五官影診斷課件

1、五官影像診斷學(xué) 中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院放射科 劉兆玉眼和眼眶 n解剖及影像基礎(chǔ)解剖及影像基礎(chǔ) 軟組織軟組織 眼球眼球 視神經(jīng)視神經(jīng) 眼外肌眼外肌 球后其它組織球后其它組織n1. 眼球：左右對稱，呈球型，直徑眼球：左右對稱，呈球型，直徑24mm 眼球壁和晶體：眼球壁和晶體：ct值值+35+80hu高密度濃高密度濃白影白影 眼外肌和視神經(jīng)：眼外肌和視神經(jīng)：+12+30hu中密度中密度灰白影灰白影 玻璃體：玻璃體：-25+5hu低密度灰白影低密度灰白影 球球后脂肪：后脂肪：-50hu無密度黑色影無密度黑色影 n2. 視神經(jīng)：呈彎曲狀視神經(jīng)：呈彎曲狀 視神經(jīng)粗視神經(jīng)粗約約34mm 雙側(cè)對稱雙側(cè)對稱

2、視神經(jīng)三層鞘膜與三層腦膜相連視神經(jīng)三層鞘膜與三層腦膜相連 n3. 眼外肌眼外肌 四條直?。ㄉ?、下、內(nèi)、外）四條直肌（上、下、內(nèi)、外） n 兩條斜?。ㄉ?、下）兩條斜?。ㄉ?、下） n 提上瞼肌提上瞼肌 n 均是橫紋肌均是橫紋肌 n 下斜肌起于內(nèi)下眶壁外下斜肌起于內(nèi)下眶壁外 余均起于秦氏肌腱環(huán)（余均起于秦氏肌腱環(huán)（ zinns ring）眶 骨 n外觀上以視神經(jīng)為中心，呈四面椎形外觀上以視神經(jīng)為中心，呈四面椎形 上壁：上壁：額骨水平板及蝶骨小翼組成，額骨水平板及蝶骨小翼組成， 前外上方有一凹陷前外上方有一凹陷-淚腺窩淚腺窩12cm大小大小 下壁：上頜骨眶面，顴骨眶面及腭骨下壁：上頜骨眶面，顴骨眶面及

3、腭骨眶突構(gòu)成眶突構(gòu)成 內(nèi)側(cè)壁：上頜骨額突、淚骨、篩內(nèi)側(cè)壁：上頜骨額突、淚骨、篩骨眶板、蝶骨骨眶板、蝶骨 體。內(nèi)側(cè)壁前部體。內(nèi)側(cè)壁前部-淚囊窩淚囊窩 外側(cè)外側(cè)壁：顴骨、蝶骨大翼壁：顴骨、蝶骨大翼n眶上裂：蝶骨大小翼之間狹長，三角形裂隙眶上裂：蝶骨大小翼之間狹長，三角形裂隙 動眼動眼 滑車滑車 外展外展 三叉神經(jīng)第一支三叉神經(jīng)第一支 眼靜脈眼靜脈 肌維內(nèi)外間隙：四條直肌起于秦氏肌肌維內(nèi)外間隙：四條直肌起于秦氏肌腱環(huán)，腱環(huán)， 止于球壁，將椎形止于球壁，將椎形眶腔分為眶腔分為 內(nèi)、外兩部分內(nèi)、外兩部分檢查方法 n眼眶正側(cè)位像：主要觀察眶內(nèi)容物及鈣化眼眶正側(cè)位像：主要觀察眶內(nèi)容物及鈣化 n視神經(jīng)孔像：左

4、右對稱，直徑視神經(jīng)孔像：左右對稱，直徑5mm左右兩左右兩側(cè)相側(cè)相 差差1mm有臨床意義有臨床意義 n橫斷面及冠狀面橫斷面及冠狀面 增強增強ct掃描：鑒別眶部掃描：鑒別眶部軟組織病變性質(zhì)軟組織病變性質(zhì) 三維三維ct重建：眼眶部骨重建：眼眶部骨折的最佳方法折的最佳方法 眼球眼球mri檢查：脈絡(luò)膜和網(wǎng)檢查：脈絡(luò)膜和網(wǎng)膜在膜在t1wi中顯示比中顯示比 玻璃玻璃體稍高的信號，清晰可見體稍高的信號，清晰可見炎性假瘤 n臨床臨床 n原因不明的眼眶內(nèi)軟組織的非特異性炎癥原因不明的眼眶內(nèi)軟組織的非特異性炎癥 n發(fā)病年齡發(fā)病年齡1060歲，中年男性多見歲，中年男性多見 n以突眼、疼痛、復(fù)視，運動障礙以突眼、疼痛、

