精選-呼吸機輔助呼吸的管理與監(jiān)護

1、呼吸機輔助呼吸的管理與監(jiān)護、 呼吸機的通氣型態(tài)1. 控制式 :指機器供給的強制通氣全部由機器內(nèi)部來決定， 病人 的通氣由機器來控制，不參與患者之啟始或自發(fā)通氣。2. 輔助式：指機器供給的強制通氣仍由患者的微弱負壓來啟 始。3. 控制 -輔助式： 指合并控制式與輔助式的通氣型態(tài)。 此時控制 式的頻率為一基本通氣次數(shù)，此外，病人仍能帶動靈敏度控 制鈕，以啟始另外的強制通氣。4. 間歇強制通氣 （IMV）: 此通氣型態(tài)仍合并控制式與患者的自發(fā) 通氣，在自發(fā)通氣中患者所得之次數(shù)及容積均由患者自己決 定，與控制式中的強制通氣不同。這種方式經(jīng)常使用于脫離 呼吸機的過程中。5. 同步間歇強制通氣 （SIMV

2、 ）：此方式與 IMV 唯一不同之處在 于強制通氣部分可由患者來啟始。 在應(yīng)用 IMV 中，患者可能 于呼氣中途又加以強制通氣，而造成與機器對抗的缺點。6. 壓力支持式（PS）:在自發(fā)通氣的狀態(tài)下，每次啟始吸氣后，即由呼吸機供給一流量以達設(shè)定的壓力，直至患者所需的流量減少到一定程度后才停止吸氣期。此通氣形態(tài)的最大優(yōu)點 在于自發(fā)通氣中的呼吸功?；酁槊撾x呼吸機過程中的一種 方法。7. 持續(xù)正壓式（CPAP）:在自發(fā)通氣的狀態(tài)下，通氣的過程均維持在設(shè)定的正壓上下，壓力的選擇基本上與 PEEP 相同?；颊咴?50cmH2O的氣體壓力中呼吸，但換氣機械力學不 變。由于肺持續(xù)處于較大的膨脹容量的狀態(tài)下，

3、因而增加了FRC,并降低了肺不張的趨勢。當 CPAP小于10cmH2O時， 呼氣往往是被動的，但大于 10cmH2O 時，呼氣有阻力，必 須用腹肌協(xié)助呼吸。由于 CPAP是在患者自主呼吸恢復(fù)是應(yīng) 用，而自主呼吸可以改善肺底的通氣血流比，可提高氧分 壓。8呼氣終末負壓式（NEEP）:指在呼氣終末時，將氣道內(nèi)壓力 降至所設(shè)定的負壓，理論上可促進靜脈血回流。9. 呼氣遲滯式：指在呼氣期予以阻力，使氣體逐漸呼出，而與 一般立即歸回基礎(chǔ)壓力的方式不同。理論上可減少氣體滯留 肺內(nèi)的問題。10. 呼氣終末正壓（PEEP）:指在呼氣末端，使氣道內(nèi)壓力有維持 在所設(shè)定的正壓水平?？墒共粴獾兰胺闻荼３峙蛎?，以預(yù)防

4、 和治療肺不張。由于使某些膨脹起來的肺泡不再閉合而增加 功能殘氣量（FRC），有利于氣體交換而提高氧分壓。因此， 可調(diào)整改善氧供需平鋪，改善心功能。正壓的作用使肺泡開 放，通氣功能改善，肺順應(yīng)性增加， PEEP 有利于肺表面活 性物質(zhì)的合成，從而改善肺功能。呼氣末的正壓可促進肺內(nèi) 水分吸收，減輕肺水腫，由于降低了肺循環(huán)阻力，右室后負 荷的下降必然改善右心功能。術(shù)后出血、滲血時，可用小量PEEP,能起到壓迫出血點止血的作用。有 PEEP時，需適當提高吸氣壓，以免因呼氣壓力增高、吸與呼壓力差降低而使 通氣量減少，同時血壓亦下降。最佳呼氣終末壓值應(yīng)滿足心 輸出量與肺順應(yīng)性最大，而死腔與潮氣量比值最小

