結(jié)合指南談CAP在急診的診治策略

1、結(jié)合指南談cap在急診的診治策略【關(guān)鍵詞】下呼吸道感染；社區(qū)獲得性肺炎；急診無(wú)論從感染部位、致病微生物，還是患者年齡，基礎(chǔ)狀況的構(gòu)成和病 情的分層情況來(lái)看，急診醫(yī)生每天面對(duì)的感染患者均是最多變而復(fù)雜的。 急性呼吸道感染包括急性上呼吸道感染和急性下呼吸道感染，是構(gòu)成患者 急診就診的首位病因。其屮急性下呼吸道感染，特別是社區(qū)獲得性肺炎 （community-acquired pneumonia, cap）又成為急診留觀、急診住院包 括收入icu患者的最主要組成z-o在不同的發(fā)病場(chǎng)所及不同宿主所發(fā)生 的cap,其病原學(xué)分布、臨床表現(xiàn)、治療效果及預(yù)后具有諸多差異,病原 菌組成和耐藥特性在不同的國(guó)家及地

2、區(qū)也存在差異。成人社區(qū)獲得性肺炎（cap）與流感一直是美國(guó)的第七大死亡原因。 據(jù)估計(jì)，美國(guó)±65歲的成人中每年有915 900人發(fā)生cap。肺炎的病死率 并沒(méi)有隨著抗生素的發(fā)展、青雪素成為常規(guī)治療而下降。因此，如何改善 cap患者的治療已經(jīng)成為眾多組織機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)。目前已有相當(dāng)多的cap 管理指南做了更新。在美國(guó)，應(yīng)用最廣泛的是美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ats）和美 國(guó)感染病協(xié)會(huì)（idsa）簽發(fā)的指南，考慮到因指南不同而造成的混亂，2007 年idsa和ats制定了統(tǒng)一的cap指南，主要面向初級(jí)醫(yī)護(hù)人員、住院醫(yī) 師、急診醫(yī)師。急診醫(yī)生要在第一時(shí)間識(shí)別感染、判斷病情，留送病原學(xué)標(biāo)本，給出初始經(jīng)驗(yàn)

3、性治療方案，這始終是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，特別是近年來(lái)發(fā)生的諸多 變化使上述挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻。主要變化包括：（1）新出現(xiàn)或新被認(rèn)識(shí)的致病 微生物，如冠狀病毒、新甲型h171流感病毒、高致病性禽流感病毒h5n1 等；（2）多重耐藥菌株比例的增加；（3）豬主構(gòu)成情況的變化，如高齡患 者、并發(fā)癥患者和因各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊呙黠@增多，使致病微生 物的推斷更加困難，而且往往病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、治療困難。1笏物原因患者在出現(xiàn)精神癥狀之前使用過(guò)左氧氟沙星，其副作用 可致精神改變，存在藥物引起精神異常的可能，但此類藥物停藥后兩天左 右精神障礙應(yīng)該消失，故不支持該診斷。2精神分裂癥患者有精神或心理上受刺激病史，常表現(xiàn)

4、為多語(yǔ)、妄 想、幻覺(jué)等，且需排除腦部器質(zhì)性病變才能診斷該疾病。3病毒性腦炎患者可有神志或精神改變，口神經(jīng)系統(tǒng)查體常有陽(yáng)性 體征，腦脊液檢查有異常改變，可完善腰穿等檢查明確診斷。入院后查支原體抗體陽(yáng)性、軍團(tuán)菌抗體陰性，考慮支原體肺炎診斷明 確，同時(shí)行腰穿、腦電圖檢查及頭顱ct除外顱內(nèi)感染等器質(zhì)性疾病。經(jīng) 羅氏芬、阿奇霉素抗感染治療后患者體溫恢復(fù)正常，軀體癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查 胸部x線片可見(jiàn)右中葉肺炎影逐漸消失（見(jiàn)圖35）,復(fù)查血常規(guī)檢查wbc 6. 2x109/l, ne 75. 9%, rbc 3.97x1012/l?；颊吣馨察o入睡，精神障礙 明顯好轉(zhuǎn)，可正常交流，于2008年2月26日病情平穩(wěn)后出

