膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療

1、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療摘耍冃的：探討膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。方法：2002年5刀 2007年4月采用|-二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石61例。結(jié) 果：腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lc)術(shù)前行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp)及經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌 切開式(est) 40例，1例中轉(zhuǎn)開腹,lc術(shù)后行ercp及est4例,lc術(shù)中行腹腔鏡膽總管探 查取石術(shù)(lcbde) 17例。均恢復良好。結(jié)論:est聯(lián)合lc和lc術(shù)中行l(wèi)cbde為兩種主要治 療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法，但最好的方法還有待進一步探討。關(guān)鍵詞膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；微創(chuàng)治療中圖分類號r65

2、6文獻標識碼a 文章編號1673-7210 (2007) 08 (b) -037-02目前，隨看外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡、腹腔鏡設(shè)備、器械的不斷完善，微創(chuàng)治療膽囊 結(jié)石合并膽總管結(jié)石技術(shù)日益成熟，我院2002年5月2007年4月采用微創(chuàng)方法治療膽囊 結(jié)石合并膽總管結(jié)石61例，現(xiàn)報道如下：1資料與方法1. 1 一般資料木組61例，男26例，女35例，年齡3078歲，平均54歲，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy, lc)術(shù)前行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ercp

3、)及經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開式(endoscopic sphincterotomg, est) 40例,lc術(shù)后行ercp及est 4例，lc術(shù)中行腹腔鏡膽總管探查取 石術(shù) (laparoscopic comm on b訂e duct exploration, lcbde) 17 例。1.2方法1.2. 1 lc術(shù)前行ercp及est組病人，在我院由內(nèi)鏡醫(yī)師先行ercp及est,術(shù)后予以禁 食24h,適當應(yīng)川抗生素和制酸藥物及抑制胰酶分泌藥物。術(shù)后笫2天查血、尿淀粉酶，4 6 d后常規(guī)行l(wèi)c。1. 2. 2本組4例病人于lc術(shù)后行ercp及est,其中1例lc術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)腹痛、黃疸, 經(jīng)e

4、rcp檢查為膽總悸結(jié)石，行est。3例為半年后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，行ercp及est。1.2.3木組5例病人因十二指腸乳頭變異，ercp失敗。12例病人因經(jīng)濟困難，行 lc+lcbde。術(shù)中解剖出膽囊管，暫不切除膽囊，提起牽拉膽囊，顯露膽總管，用長針頭經(jīng)腹 壁穿刺膽總管，抽岀膽汁證實為膽總管后，用鐮鉤丿j沿縱軸方向挑開膽總管前壁約0. 5 cnio 用剪刀擴大切口 1.52. 0 cm,吸出膽汁，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可直接取出。經(jīng)右鎖骨中線肋緣下 穿刺套管向膽總管內(nèi)放入尿管或吸痰管，注水沖洗，邊沖洗邊退管，利用水流的力量將結(jié)石 沖出膽總管外或切口附近，取出沖出的結(jié)石，拔除鎖骨小線處套管，置入纖維膽道鏡，檢

5、杳 左右肝管及膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用取石網(wǎng)収岀。膽道鏡檢查未見殘余結(jié)石，放置t管，縫合 膽總管，切除膽囊，將t管由鎖骨中線穿刺孔引出，于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，由右腋前 線穿刺孔引岀，常規(guī)行術(shù)中t管造影，術(shù)示腹腔引流管保留4872 h后拔除，t管保留4周 左右，術(shù)后住院46 do2結(jié)果2. 1術(shù)前行ercp組1例因結(jié)石嵌頓，經(jīng)est取石未成功，術(shù)后病人出現(xiàn)膽管炎征象，行開腹手術(shù)，余ercp 及est后常規(guī)行l(wèi)c。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)與單純lc無明顯差界。2. 2 lc術(shù)后行est組1例因lc術(shù)示1周內(nèi)岀現(xiàn)輕度膽管炎現(xiàn)象，b超檢杳提示膽總管擴張，經(jīng)ercp證實為膽 總管結(jié)石，行est

6、后癥狀消失。3例術(shù)后半年，反復出現(xiàn)右上腹疼痛，b超檢查示膽總管擴張, 行ercp檢查為膽總管結(jié)石，行est后癥狀消失。2.3 lc+lcbde 組手術(shù)時間120240 min,取出結(jié)石15枚不等，直徑0. 21.0 cm,術(shù)后病人恢復良好, 無出血、膽漏等并發(fā)癥。均于術(shù)示24 h后開始進食，術(shù)后23 d拔除腹腔引流管。46 d 后帶t管出院，術(shù)后4周行t悸造影，無殘余結(jié)石，拔管。術(shù)后隨訪2個刀1年均生活良 好。3討論我國成人膽囊結(jié)石患病率為7%其中10%15%合并膽總管結(jié)石2。膽囊結(jié)石合 并膽總管結(jié)石的治療既往常以開腹手術(shù)為主，隨著生活水平的不斷提高，患者對手術(shù)技術(shù)要 求及術(shù)后恢復等要求不斷提

7、高。近年來，隨著十二指腸鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)在臨床的普遍應(yīng) 用，內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已逐漸普及。經(jīng)十二指腸 鏡取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，已被外科界公認為治療膽總管結(jié)石的最好手段，lc也被外科界公認為 治療膽囊結(jié)石的“金標準”,二者結(jié)介不失為治療膽囊結(jié)石和膽龔管結(jié)石的最佳手段，但部 分病人因十二指腸乳頭變界或手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平所限，致ercp取石失敗，既往通常以開腹手 術(shù)來治療，我院于2004年開始用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石，術(shù)中出血量及術(shù)后恢 復、住院無數(shù)及費用、并發(fā)癥的減少等均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。大量文獻資料證實，lc+lcbde 具有痛苦小、恢復快等特點，根據(jù)我

8、們的臨床經(jīng)驗，手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：術(shù)前放置胃管, 避免術(shù)小胃脹氣，影響術(shù)野；術(shù)者與助手應(yīng)有良好的配合，均能熟練掌握腹腔鏡及膽道鏡 技術(shù)；解剖出膽囊管后新不要切斷，可利用其牽拉來顯露膽總管，在切開膽總管z前應(yīng)穿 刺抽出膽汁證實，避免誤傷門靜脈，膽總管切開應(yīng)用鐮狀刀（腹腔鏡專用）挑開，避免損傷 膽管后捲；膽總管切開后了以高壓水流沖洗，人部分小結(jié)石可以沖出；應(yīng)川纖維膽道鏡 探査，應(yīng)仔細探査左右肝管、膽總管，盡可能探至十二指腸乳頭開口處；放置t管，鏡下 縫合膽總管，常規(guī)放置引流，因腹腔鏡術(shù)后竇道形成較慢，術(shù)后t管應(yīng)放置4周以上?？傊S著內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，est聯(lián)合lc和lc聯(lián)合lcbde已

9、成為兩種主 要治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法，但哪種方法是最好的方法還有待進一步探討， 兩種方法各有其優(yōu)缺點。lc+圍手術(shù)期ercp及est的優(yōu)缺點：隨著lc的普及，確認膽囊結(jié) 石是否合并膽總管結(jié)石尤為重要，b超檢査有一定的誤診率，術(shù)nv ercp檢査可明顯提高膽總 管結(jié)石的診斷準確率，避免不必要的膽總管探查，r發(fā)現(xiàn)結(jié)石后可立即行est取石，est成 功率98%99%3,不需要全身麻醉，術(shù)后無需長期帶引流管，創(chuàng)傷小，住院時間短，成為 治療膽總管結(jié)石的一種理想方法。由于est的介入，復雜的膽石癥轉(zhuǎn)化為單純的膽囊結(jié)石， 施行l(wèi)c治愈。但est術(shù)后將永久失去oddi括約肌的功能，文獻報道約60

10、%est術(shù)后患者有慢 性菌血癥4, |-二指腸液反流和慢性菌血癥可能導致結(jié)石復發(fā)及膽管癌的發(fā)生。lc+lcbde 的優(yōu)缺點：lc+lcbde-次手術(shù)可治愈膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，且保留了 oddi括約肌的功能, 既能達到傳統(tǒng)手術(shù)探查的效果，又具有微創(chuàng)手術(shù)的諸多優(yōu)點，但lcbde需熟練的開腹膽道探 查經(jīng)驗及熟練的鏡下操作技術(shù)，手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長，另外放置t管在一定程度上 影響了微創(chuàng)優(yōu)勢，但lcbde可作為est失敗后的后續(xù)微創(chuàng)治療方式。參考文獻1 黃志強.膽道外科基礎(chǔ)與臨床m.北京：人民衛(wèi)生岀版社，2003. 3-7.2 吳階平黃家駟外科學m北京:人民衛(wèi)生出版社,1999. 1262-1274.3 schreurs wh, juttma nn jr, stu ifbergenwn, et al. managenie nt of common b訂e duct stones: selective endoscopic retrograde cholangiography