中國高血壓防治指南修訂版解讀

1、2018中國高血中國高血壓壓防治指南修防治指南修訂訂版解版解讀讀我國人群高血壓患病率我國人群高血壓患病率年份年份患病率（患病率（%）201527.9201225.2200218.8199113.619791980197919807.7195819595.1我國六次高血壓患病率調(diào)查結果我國六次高血壓患病率調(diào)查結果 我國四次高血壓知曉率、我國四次高血壓知曉率、 治療治療率和控制率調(diào)查結果率和控制率調(diào)查結果年份年份知曉率知曉率（%）治療率治療率（%）控制率控制率（%）2015201551.551.546.146.1 16.916.92012201246.546.541.141.1 13.813.82

2、002200230.230.224.7 24.7 6.1 6.1 1991199126.3 26.3 12.1 12.1 2.8 2.8 我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家我國人群高血壓發(fā)病重要危我國人群高血壓發(fā)病重要危險因素險因素 高鈉、 低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長期精神緊張其他危險因素：包括年齡、 高血壓家族史、 缺乏體力活動， 以及糖尿病、血脂異常等每日平均鈉和鉀離子攝入量中國與日本或美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國 K/Na=0.15日本 K/Na=0.

3、23美國 K/Na=0.45確立高血壓診斷，確立高血壓診斷，確定血壓水平分級確定血壓水平分級判斷高血壓的原因，判斷高血壓的原因， 區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓尋找心腦血管危險因素、尋找心腦血管危險因素、 靶器靶器官損害以及相關臨床情況評估官損害以及相關臨床情況評估指導診斷指導診斷與治療與治療高血壓的診斷性評估高血壓的診斷性評估血壓測量目前主要有三種方式。血壓測量方法血壓測量方法是目前是目前診斷高血壓診斷高血壓、 進行血進行血壓水平壓水平分級分級以及觀察降壓療效以及觀察降壓療效的常用方法的常用方法可以測量夜間睡眠期間血可以測量夜間睡眠期間血壓壓，鑒別白大衣高血壓和檢測隱鑒別白

4、大衣高血壓和檢測隱蔽性高血壓蔽性高血壓及血壓變異及血壓變異高血壓患者的血壓高血壓患者的血壓監(jiān)測監(jiān)測，以，以便便鑒別鑒別白大衣高血壓、白大衣高血壓、 隱蔽隱蔽性高血壓和難治性高血壓性高血壓和難治性高血壓增加：增加：精神高度焦慮患者，精神高度焦慮患者， 不建議家庭自測血壓！不建議家庭自測血壓！血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類定義義在未使用降壓藥物的情況下，非同日在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次次測量測量診室血壓診室血壓，SBP140 mmHg 和（或）和（或） DBP90 mmHg既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于于

5、140/90 mmHg，仍應診斷為高血壓。，仍應診斷為高血壓。家庭自測血壓家庭自測血壓。動態(tài)血壓：白天平均值動態(tài)血壓：白天平均值13585， 夜間夜間120/70 mmHg 或平均值或平均值13080診斷為高血壓。診斷為高血壓。 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓(重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分

6、類。注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。高血壓患者心血管風險水平分層高血壓患者心血管風險水平分層與與20102010指南比較：增加指南比較：增加130139/8589 mmHg130139/8589 mmHg范圍范圍2018 歐洲高血壓管理指南影響高血壓患者心血管預后的重要因影響高血壓患者心血管預后的重要因素素高血壓的治療目標高血壓的治療目標高血壓治療的根本目標是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎上， 應根據(jù)高血壓患者的總體風險水平?jīng)Q定給予降壓藥物， 同時干預可糾正的危險因素、 靶器官損害和并存的臨床疾

7、病。降壓目標： 一般高血壓患者應降至140/90 mmHg（， A）； 能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至130/80 mmHg（I， A）刪除：刪除：65歲及以上的老人的收縮壓應控制在歲及以上的老人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如以下，如能耐受還可進一步降低。能耐受還可進一步降低。初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序*中危且血壓中危且血壓160/100 mmHg 應立即啟動藥物治療應立即啟動藥物治療2018 歐洲高血壓管理指南根據(jù)初始診室血壓水平啟動降壓治療（生活方式干預及藥物治療） 何時開始藥物降壓治療？*中危且血壓中危且血壓160/100 mmHg 應立即啟動藥物治療應立即啟動藥

8、物治療生活方式干預生活方式干預生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者（包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、 有效的治療， 其目的是降低血壓、 控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用， 主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，食鹽攝入量逐步降至6g/d，增加鉀攝入（， B） 合理膳食， 平衡膳食（， A） 控制體重，使 BMI24；腰圍：男性90 cm；女性85 cm（， B） 不吸煙， 徹底戒煙， 避免被動吸煙（， C） 不飲或限制飲酒（， B） 增加運動（， A） 減輕精神壓力， 保持心理平衡（a， C）2014-J8降壓策略降壓策略

9、起始治療使用何種降壓藥物？A：ACEI或或ARB；B：-受體阻滯劑；受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑；：低劑量固定復方制劑； *：包括劑量遞增到足劑量包括劑量遞增到足劑量 確診高血壓確診高血壓單藥治療單藥治療* * *聯(lián)合治療聯(lián)合治療* * *血壓血壓160/100mmHg；或低?；颊呋虻臀；颊哐獕貉獕?60/100mmHg；或高于目標血壓或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊邔ο螅簩ο螅篊 A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D

10、 C+B C+DC+D +A C+A +B第二步第二步C+A +D C+A +B可再加其他降壓藥可再加其他降壓藥第三步第三步2018中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南A+D+A+D+起始治療使用何種降壓藥物？D-CCB+噻嗪類噻嗪類利尿劑利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合優(yōu)化聯(lián)合方案方案2018中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑；血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑：血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合用

11、藥優(yōu)選聯(lián)合用藥我國臨床主要推薦應用我國臨床主要推薦應用以以CCB為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案起始治療使用何種降壓藥物？不推薦的不推薦的降壓藥降壓藥聯(lián)合聯(lián)合ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+阻滯阻滯劑劑ARB+ARB+阻滯劑阻滯劑CCB(CCB(非二氫吡非二氫吡啶類啶類)+)+阻滯阻滯劑劑中樞降壓藥中樞降壓藥+ +阻滯劑阻滯劑允許允許CCB三者聯(lián)合三者聯(lián)合在慢性心衰治療中-“黃金搭檔”再加入醛固再加入醛固酮受體拮抗酮受體拮抗劑劑-“黃金三黃金三角角” 適應癥 CCB ACEI ARB 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑左心室肥厚左心室肥厚 穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性

12、冠心病 + +a +a - 心肌梗死后心肌梗死后 -b + + +c 心力衰竭心力衰竭 -e 心房顫動預防心房顫動預防 - - - 腦血管病腦血管病 頸動脈內(nèi)中膜增厚頸動脈內(nèi)中膜增厚 - - 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿 - - - 腎功能不全腎功能不全 +d - 老年老年 糖尿病糖尿病 - 血脂異常血脂異常 - - 常用降壓藥的強適應證常用降壓藥的強適應證 +： 適用；： 證據(jù)不足或不適用； ： 可能適用； a： 冠心病二級預防； b：對伴心肌梗死病史者可用長效 CCB 控制高血壓； c： 螺內(nèi)酯； d： eGFR30 ml/min 時應選用襻利尿劑； e： 氨氯地平和非洛地平可用

13、多種藥物的合用： 三藥聯(lián)合的方案： 在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案， 其中二氫吡啶類 CCB+ACEI（或 ARB） +噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。 四種藥聯(lián)合的方案：主要適用于難治性高血壓患者， 可以在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第4 種藥物如受體阻滯劑、 醛固酮受體拮抗劑、 氨苯蝶啶、 可樂定或受體阻滯劑等。 相關危險因素的處理相關危險因素的處理 高血壓伴血脂異常的患者， 應在治療性生活方式改變的基礎上， 積極降壓治療以及適度降脂治療。對 ASCVD 風險低中危患者， 當嚴格實施生活方式干預 6 個月后， 血脂水平不能達到目標值者， 則考慮藥物降脂治療。對

14、ASCVD 風險中危以上的高血壓患者， 應立即啟動他汀治療。 采用中等強度他汀類治療（， A A） ， 必要時采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療 在下列情況下， 高血壓患者應考慮應用他汀類藥物： 高血壓合并1 種代謝性危險因素，或伴靶器官損害； 高血壓合并臨床疾?。òㄐ?、腦、腎、血管等）應使用他汀類作為二級預防 合并多重危險因素（3 個）或靶器官損害較嚴重，可采用中等強度他汀調(diào)脂治療調(diào)脂治療 20162016中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南對 ASCVD10 年發(fā)病危險為中危且年齡55歲的人群，本指南增加了進行 ASCVD 余生危險的評估的建議，以便識別出中青年 ASCVD 余生危險為

15、高危的個體，對包括血脂在內(nèi)的危險因素進行早期干預早期干預。注：*：包括吸煙、低 HDL-C 及男性 45 歲或女性 55 歲ASCVD：（動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性心血管疾病心血管疾?。┌┌ɡˋCS，急性，急性心肌梗塞，穩(wěn)心肌梗塞，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心定或不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動絞痛，冠狀動脈或其他血管脈或其他血管重建術后（重建術后（PCI術后），動脈術后），動脈粥樣硬化源性粥樣硬化源性的卒中或的卒中或TIA，動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化源性周圍動脈源性周圍動脈疾病六大類疾病六大類相關危險因素的處理相關危險因素的處理抗血小板治療抗血小板治療 二級預防：二級預防：高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者， 推薦

16、進行抗血小板治療（，A A） 合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性腦卒中或TIA、 閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時， 應按相關指南的推薦使用ASA合用1種P2Y12受體抑制劑。一級預防：一級預防：高血壓伴糖尿病、 高血壓伴慢性腎病、 50-69歲心血管高風險者（10年心血管總風險10%或高血壓合并3項及以上其他危險因素），可用小劑量ASA進行一級預防，ASA不能耐受者可應用氯吡格雷代替。相關危險因素的處理相關危險因素的處理 血糖控制血糖控制 血糖控制目標： HbA1c7%； 空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L； 餐后 2 小時血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L。 容易發(fā)生低血糖、 病程長、

17、 老年人、 合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標可以適當放寬 房顫治療房顫治療 易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、 左心室肥厚、 心功能降低） ， 推薦使用 RAS 抑制藥物（尤其 ARB） ， 以減少房顫的發(fā)生（IIa， B） 具有血栓栓塞危險因素的房顫患者， 應按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療 （I， A） 由于節(jié)律不整，房顫患者血壓測量易于出現(xiàn)誤差，建議采用三次測量的平均值。特殊人群降壓治療特殊人群降壓治療特殊人群特殊人群起始值起始值降壓目標值降壓目標值老年高血壓老年高血壓65796579： 血壓血壓150/90 mmHg150/90 mmHg（， A A） 80 80 ： SBP160

18、mmHgSBP160 mmHg時開始藥物治療時開始藥物治療（aa， B B）6579 6579 歲首先應降至歲首先應降至150/90 mmHg150/90 mmHg； 如能耐受，如能耐受， 可進一步降至可進一步降至140/90mmHg140/90mmHg（aa， B B） 。 80 80 歲的老年人應降至歲的老年人應降至150/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg其他情況依據(jù)相關指南其他情況依據(jù)相關指南 140/90 mmHg140/90 mmHg圍術期高血壓的血壓圍術期高血壓的血壓管理管理不建議繼續(xù)使用不建議繼續(xù)使用 ACEI ACEI 及及 ARBARB140/90 mmHg140/90 mmHg60 60 歲歲：SBP SBP 應維持在應維持在 140150 mmHg140150 mmHg高血壓伴冠心病高血壓伴冠心病穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應首選穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應首選受體阻滯劑或受體阻滯劑或CCBCCB（，A A