各型冠心病的心電圖診斷及鑒別

1、各型冠心病的心電圖各型冠心病的心電圖診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型為五種臨床類型v 一、無(wú)癥狀型冠心病一、無(wú)癥狀型冠心病v 二、心絞痛型冠心病二、心絞痛型冠心病v 三、心肌梗死型冠心病三、心肌梗死型冠心病v 四、缺血型心肌病型冠心病四、缺血型心肌病型冠心病v 五、猝死型冠心病五、猝死型冠心病一、急性心肌梗死的心電圖診斷一、急性心肌梗死的心電圖診斷 （一）特征性改變一）特征性改變 （二）動(dòng)態(tài)性演變（二）動(dòng)態(tài)性

2、演變 （三）定位和定范圍（三）定位和定范圍 （一）特征性改變（一）特征性改變: 1、缺血性改變：、缺血性改變： 冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性t波改變，最初期，表現(xiàn)為t波振幅增高，雙肢對(duì)稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對(duì)稱性t波倒置。 心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時(shí)首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)k丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)及復(fù)極順序發(fā)生改變。 2、損傷性改變：、損傷性改變： 隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形

3、改變。主要表現(xiàn)為st段偏移，在超急期，st段斜形抬高，與高聳的t波相連。在急性發(fā)展期，st段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性t波平滑地連接。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生壞死。 3、壞死性改變：、壞死性改變： 更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會(huì)產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性q波或呈qs型。典型急性心肌梗死心電圖診斷的典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：三要素： 1、病理性病理性q波（壞死改變）波（壞死改變） 1）q波增寬波增寬0.04s

4、 2）q波加深波加深1/4 r q波出現(xiàn)粗鈍與切跡波出現(xiàn)粗鈍與切跡 2、st段弓背向上抬高段弓背向上抬高 （損傷改變）（損傷改變） 3、 t波倒置（缺血改變）波倒置（缺血改變） （二）心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期（二）心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期 1、超急性期：、超急性期： 時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)） 心電圖：1）st段斜形抬高、t波高聳。 2）急性損傷阻滯：qrs振幅增高 及輕度增寬。 臨床意義： 此期因圖形不典型， 容易漏診。 心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。 2、急性期：、急性期： 時(shí)間：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周 心電圖：st段弓背抬高與t波形成單向曲線、 病理

5、性q波或呈qs形、t波由直立 轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、 損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時(shí)存在。 臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對(duì)患者進(jìn)行 嚴(yán)密觀察。3、亞急性期：、亞急性期： 時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。 心電圖：抬高的st段基本恢復(fù)至等電線， t波由倒置較深逐漸變淺， 病理性 q波存在。 臨床意義：患者可逐漸開始體力活動(dòng)。 4、陳舊性期、陳舊性期： 時(shí)間：46月以后。 心電圖：st段在等電線上，t波恢復(fù)正?；蚬?定不變，病理性q波。如小范圍梗死， 病理性q波可變小或消失。 近年來(lái)，對(duì)急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可

6、不再呈現(xiàn)上述典型的演變過(guò)程。（三）心肌梗死的定位診斷（三）心肌梗死的定位診斷v前間壁：前間壁：v1、v2、v3v前壁：前壁： v3、v4、v5v廣泛前壁廣泛前壁：v2v5（v1）（）（v6）v高側(cè)壁：高側(cè)壁：、avlv側(cè)壁：側(cè)壁：v5、v6、v7v下壁：下壁： 、avfv正后壁：正后壁：v7、v8、v9v右室：右室：v3r、v4r、v5r二、不典型心肌梗死不典型心肌梗死（一）非（一）非q波型心肌梗死：波型心肌梗死： （非透壁性心肌梗死） 1、普遍導(dǎo)聯(lián)st段較顯著的抬高或壓低。2、t波雙向或倒置，雙肢對(duì)稱，有時(shí)僅見(jiàn)t波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的t波st波，并有動(dòng)態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性q波4、臨床癥

7、狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死（二）右室心肌梗死1、v3r、v4r、v5r 導(dǎo)聯(lián)st段抬高，t波倒置并出現(xiàn)病理性q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動(dòng)力學(xué)障礙。（三）心房梗死（三）心房梗死 當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時(shí)有心房梗死的可能。1、p-r段移位：升高或壓低。2、p波增寬、粗鈍、畸形并有動(dòng)態(tài)變化。3、在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性（四）持續(xù)性st段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死 三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷v 變異型心絞痛變異型心

8、絞痛v 急性心包炎急性心包炎v 早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征v 左束枝阻滯左束枝阻滯v 肺心病肺心病v b型預(yù)激綜合征型預(yù)激綜合征慢性冠狀動(dòng)脈供血不足慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 （一）心電圖復(fù)極變化（一）心電圖復(fù)極變化 1、缺血性、缺血性t波變化波變化 （1）t 波形態(tài)改變：雙肢對(duì)稱、波形變窄、頂端變 銳。 （2）t波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)t波振幅逐漸降低 進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)t波低平。 （3）t波方向的改變：t波雙向或倒置，甚至呈 “冠狀t”。 （4）缺血性t波改變常呈定位分布 （5）缺血性t波多有動(dòng)態(tài)改變 2、缺血性、缺血性st段變化段變化 （1）st段平坦延長(zhǎng)：在基線上平直延長(zhǎng)0.12s， 常見(jiàn)于以r

9、波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。 （2）缺血性st段降低：以r波為主的導(dǎo)聯(lián)降低 0.05mv (0.5mm)(導(dǎo)聯(lián)除外)。 常見(jiàn)的幾種類型：水平型：r波頂點(diǎn)垂線 與st段的交角等于90度。下垂型： r波 頂點(diǎn)垂線與st段的交角90 。近似缺 血型：r波頂點(diǎn)垂線與st段的交角 90 ， 80 ，而且下移0.075mv3、u波的變化： 在t波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)u波倒置4、q-t間期的變化 ：q-t間期延長(zhǎng)（二）心電圖除極變化（二）心電圖除極變化 1、qrs波群增寬，電壓降低。 2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完 全性左右束枝阻滯、房?jī)?nèi)阻滯等。 3、心律失常：各種早搏及心房顫動(dòng)，以室早 最為常見(jiàn)。 4

10、、ptf-v1負(fù)值增大心心 絞絞 痛痛（急性冠狀動(dòng)脈供血不足（急性冠狀動(dòng)脈供血不足）v靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性st段和t波的異常。v心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的 1、st段偏移，st段水平型或下垂型下移0.1mv以 上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。 2、t波倒置，原有t波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)?直立（所謂“假性正?；保?。 3、一過(guò)性心律失常、一過(guò)性q波、一過(guò)性q-t、u 波的變化。v變異型心絞痛：變異型心絞痛： 特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián) ：1、st段抬高，并伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的st段下移。通常見(jiàn)于v2v6導(dǎo)聯(lián)，特別是v4v6。st段抬高一般是顯著

11、的，有時(shí)呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后st段迅速恢復(fù)正常。2、發(fā)作時(shí)t波增高，緩解后t波倒置。3、一過(guò)性心律失常、一過(guò)性q波、一過(guò)性q-t、u波的 變化。 典型心絞痛典型心絞痛 變異型心絞痛變異型心絞痛v發(fā)作時(shí)st段降低vt波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置v若心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無(wú)“假性改善”v發(fā)作時(shí)很少出現(xiàn)心律失常v運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性改變v以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料vst段抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段降低vt波直立高大v發(fā)作時(shí)有“假性改善”v約半數(shù)發(fā)作時(shí)伴有心律失常，以室早及avb多見(jiàn)v運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少出現(xiàn)陽(yáng)性改變v以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時(shí)st段抬高的部位診斷慢性冠狀動(dòng)脈

12、供血不足心電圖慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖的輔助試驗(yàn)的輔助試驗(yàn)（一）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（一）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；評(píng)估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；評(píng)估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；評(píng)價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；評(píng)價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實(shí)驗(yàn)。進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實(shí)驗(yàn)。2、禁忌癥：、禁忌癥：（1）急性心肌梗死（2）不穩(wěn)定心絞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心臟病（5）嚴(yán)重的肺部疾患或高血壓，血壓超過(guò) 160/100mmhg以上者（6）急性心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（7）年老體衰、行動(dòng)不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患3、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)st段缺血型下段缺血型下移移0.1mv，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間2分鐘分鐘 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛痛 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 st段抬高，很少見(jiàn)段抬高，很少見(jiàn)（二）動(dòng)態(tài)心電圖（二）動(dòng)態(tài)心電圖1、臨床應(yīng)用范圍：、臨床應(yīng)用范圍：心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷。心肌缺血的診斷和評(píng)