5、院。急診cap診治專家共識(shí)中的診斷與病情分級(jí)診斷cap臨床診斷第一步需要明確是否存在肺炎，而病史及臨床表現(xiàn)對(duì)確定cap診斷的敏感性及特異性都很低，需要綜合考慮呼吸系統(tǒng)感染癥狀與 體征（包括咳嗽、膿痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動(dòng) 過(guò)速、肺實(shí)變體征及濕?音等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、c反應(yīng)蛋白、 pct等）及胸部x線檢查（新出現(xiàn)滲出性病灶）等情況來(lái)判斷。cap的臨床診斷依據(jù)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾 病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征 和（或）聞及干濕?音；（4）血wb010x109/l或4x109/ l,少數(shù)患者 wbc可在

6、正常范吊i,伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板減少；（5） 胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰性，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不 伴胸腔積液。具有以上（1）（4）項(xiàng)中任何1項(xiàng)加（5）,并除外肺結(jié)核、 肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性 粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。病情分級(jí)常用的cap病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要冇肺炎嚴(yán)重指數(shù)（psi）、curb-65、 澳大利亞smatr-c0p標(biāo)準(zhǔn)等，項(xiàng)目繁多，對(duì)于廣大社區(qū)醫(yī)生及醫(yī)院最繁忙 的急診科，很難完成20個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)，存在一定的局限性，不易在臨床急 診開(kāi)展。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專

7、家共識(shí)，綜合各cap評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)院急診實(shí)際情況，創(chuàng)新性的 將cap分為4級(jí)：（1）門（急）診；（2）急診留觀；（3）住院治療；（4） icu治療。其中急診留觀是中國(guó)急診cap分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的重要特色。中國(guó)醫(yī)院 急診科非常繁忙口急診室擁擠，床位緊張，患者住院困難，導(dǎo)致急診醫(yī)生 難以立即較為全面地評(píng)估cap患者病情及解決cap患者滯留急診等問(wèn)題, 急診留觀可以解決cap患者病情分級(jí)問(wèn)題。1建議急診留觀標(biāo)準(zhǔn)一一出現(xiàn)以下情況者：（1）診斷尚不能確定；（2） 病情不穩(wěn)定，處于變化屮；（3）有潛在發(fā)生急性多器官功能衰竭的可能;（4）不具備及時(shí)隨診的條件。2建議患者住院治療標(biāo)準(zhǔn)一一同時(shí)滿足下列（1）（4）

8、中兩項(xiàng)或兩 項(xiàng)異常者：（1）年齡大于65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因索之一: copd；血糖長(zhǎng)期控制不滿意的糖尿病；慢性心、腎功能不全；惡 性實(shí)體腫瘤或血液??；aids；長(zhǎng)期酗酒或慢性肝??；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;%1 長(zhǎng)期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；器官移植術(shù)后；長(zhǎng)期應(yīng) 用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體征z-：呼吸頻率230次/min； 脈搏±120 次/min；sbp10x109/l 或 50mmiig；血肌陽(yáng)1>106 u mol/l 或血尿素氮>7. 1 mmol/l；血乳酸>4 mmol/l；血漿白蛋白25 g/l； 血紅蛋白80 g/l或hct<30%；血小板w100x109/l；有dic證據(jù);%1 胸部x線顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn) 胸腔積液。3建議患者icu治療一一符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管機(jī)械通氣；（2）膿毒癥休克，需要血管活性 藥物。小結(jié)急性呼吸道感染是患者到社區(qū)或急診就診的首位病因，其病死率在感 染性疾病中居首位。cap患者是急診留觀、急診住院和icu收治的主要對(duì)