計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑

1、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑 （2015年版）一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)icd-9-cm-3：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.骨盆及軟產(chǎn)道異常；2.胎兒因素；3.羊水過少；4.頭盆不稱；5.高齡初產(chǎn)婦；6.慢性胎兒窘迫；7.有影響陰道分娩的各種合并癥；8.孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為首選治療方案符合：icd-9-cm-3：74.

2、1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；2.孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血、尿常規(guī)； 2.凝血功能；3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；2.抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3.預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第 2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3.術(shù)中用藥：縮宮素10-20，抗菌藥物；4.輸血：必要時(shí)輸血；5.新

3、生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；2.術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；3.預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好，體溫正常；2.血、尿常規(guī)基本正常；3.切口愈合良好；4.少量陰道出血。（十一）有無變異及原因分析。1.孕婦原因延期手術(shù)；2.子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多；3.并發(fā)產(chǎn)褥感染；4.切口延期愈合。 二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼icd-9-cm-3：74.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)

4、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9 天時(shí)間住院第1天金額住院第2天（手術(shù)日）金額主要診療工作 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查 完成產(chǎn)科入院記錄 常規(guī)輔助檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估 確定診斷和手術(shù)時(shí)間 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié) 簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成麻醉科“麻醉知情同意書” 完成“術(shù)前準(zhǔn)備” 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng) 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)） 完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房 向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

5、級(jí)護(hù)理 普食 陪客 左側(cè)臥位 自數(shù)胎動(dòng) 注意胎心及宮縮 吸氧30分鐘 pin臨時(shí)醫(yī)囑：  血常規(guī) 凝血功能 血型    尿常規(guī)    肝功能 腎功能 血糖 總膽汁酸 輸血前檢查    胎兒常規(guī)五項(xiàng)超聲 心電圖    擬明日上午時(shí)在會(huì)診麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)    明晨禁食水    保留導(dǎo)尿    備皮   

6、縮宮素20u ivgtt（胎兒娩出后）   紅細(xì)胞2單位（備血）61513715109263204028145122274.9650長期醫(yī)囑： 產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 禁食水6小時(shí)后流食 測(cè)血壓，脈搏q1/2h*6次后改q4h 注意陰道出血 保留導(dǎo)尿 術(shù)后鎮(zhèn)痛 抗生素 0.9% ns 100ml+頭孢呋辛 2.5 ivgtt tid 0.9% ns 100ml+璜芐西林 2.0 ivgtt bid 5%pt 500ml+維生素c 3.0 +縮宮素20u ivgtt qd 復(fù)方益母草 5粒 po bid 當(dāng)歸補(bǔ)血口服液 1支 po bid 新生兒護(hù)理常規(guī)： 純母乳

7、喂養(yǎng) 母嬰同室 按需哺乳 維生素k1 5mg im qd 青霉素 40萬單位 im bid臨時(shí)醫(yī)囑: 硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī) 平臥位6小時(shí) 復(fù)方氯化鈉 500ml ivgtt st 5% pt 500ml ivgtt st 頭孢呋辛皮試 璜芐西林皮試 生理鹽水 10ml 皮試 卡介苗 0.05mg id st 乙肝疫苗 10ug im st 乙肝免疫球蛋白 100ug im st 新生兒疾病篩查 新生兒聽力篩查 測(cè)七點(diǎn)血糖 加奶10ml st12107.34120.769.9798.0461.772.12.524.32.9716.291.39主要護(hù)理工作  入院介紹（介紹

8、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備） 入院護(hù)理評(píng)估 靜脈取血 指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查 術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）   術(shù)前物品準(zhǔn)備   術(shù)前心理護(hù)理   提醒孕婦明晨禁食水  為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗   隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況   幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮   術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理  健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) &#

9、160; 夜間巡視主要收費(fèi)項(xiàng)目體檢費(fèi)婦檢健康咨詢醫(yī)用手套腕帶加厚護(hù)理墊塑具一次性超聲耦合劑醫(yī)用手套一次性手套o(hù)tm-一次性吸氧管胎心監(jiān)測(cè)供氧鼻塞中心加壓吸氧靜脈采血靜脈采血每增加一個(gè)試管1*5衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)床位費(fèi)單人間床位費(fèi)雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)單人間降溫費(fèi)單人間取暖費(fèi)雙人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)三人間降溫費(fèi)新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)雙胎新生兒護(hù)理費(fèi)新生兒護(hù)理新生兒護(hù)理雙胎294.752.490.896.895.047.22.490.231.6201.172.5/h45211510546372815156644102022.545超滑導(dǎo)

10、尿管引流袋導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包小產(chǎn)墊留置導(dǎo)尿一般專項(xiàng) 會(huì)陰沖洗備皮包醫(yī)用手套透氣膠布加厚護(hù)理墊動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5*3靜脈輸液靜脈輸液第二組起加一次性肝素帽靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料一次性肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理健康咨詢胎心監(jiān)測(cè)陰道檢查宮頸內(nèi)口探查術(shù)一般專項(xiàng) 會(huì)陰沖洗加厚護(hù)理墊醫(yī)用手套婦科檢查加厚護(hù)理墊6.89*2中心加壓吸氧宮頸內(nèi)口擴(kuò)張供養(yǎng)鼻塞一般專項(xiàng) 擦浴一般專項(xiàng) 尿量檢測(cè)心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)每小時(shí)皮試產(chǎn)婦墊巾1*6產(chǎn)婦墊巾1*12連接管小兒吸痰器小兒吸痰器小兒吸痰器無菌手術(shù)刀片醫(yī)用手套新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)雙胎新生兒護(hù)理費(fèi)新生兒護(hù)理新生兒護(hù)理雙胎新生兒