5、復(fù)視，運動障礙 n經(jīng)抗生素及皮質(zhì)激素治療有效經(jīng)抗生素及皮質(zhì)激素治療有效nct檢查根據(jù)病變部位及受累范圍分四型檢查根據(jù)病變部位及受累范圍分四型 n淚腺型：彌漫性增大，密度均勻，眶窩一淚腺型：彌漫性增大，密度均勻，眶窩一 般不大。骨質(zhì)無破壞。般不大。骨質(zhì)無破壞。 n眼外肌型：內(nèi)外上下直肌由多到少順序發(fā)眼外肌型：內(nèi)外上下直肌由多到少順序發(fā) 生，肌腱附著處眼環(huán)可有增厚生，肌腱附著處眼環(huán)可有增厚 模糊，少部分病例僅肌腹腫大，模糊，少部分病例僅肌腹腫大， 肌腱正常肌腱正常n 外均可發(fā)生。邊界不清晰的規(guī)則外均可發(fā)生。邊界不清晰的規(guī)則 或不規(guī)則腫塊?；虿灰?guī)則腫塊。 n彌漫型：病變廣泛，眼球壁、淚腺、眼外彌漫型

6、：病變廣泛，眼球壁、淚腺、眼外 肌、視神經(jīng)及球后脂肪，形成所謂肌、視神經(jīng)及球后脂肪，形成所謂“冰凍眼冰凍眼眶眶”炎性假瘤的鑒別診斷 n淚腺型淚腺型-淚腺腫瘤淚腺腫瘤 n眼外肌型眼外肌型-graves病病 n腫塊型腫塊型-眶內(nèi)腫瘤眶內(nèi)腫瘤 n彌漫型彌漫型-眶內(nèi)神經(jīng)纖維瘤、血管瘤眶內(nèi)神經(jīng)纖維瘤、血管瘤眶內(nèi)腫瘤 n根據(jù)解剖特點眼眶有四個間隙，各間隙的病變各有根據(jù)解剖特點眼眶有四個間隙，各間隙的病變各有特點：特點： n介于鞏膜和球筋膜下間隙：球內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)腦膜介于鞏膜和球筋膜下間隙：球內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)腦膜瘤瘤 n眼外肌及肌間膜圍成眼外肌及肌間膜圍成-肌錐內(nèi)間隙：視神經(jīng)膠質(zhì)肌錐內(nèi)間隙：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜

7、瘤、血管瘤瘤、腦膜瘤、血管瘤 n直肌與眶骨膜間直肌與眶骨膜間-肌錐外間隙：淚腺腫瘤、炎性肌錐外間隙：淚腺腫瘤、炎性假瘤、淋巴瘤假瘤、淋巴瘤 n眶骨膜下的病變：表皮樣或皮樣囊腫、骨源性腫瘤眶骨膜下的病變：表皮樣或皮樣囊腫、骨源性腫瘤視網(wǎng)膜母細胞瘤(retionblastoma) n視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性惡性腫瘤，具有視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性惡性腫瘤，具有 n 先天性和遺傳傾向，絕大多數(shù)在先天性和遺傳傾向，絕大多數(shù)在3歲以下或歲以下或 n 新生兒新生兒 n 眼眶內(nèi)顯示細小鈣化斑點或斑塊，可確定眼眶內(nèi)顯示細小鈣化斑點或斑塊，可確定 n 診斷，約診斷，約95%有鈣化有鈣化 n ct見球后壁有腫塊突向玻璃

8、體。有時腫塊見球后壁有腫塊突向玻璃體。有時腫塊 n 較大可占據(jù)整個眼球較大可占據(jù)整個眼球 n 視神經(jīng)可受累增粗，視神經(jīng)孔開大，表示視神經(jīng)可受累增粗，視神經(jīng)孔開大，表示 n 病變向顱內(nèi)蔓延病變向顱內(nèi)蔓延淚腺腫瘤(tumor of lacrimal gland) n眶內(nèi)肌錐外間隙最常見的腫瘤，半數(shù)以上為眶內(nèi)肌錐外間隙最常見的腫瘤，半數(shù)以上為混合瘤，混合瘤中約混合瘤，混合瘤中約80%良性，良性，20%惡性惡性 n淚腺區(qū)限局或彌漫增大呈軟組織腫塊型，邊淚腺區(qū)限局或彌漫增大呈軟組織腫塊型，邊界清楚界清楚 n淚腺窩處骨質(zhì)可受壓，骨吸收或變形，亦可淚腺窩處骨質(zhì)可受壓，骨吸收或變形，亦可呈蟲蝕狀破壞呈蟲蝕狀破

9、壞 n腫塊有輕度強化腫塊有輕度強化皮樣囊腫及表皮樣囊腫（dermoid and epidermoid cyst） n纖維組織囊壁，內(nèi)含皮脂腺樣油質(zhì)和角化物，纖維組織囊壁，內(nèi)含皮脂腺樣油質(zhì)和角化物，如有毛發(fā)稱皮樣囊腫如有毛發(fā)稱皮樣囊腫 好發(fā)于眶骨膜的各個骨好發(fā)于眶骨膜的各個骨縫中，及眉弓外下眶緣處縫中，及眉弓外下眶緣處 表現(xiàn)為表面光滑，表現(xiàn)為表面光滑，囊壁均勻的腫塊，腫塊內(nèi)密度均低囊壁均勻的腫塊，腫塊內(nèi)密度均低 可顯示骨可顯示骨縫增寬或骨缺損縫增寬或骨缺損血管瘤（cavernous hemangioma） n絕大部分腫塊呈圓形或橢圓形，位于肌錐內(nèi)絕大部分腫塊呈圓形或橢圓形，位于肌錐內(nèi)間隙間隙 腫

10、塊呈不均勻質(zhì)略高密度，典型者有明腫塊呈不均勻質(zhì)略高密度，典型者有明顯強化顯強化 若腫塊內(nèi)出現(xiàn)圓形小鈣化斑塊（靜脈若腫塊內(nèi)出現(xiàn)圓形小鈣化斑塊（靜脈石）可定性診斷石）可定性診斷 少數(shù)形態(tài)不整，邊緣不銳利，少數(shù)形態(tài)不整，邊緣不銳利，位于肌錐內(nèi)外間隙，可輕度強化位于肌錐內(nèi)外間隙，可輕度強化 原發(fā)眼眶腦膜瘤(optic meningioma) n球后肌錐內(nèi)圓形或橢圓形高密度腫塊，邊緣球后肌錐內(nèi)圓形或橢圓形高密度腫塊，邊緣光滑銳利光滑銳利 n腫塊有異常對比強化腫塊有異常對比強化 n典型者典型者ct見到細小砂粒狀鈣化見到細小砂粒狀鈣化 n可單獨侵犯視神經(jīng)形成典型的雙軌征或電車可單獨侵犯視神經(jīng)形成典型的雙軌征

11、或電車軌道征軌道征(tram track sign)神經(jīng)鞘瘤（neurilemoma） n起源于顱神經(jīng)鞘膜細胞的良性腫瘤起源于顱神經(jīng)鞘膜細胞的良性腫瘤 n大多位于肌錐內(nèi)間隙呈圓形或橢圓形并有較大多位于肌錐內(nèi)間隙呈圓形或橢圓形并有較厚的包膜厚的包膜 n腫塊中等密度，伴有囊變區(qū)，多發(fā)囊變區(qū)是腫塊中等密度，伴有囊變區(qū)，多發(fā)囊變區(qū)是此瘤的典型表現(xiàn)此瘤的典型表現(xiàn) n可有輕中度強化可有輕中度強化黑色素瘤（melanoma） n成年人發(fā)病的惡性腫瘤成年人發(fā)病的惡性腫瘤 n多起源于脈絡(luò)膜，亦可發(fā)生于虹膜、睫狀體多起源于脈絡(luò)膜，亦可發(fā)生于虹膜、睫狀體 n球內(nèi)軟組織腫塊，多有強化，鈣化可有可無球內(nèi)軟組織腫塊，多有

