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀、NYHA心功能分級(jí)、生理指標(biāo)、

藥物治療、器械治療指征等。推薦患者規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，并通過(guò)患者教育提高

其治療依從性和自我管理能力。心衰患者教育內(nèi)容詳見表10,隨訪管理建議詳見

表11。九、轉(zhuǎn)診建議心衰患者出現(xiàn)下列情況需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，診斷明確、治療方案確定、癥狀控制良好、病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪與管理。八

、

構(gòu)

建

心

衰

中

心

—

全

面

管

理

與

團(tuán)

隊(duì)

合

作中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(實(shí)踐版2024)解讀表11心力衰竭患者隨訪管理建議注意事項(xiàng)基本信息癥狀、NYHA心功能

每次隨訪生命指征血壓、心率、體重

每次隨訪藥物治療GDMT是否達(dá)到最大耐受或目標(biāo)劑量每次隨訪依據(jù)相關(guān)疾病診治指南進(jìn)行治療如果需要，應(yīng)提供心理支持或治療可提高患者自我管理能力和藥物治療依從性注：NYHA紐約心臟協(xié)會(huì)，GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療，BNPB型利鈉肽，NT-pmoBNPN末端B型利鈉肽原.CRT心臟再同步化治療，ICD植入式心臟復(fù)律除顫器：

-無(wú)相關(guān)內(nèi)容容量管理及利尿劑劑量輔助檢查BNP/NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)、腎功能、肝功能心電圖、胸部X線片、動(dòng)態(tài)心電圖等特殊治療是否有CRTICD指征其他治療病因、合并癥心理評(píng)估焦慮和抑郁患者教育疾病知識(shí)、生活方式等每次隨訪GDMT3個(gè)月、臨床狀況變化、每6個(gè)月評(píng)估時(shí)藥物調(diào)整后、病情變化、定期檢測(cè)根據(jù)病情需要GDMT

3-6個(gè)月后每次隨訪根據(jù)病情需要每次隨訪或根據(jù)需要

八、構(gòu)建心衰中心—全面管理與團(tuán)隊(duì)合作定期測(cè)量，保持在推薦范圍內(nèi)均衡飲食，低脂飲食，按醫(yī)囑調(diào)整定期檢測(cè)血脂、血糖、腎功能和電解質(zhì)，確保血脂達(dá)標(biāo)定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪，按醫(yī)囑調(diào)整治療方案基礎(chǔ)