11、復(fù)蘇新生兒復(fù)蘇新生兒復(fù)蘇新生兒24h監(jiān)護(hù)新生兒監(jiān)護(hù)4*24新生兒監(jiān)護(hù)雙胎2*4*24護(hù)臍新生兒護(hù)臍新生兒護(hù)臍雙胎4.24*2肌肉注射肌肉注射3元/次*1肌肉注射3元/次*2靜脈注射腕帶*217羥孕酮測(cè)定17羥孕酮測(cè)定17羥孕酮測(cè)定血清各類氨基酸測(cè)定血清各類氨基酸測(cè)定血清各類氨基酸測(cè)定聽力篩選聽力篩選雙胎新生兒疾病篩查新生兒疾病篩查雙胎經(jīng)皮膽紅素測(cè)定動(dòng)脈采血（動(dòng)脈加壓采血）衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)床位費(fèi)單人間床位費(fèi)雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)單人間降溫費(fèi)雙人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)三人間降溫費(fèi)靜脈采血4元/次*7靜脈采血每增加一個(gè)試管測(cè)血紙4.7元/個(gè)*76.361.279

12、.526.51.0617.52.332.492.766.89/張13.5653.7162016.4333.714.54.7520元/次41.88/次257.56.892.4910元/次13.782.5/h251.177.57.55/h3/h2144.16142.045.091.592.183.712.4922.545102080160961924.248.48364/次1.7840803126242754489610元/次1021151054637281566444/次132.9病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3

13、天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 兒科醫(yī)師查房 完成日常病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 流質(zhì) 陪客 注意陰道出血 抗生素 0.9%ns 100ml+頭孢呋辛 2.5 ivgtt tid 0.9% ns 100ml+璜芐西林 2.0 ivgtt bid 5%pt 500ml+維生素c 3.0 +縮宮素2

14、0u ivgtt qd 新生兒護(hù)理常規(guī) 純母乳喂養(yǎng) 母嬰同室 按需哺乳 維生素k1 5mg im qd 青霉素 40萬單位 im bid臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)方氯化鈉 500ml ivgtt st 5pt 500ml ivgtt st6107.34120.769.972.382.97長期醫(yī)囑：  產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī)    二級(jí)護(hù)理    半流食或普食 陪客 抗生素 0.9% ns 100ml+頭孢呋辛 2.5 ivgtt tid 0.9% ns 100ml+璜芐西林 2.0 ivgtt bid 5%pt 500ml

15、+維生素c 3.0 +縮宮素20u ivgtt qd   新生兒護(hù)理常規(guī)    純母乳喂養(yǎng)    母嬰同室  按需哺乳臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿常規(guī) 切口換藥6107.34120.769.971510主要護(hù)理工作  隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況   指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳   術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理   指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)   夜間巡視 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦

16、喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視主要收費(fèi)項(xiàng)目健康咨詢靜脈輸液靜脈輸液第二組起加一次性肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5*3加厚護(hù)理墊一般專項(xiàng) 擦浴一般專項(xiàng) 尿量檢測(cè)靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料一次性肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理一般專項(xiàng) 擦浴7.5*4肌肉注射肌肉注射3元/次*1肌肉注射3元/次*2大換藥新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)雙胎新生兒護(hù)理費(fèi)新生兒護(hù)理新生兒護(hù)理雙胎新生兒護(hù)臍醫(yī)用傷口護(hù)理膜衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)床位費(fèi)單人間床位費(fèi)雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)單人間降溫費(fèi)單人間取暖費(fèi)雙人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)三人間降溫費(fèi)4.

17、75653.7113.56.897.57.553.6462016.4333.714.5303628.522.54510204.2436.36211510546372815156644健康咨詢動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5*3靜脈輸液靜脈輸液第二組起加加厚護(hù)理墊一般專項(xiàng) 擦浴一般專項(xiàng) 尿量檢測(cè)靜脈采血靜脈采血每增加一個(gè)試管靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料一次性肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理大換藥新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)新生兒床位費(fèi)雙胎新生兒護(hù)理費(fèi)新生兒護(hù)理新生兒護(hù)理雙胎肌肉注射肌肉注射3元/次*1肌肉注射3元/次*2新生兒護(hù)臍一般專項(xiàng) 擦浴7.5*4衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)床位費(fèi)單人間床

18、位費(fèi)雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)單人間降溫費(fèi)單人間取暖費(fèi)雙人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)三人間降溫費(fèi)4.7513.5636.897.57.54153.6462016.4333.714.528.522.5451020364.2430211510546372815156644病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 檢查腹部傷口，適時(shí)拆線 開出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬，向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：    產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī)