顱腦損傷的護理查房

1、編輯ppt1 淮南朝陽醫(yī)院 ICU 孫靜 編輯ppt2主要內(nèi)容1、病情介紹、病情介紹3、護理診斷、護理診斷2、顱腦損傷相關知識、顱腦損傷相關知識4、護理措施、護理措施編輯ppt3病史匯報 患者：劉奇，男，患者：劉奇，男，20歲。因歲。因“車禍致傷頭部車禍致傷頭部等多處等多處1小時余。小時余?！比朐骸；颊咭蜍嚨溨聜朐骸；颊咭蜍嚨溨聜^部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，頭部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復位右股骨骨折手法復位右股骨骨折 當日在當日在氣靜全麻下行氣靜全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術顱內(nèi)血腫清除術+ +去去骨瓣減壓

2、術骨瓣減壓術”。編輯ppt4病史匯報 術后第一天復查頭顱術后第一天復查頭顱CTCT示顱腦損傷術后，示顱腦損傷術后，右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下行右側(cè)硬膜外血腫清除術行右側(cè)硬膜外血腫清除術+ +去骨瓣減壓術，去骨瓣減壓術，留硬膜外引留硬膜外引流管一根。流管一根。 9月月23日日給予在局麻下氣管切開術?；颊咛幗o予在局麻下氣管切開術?；颊咛幱谏罨杳誀顟B(tài)，右瞳散大，左瞳于深昏迷狀態(tài)，右瞳散大，左瞳3mm，對，對光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸機輔助呼吸。存在電解質(zhì)紊亂：高鈉，吸機輔助呼吸。存在電解質(zhì)紊亂：高鈉，低鉀。

3、低鉀。經(jīng)我科經(jīng)我科會診后會診后，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科入我科繼續(xù)治療。繼續(xù)治療。誰能告訴我，他到底怎么啦編輯ppt5病史匯報 入科時中度昏迷，氣管切開，呼吸機輔助入科時中度昏迷，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，體溫呼吸，體溫 37.1 37.1，心室率，心室率 111 111次次/ /分，分，血壓血壓 133/101mmHg 133/101mmHg，指測脈氧，指測脈氧 100% 100%，雙側(cè)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm4mm，右側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔散大，光反應消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無光反應消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無法檢測。法檢測。GCSGCS評分（評分（1-1-21-1-2）

4、計）計4 4分。分。 10.1:10.1:體溫體溫 39.2, 39.2, 編輯ppt6輔助檢查 頭顱頭顱CTCT示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血 ，廣泛腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷 多發(fā)顱骨多發(fā)顱骨骨折骨折 ，環(huán)池環(huán)池消失消失. .編輯ppt7實驗室檢查治療：治療：9.209.20輸入紅懸輸入紅懸500ml500ml，血漿，血漿400ml400ml9.229.22輸入紅懸輸入紅懸300ml300ml編輯ppt8患者診斷 1 1、特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)硬膜下血腫，右頂部硬膜下腔出血，左側(cè)硬膜下血腫，右頂部

5、硬膜外血腫膜外血腫 多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷 右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫 2.2.右股骨干骨折右股骨干骨折編輯ppt9治療措施治療措施1.1.多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定； 2.2.呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測動脈血氣分析調(diào)整呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測動脈血氣分析調(diào)整 呼吸機參數(shù)，加強氣道濕化，輔助吸痰；呼吸機參數(shù)，加強氣道濕化，輔助吸痰；3.3.冰帽腦保護；冰帽腦保護；4.4.加強抗感染治療，加強抗感染治療，5.5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、6.6.維持水電解酸堿平衡。

6、維持水電解酸堿平衡。編輯ppt10相關知識 定義定義 顱腦損傷（顱腦損傷（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。損傷、顱骨骨折和腦損傷。編輯ppt11損傷機制 強力移動與旋轉(zhuǎn)時的剪力變形；強力移動與旋轉(zhuǎn)時的剪力變形； 運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內(nèi)面猛然移開骨變形時，腦自著力點顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負壓吸引作用；所產(chǎn)生的負壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變

7、短，腦受對面顱骨內(nèi)面反沖；徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內(nèi)面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運動，而沖撞于對側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。動，而沖撞于對側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。編輯ppt12顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱傷顱傷腦傷腦傷開放性開放性閉合性閉合性開放性開放性閉合性閉合性頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷頭皮血腫頭皮血腫顱骨骨折顱骨骨折顱骨與腦損傷顱骨與腦損傷顱底骨折顱底骨折原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷非火器傷火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷

8、非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折前窩骨折中窩骨折中窩骨折后窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦震蕩、腦挫裂傷、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身損傷的顱腦損傷約占全身損傷的15%編輯ppt13顱腦損傷顱腦損傷分類：分類： 輕度輕度 COMACOMA0.50.5小時小時 頭痛頭痛 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征中度中度COMACOMA1212小時小時 輕度陽性體征輕度陽性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP改變改變重度重度 ： COMACOM

9、A1212小時小時 明顯陽性體征明顯陽性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP明顯改變明顯改變特重度：特重度：COMACOMA1212小時小時 明顯陽性體征明顯陽性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血顱內(nèi)急性出血3 3小時，合小時，合并腦疝并腦疝編輯ppt14GCS（Glasgow Coma Scale） 特重特重5分分 ，重，重6-8分分 ，中，中9-12分，輕分，輕13-15分，分， 昏迷昏迷8 分分 eye Scal verbal scale move scal 正常正常 4回答正確回答正確5遵囑活動遵

10、囑活動6 呼之睜眼呼之睜眼3回答錯亂回答錯亂4定位動作定位動作5 刺痛睜眼刺痛睜眼2言語不清言語不清3肢體回縮肢體回縮4 無反應無反應 1只能發(fā)音只能發(fā)音2肢體屈曲肢體屈曲3 無反應無反應 1無反應無反應 1 肢體過伸肢體過伸2 編輯ppt15腦挫裂傷腦挫裂傷n定義定義p主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷完整的損傷; ;p腦裂傷腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷

11、，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成成編輯ppt16臨床表現(xiàn) 1.1.意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者。持續(xù)性昏迷或植物生存者。 2.2.生命體征變化較明顯，體溫多在生命體征變化較明顯，體溫多在左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱摺Ｗ笥?，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱摺?3.3.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。憶力減退和定向力障礙。 4.4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏

12、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。 5.5.腦膜刺激癥狀如頸強直、克氏征陽性等。腦膜刺激癥狀如頸強直、克氏征陽性等。編輯ppt17三種顱內(nèi)血腫示意圖編輯ppt18護理診斷 1.意識障礙意識障礙 2.氣體交換受損氣體交換受損 2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 3.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 5.5.肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征的危險的危險 6.6.皮膚完整性受損皮膚完整性受損的危險的危險 7.7.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦感染（肺部，泌尿系）

13、腦疝疝、便秘便秘編輯ppt19護護 理理基礎護理基礎護理 ?？谱o理專科護理 編輯ppt20意識障礙：與重度顱腦損傷有關 （1 1）嚴密嚴密觀察患者神志、瞳觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。孔及生命體征變化。定時進行定時進行GlasgowGlasgow評分，判斷昏迷程度。評分，判斷昏迷程度。?？谱o理專科護理 （2 2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。反應。 （4 4）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。膚情況。 患者仍處于昏迷狀態(tài)患者仍處于昏迷狀態(tài)編輯ppt21氣體交換受損：與顱腦損傷導致呼吸中

14、樞受損有關 1 1、觀察動脈血氣的改變、觀察動脈血氣的改變 2 2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律 3 3、保持呼吸道通暢，促進痰液排出、保持呼吸道通暢，促進痰液排出 4 4、吸痰刺激患者咳嗽。、吸痰刺激患者咳嗽。 5 5、觀察呼吸機各參數(shù)。、觀察呼吸機各參數(shù)。編輯ppt22清理呼吸道無效:痰液無法自主排出 保保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 1 1、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2 2、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。便于引流。 3 3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，

15、每次吸吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間痰時間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。 4 4、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1 1次，氣道濕化或霧化吸入每次，氣道濕化或霧化吸入每4-84-8小時小時1 1次。次。 氣道通暢無積痰氣道通暢無積痰編輯ppt23體溫過高：與顱腦損傷導致下丘腦體 溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關 護理措施：護理措施： 1、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧

16、耗，實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。 體溫時有異常體溫時有異常編輯ppt24營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-禁食及腸道功能障礙有關 1 1、遵醫(yī)囑盡快給與、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)鼻飼流質(zhì)，并逐漸過渡并逐漸過渡到高蛋白飲食到高蛋白飲食 2 2、 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。 3 3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入日輸入20%20%脂肪乳劑、脂肪乳劑、20%20%白蛋白等白蛋白等。 患者鼻飼，每日攝入熱卡充足患者鼻飼，每日攝入熱卡充足 編輯ppt25肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征的危險：與軀體活動障的危險：

17、與軀體活動障礙，及牽引使用不當有關礙，及牽引使用不當有關 1 1、患者長期臥床給予被動肢體功能位。、患者長期臥床給予被動肢體功能位。 2 2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。 3 3、右下肢使用皮牽引，隨時觀察牽引位置、右下肢使用皮牽引，隨時觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引力線是否正確，維持有效牽引。專科護理 牽引正確，肢體處于功能位牽引正確，肢體處于功能位編輯ppt26皮膚完整性受損：與長期臥床有關及牽引有關 護理措施護理措施 1、持續(xù)使用氣墊床、持續(xù)使用氣墊床 2、定時翻身、定時翻身 3、每班檢查牽引受力點，并給與保護、每班檢查牽引受力點，并給與保

18、護 4、給與康惠爾泡沫貼給與保護。、給與康惠爾泡沫貼給與保護。 右足跟發(fā)生壓瘡右足跟發(fā)生壓瘡編輯ppt27潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘 1 1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。 2 2、預防、預防VIPVIP的相關護理措施。的相關護理措施。 3 3、尿道口護理每日、尿道口護理每日BidBid，抗反流尿袋定期，抗反流尿袋定期更換。更換。 4 4、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，必要時，給予軟便劑或緩瀉劑給予軟便劑或緩瀉劑編輯ppt28管管 道道 護護 理理 置管時間置管時間記錄記錄 觀察觀察 無菌無菌 通暢通暢 固定固定 編輯ppt29專科護理 體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予床頭抬高床頭抬高15153030度頭偏向一側(cè)，有利于靜度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。編輯ppt3