5、。PEEP過大時，可使肺泡過度膨脹而破裂，導(dǎo)致氣胸的發(fā)生，也可 使肺泡死腔量增大， 肺內(nèi)分流量增加， 通氣血流比值失調(diào)。PEEP 可使回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降，中心 靜脈和肺毛細血管壓升高。由于 PEEP 的作用，可用于呼吸 窘迫綜合征、肺水腫、肺不張、術(shù)后出血等患者。一般應(yīng)用5 15cmH2O.呼吸機的類型1. 定量型：吸氣時，輸送給病人預(yù)定好的一定氣量。當達到 該氣量后吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。應(yīng)用定量型呼吸機，應(yīng)特 別注意壓力變化，因為不論是呼吸機的問題，還是病人方 面的問題，都會在壓力表上得到反映。定量是指每次吸氣 時，呼吸機送出的氣量比較穩(wěn)定，在漏氣時患者得到的潮 氣量將減少，

6、 壓力下降， 但可通過加大進氣量來加以補償。 在肺順應(yīng)性減少，氣道阻力增大時，壓力將增高，潮氣量 則隨呼吸機機械死腔、可壓縮容積和肺病變程度的不同而 有不同程度的下降。呼吸機如用橡皮螺紋管，在通氣壓力 增高時，壓縮容積也會隨之增大。若用較堅硬的塑料管， 影響可較小，但由于濕化瓶的影響，呼吸阻力改變時通氣 量也不會完全相同，嬰幼兒潮氣量小，影響尤其明顯。2. 定壓型 : 呼吸機輸送氣體到肺內(nèi)，當壓力達到預(yù)定數(shù)值后， 送氣即停止。應(yīng)用此類呼吸機，潮氣量與預(yù)定壓力值、肺 病變情況、吸氣流速及吸氣時間有關(guān)。若嚴重漏氣，則吸 氣相不斷送氣，以至吸氣時間延長，達不到預(yù)定壓力值， 吸氣不能轉(zhuǎn)換為呼氣，使呼吸

7、機無法正常工作。在肺順應(yīng) 性降低或氣道阻力增大時，由于到達預(yù)壓力時間較快，送 氣時間縮短，潮氣量將減少，氣體分布比較均勻，潮氣量 將較大。由于呼吸機的壓力是預(yù)先設(shè)定的，受肺順應(yīng)性和 氣道阻力的影響，所以必須結(jié)合臨床了解某壓力條件下潮 氣量的數(shù)值，方能判斷對于呼吸機的使用是否恰當。3. 定時型：此型呼吸機在結(jié)構(gòu)和性能上兼有定壓型和定量型 的某些特點，主要適用于小兒或新生兒。通常呼吸機均有 一持續(xù)流量，而在設(shè)定時段關(guān)閉呼氣端，以導(dǎo)氣流入患者 肺內(nèi)?；颊咚弥莘e，則由呼吸機壓力范圍與患者肺順 應(yīng)性及阻力來決定。4. 高頻率呼吸：(1) 高頻正壓呼吸(HFPPV :指呼吸機提供的頻率為 60100

8、次 min.(2) 高頻射流通氣 (HFJV): 指呼吸機提供的頻率為 100200次/min,通常容積為預(yù)估解剖性死腔13倍( 3) 高頻震蕩通氣( HFO): 指呼吸機提供的頻率為 200900次/min,其容積可能比預(yù)估解剖性死腔還小。三、呼吸機限定的通氣指標1. 吸氣壓力 （輸入壓） : 受順應(yīng)性和氣道阻力的影響， 通常為 1520cmH2O 以下。2. 潮氣量 （Vr）:81 2 m l /kg3. 呼吸頻率（f）:一般1420次/ min、小兒2024次/ min、 嬰兒 25 30 次/ min.4. 吸呼比值（I /E）:成人1: 23 兒童1: 1.525. 吸入的氧濃度 （

9、FiO2）: 一般為 40% 60%。 FiO2 大于 60%持 續(xù)吸入 12h 以上可有氧中毒的危險6. 呼吸機濕化器加熱溫度: 3236 度。7. 容量監(jiān)控:提示有意義的容量供應(yīng)改變，呼氣容量減少或 增大時，發(fā)生聲光報警。8. 報警裝置:各指標報警范圍應(yīng)仔細調(diào)整，放置于合適的范 圍，當報警發(fā)生后要及時查找原因四、應(yīng)用呼吸機的注意事項1呼吸機安裝完畢后調(diào)試各種指標，開機順序為：主機-壓 縮空氣- 氧氣。進行試機后處于待用狀態(tài)，并請第二作人查對2. 使用前重新檢查呼吸機性能、調(diào)試指標及運轉(zhuǎn)情況，用檢 測呼吸囊試行通氣，確保準確無誤后連接病人，請醫(yī)生再 次查對（呼吸機連接氣管插管） 。3. 開呼

10、吸機時注意先開機后開氣，關(guān)機時先關(guān)氣后關(guān)機，以防壓力調(diào)試不當造成病人或呼吸機損害。4. 定期聽雙肺呼吸音，檢查通氣效果。5. 檢查呼吸機監(jiān)測指標和管道各環(huán)節(jié)有無故障并排除。6. 人工通氣 30min 后查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整各項指標。7. 密切注意相關(guān)臟器功能狀態(tài)、記錄BP HR R、尿量等。五、監(jiān)測與管理1、常規(guī)監(jiān)測：(1) 觀察胸廓運動情況(2) 聽診肺部判斷呼吸音情況(3) 觀察口唇、肢端顔色，判斷有無缺氧現(xiàn)象。(4) 觀察甲床按壓后恢復(fù)時間， 判定血流灌注時間， 一般在 0.5 秒恢復(fù)。(5) 觀察精神癥狀及神經(jīng)狀況。(6) 觀察頸外靜脈怒張情況，可判斷胸內(nèi)壓高低和右心功能狀 態(tài)。2

11、、呼吸功能的監(jiān)測：潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、吸呼 比值、氣道平均壓、血氣分析、血氧飽和度。六、應(yīng)用呼吸機的指征1. 潮氣量(Vr): v 57ml / kg2. 呼吸頻率(f) :>35次/min.3. 血氣分析指標:(1) 急性呼吸衰竭：PaC02> 6.67kPa(50mmHg);(2) 慢性呼吸衰竭:PaC02> 9.33kPa (70mmHg);(3) 吸氧條件下：PaO2v 8.0kPa(60mmHg);SaO2v 85%.4. 有明顯的臨床呼吸困難。七、脫離的呼吸機的指征1. 原發(fā)病基本得到控制。2. 循環(huán)相對穩(wěn)定。3. 意識恢復(fù)。4. 胸部 X 光片原發(fā)病好

12、轉(zhuǎn)并穩(wěn)定。5. 全身一般情況可耐受脫離呼吸機。6. 肺功能狀態(tài)：(1) 自主呼吸： V>812ml /kg ;(2) 血氣分析:< 0.4 0.5、PEEPC 510cmH2O時，PaCO2PaO2 pH在正常值之內(nèi)；(3) AADO2(FiO2=1 )v 300350mmH；g(4) 分流v 15%(5) VDVrv 0.6 ；(6) 比 > 10ml/kg;(7) 每分鐘靜止通氣v 10L /min、Vr > 5ml / kg、f v 30 次/ min.八、撤離呼吸機的方法1. 根據(jù)臨床狀況及血氣分析指標逐漸降低 FiO2.2. 最好采用SIMV呼吸機方式(間歇指

13、令呼吸)，在呼吸較弱期 間給予輔助，隨著自主呼吸增強，輔助呼吸次數(shù)相應(yīng)直到 自主呼吸完全恢復(fù)，且安全可靠。3. 在撤離呼吸機的過程中應(yīng)密切觀察臨床體征變化，一但呼 吸增快，心率增加或血氣分析不滿意時，仍應(yīng)增加 SIMV 輔助呼吸的次數(shù)。4. 對于呼吸機輔助呼吸 1 周以上者撤離呼吸機前要慎重，逐減SIMV呼吸的次數(shù)要慢。最初每日逐減 25次，如病情平穩(wěn)次日可繼續(xù)逐減。應(yīng)注意以日間撤減為主，盡量避免 節(jié)假日或夜間，以防止發(fā)生意外。5. 長期輔助呼吸病人SIMV過度完畢后匆拔除氣管插管，可放 氣囊、留置氣管插管行自主呼吸， 觀察 4 6 小時血氣分析， 如病情平穩(wěn)即可拔管。6. 撤離中避免使用鎮(zhèn)靜

14、和肌肉松弛劑，以免影響呼吸功能。7. 停機械通氣后回心血量增加，心臟負擔增多，肺血流量增 加，故撤前應(yīng)限制入量，必要時給利尿劑。8. 拔管前常規(guī)給地塞米松 5mg,以預(yù)防喉頭、聲門水腫。9. 拔除氣管插管的條件應(yīng)在吸氧條件下血氣分析指標為 :(1) PaO2 > 10kPa(75mmHg);(2) PaCOM 6.0kPa(45mmHg); f v 30 次/ min； VD/Vr v 50%.患者意識清楚，無呼吸困難，有足夠力量咳痰，循環(huán)穩(wěn)定， 拔管后禁食 6h.九、呼吸機故障的排除1. 漏氣：因?qū)Ч軞饽页錃獠蛔恪⒕徛輾?、破裂和呼吸機管 道連接松脫所致。臨床所見呼吸機容量監(jiān)控報警器發(fā)

15、出聲 光報警，指示潮氣量下降，胸廓活動幅度減少，氣道壓力 明顯下降。應(yīng)首先排除氣囊漏氣的可能，如屬氣囊內(nèi)氣體 的緩慢逸散， 應(yīng)注意經(jīng)常充氣， 氣囊破裂應(yīng)更換氣管導(dǎo)管。 尋找呼吸機常見漏氣原因，霧化灌水槽是否旋緊，呼吸機 管道系統(tǒng)連接有無松脫等。如找不到漏氣原因，考慮呼吸 機機械裝置失靈所致，應(yīng)斷離呼吸機，暫由手控呼吸囊給 氧并更換機器。2. 通氣停止 :呼吸機與氣管導(dǎo)管接頭處及本身管道的完全脫 開或扭曲致通氣完全停止，氣源或電源的突然中斷及呼吸 機管道接錯所致。為此，應(yīng)用呼吸前，應(yīng)行其運轉(zhuǎn)功能及 主管道連接的全面檢查，確認一切正常方可使用，并注意 應(yīng)用中的監(jiān)護。3. 報警失靈：在機械通氣中，如

16、呼吸機報警失靈或關(guān)閉后就 有可能忽視一些可能發(fā)生的問題。 因而強調(diào)注意臨床觀察， 不能完全依賴報警裝置。十、 長期機械通氣所致的并發(fā)癥1. 通氣過度：不適當?shù)母哳l率通氣或潮氣量過大，使 PaCO2 明顯下降，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。臨床所見PaC02F降，病人出現(xiàn)興奮、譫妄、抽搐、肌痙攣、甚至低血壓昏迷。應(yīng) 根據(jù)血氣分析指標調(diào)整呼吸機，嚴重堿中毒時也可考慮藥 物治療。2. 通氣不足：機械性問題如通氣管道中的漏氣和阻塞，使定 容呼吸機雖能釋放等量的氣體，但通氣量減少。定壓呼吸 在輕度漏氣時仍能維持正常的潮氣量，但嚴重漏氣往往使 定壓呼吸停止工作，而在阻塞時通氣不足。這種情況還見 于因肺順應(yīng)性下降及氣道

17、分泌物增多的慢性肺疾患病人。 這時多需要較大的潮氣量，才能避免通氣不足。3. 氣胸：引起氣胸的原因有原發(fā)肺氣腫、肺大泡的病人；哮喘、肺膿瘍等慢性肺疾患；治療 AIDS、肺水腫時應(yīng)用較高 的呼氣末正壓；肺順應(yīng)性較差的病人，使用較高的吸氣壓 力；機械通氣潮氣量20ml/kg.臨床病人主訴憋氣、紫紺、 血氣分析PaO2下降，心率增快，血壓下降。進而出現(xiàn)呼吸 困難，嚴重低氧血癥。治療的方法是在繼續(xù)機械通氣條件 下，置入胸腔閉式引流管。4. 呼吸道感染：多為醫(yī)源性感染。應(yīng)注意凡與呼吸道直接接 觸的器械或操作都應(yīng)無菌進行，呼吸機管道每日更換，尤 其濕化用水應(yīng)24h更換無菌蒸餾水1次。5. 缺氧和氧中毒：已吸入一定濃度的氧氣，但PaO2低于8.0kPa(60mmHg為缺氧，應(yīng)使用正壓通氣治療。后者見于高濃度氧的吸入，使大量氧氣從肺泡中析出，致肺不張，分 流增加， 肺毛細血管充血、 肺水腫等。 一般就將 FiO2 控制 在 0.5 以下。6. 低血壓：由于回心血量減少所致，特別是在正壓通氣時。 應(yīng)保證足夠的血容量，才能維持滿意的血壓。7. 少尿：長期機