12、強化，鈣化可有可無 nmri可定性診斷可定性診斷 鼻和鼻竇 n鼻腔鼻腔 n上壁（頂）上壁（頂）:前部與鼻梁平行，中部是篩板前部與鼻梁平行，中部是篩板 n下壁（底）下壁（底）:硬腭、上頜骨腭突、腭骨水平硬腭、上頜骨腭突、腭骨水平板板 n內(nèi)壁：鼻中隔，篩骨垂直板和梨骨構(gòu)成內(nèi)壁：鼻中隔，篩骨垂直板和梨骨構(gòu)成 n外壁：三個貝殼狀突起，游離緣卷曲或垂直，外壁：三個貝殼狀突起，游離緣卷曲或垂直， 稱上、中、下鼻甲稱上、中、下鼻甲 從上向下依次增大從上向下依次增大1/3，各自下方的，各自下方的間間 隙稱上中下鼻道隙稱上中下鼻道 鼻 竇 n顱骨和面骨內(nèi)的含氣空腔顱骨和面骨內(nèi)的含氣空腔-鼻竇共四對鼻竇共四對 依

13、依所在位置命名：額竇、蝶竇、篩竇、上頜竇所在位置命名：額竇、蝶竇、篩竇、上頜竇 依據(jù)開口部位不同：依據(jù)開口部位不同： 前組鼻竇：額竇、前組鼻竇：額竇、上頜竇和前組篩竇上頜竇和前組篩竇 -開口于中開口于中鼻道鼻道 后組鼻竇：蝶竇和后組篩竇后組鼻竇：蝶竇和后組篩竇 -開口于上鼻道開口于上鼻道 檢查方法 n鼻骨側(cè)位像鼻骨側(cè)位像-診斷鼻骨骨折診斷鼻骨骨折 n鼻骨軸位像鼻骨軸位像-觀察兩側(cè)鼻骨觀察兩側(cè)鼻骨 n克瓦氏位像克瓦氏位像-觀察鼻竇觀察鼻竇 nct檢查檢查-冠狀位冠狀位ct nmr檢查檢查-炎癥或腫瘤炎癥或腫瘤化膿性鼻竇炎 (supprative sinusitis) n急性期表現(xiàn)為竇腔內(nèi)云霧狀改

14、變急性期表現(xiàn)為竇腔內(nèi)云霧狀改變 n慢性期竇壁增厚，竇腔變小，甚至消失慢性期竇壁增厚，竇腔變小，甚至消失 n可形成粘膜囊腫和息肉可形成粘膜囊腫和息肉 n竇壁骨質(zhì)受壓變薄，骨質(zhì)吸收，若竇壁骨質(zhì)竇壁骨質(zhì)受壓變薄，骨質(zhì)吸收，若竇壁骨質(zhì)破壞應(yīng)考慮惡變的可能破壞應(yīng)考慮惡變的可能內(nèi)翻乳頭狀瘤（ivertingapilloma） n起自鼻和鼻竇粘膜常累及一側(cè)篩竇和上頜竇，起自鼻和鼻竇粘膜常累及一側(cè)篩竇和上頜竇，切除易復(fù)發(fā)，有切除易復(fù)發(fā)，有5%15%可惡變可惡變 n鼻腔及受累一側(cè)篩竇上頜竇內(nèi)軟組織密度影，鼻腔及受累一側(cè)篩竇上頜竇內(nèi)軟組織密度影，竇腔可擴大竇腔可擴大 竇壁受壓變薄，亦可有竇壁骨質(zhì)竇壁受壓變薄，亦可

15、有竇壁骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮惡變可能破壞，應(yīng)考慮惡變可能 增強一般無強化增強一般無強化上頜竇惡性腫瘤 n大多為鱗癌，其次腺癌、乳頭狀癌、淋巴上大多為鱗癌，其次腺癌、乳頭狀癌、淋巴上皮癌皮癌 n上頜竇內(nèi)見到軟組織腫塊影，可突向竇腔外，上頜竇內(nèi)見到軟組織腫塊影，可突向竇腔外，有時腫塊中有殘存骨片有時腫塊中有殘存骨片 n竇壁骨質(zhì)呈侵蝕性破壞竇壁骨質(zhì)呈侵蝕性破壞-診斷主要依據(jù)診斷主要依據(jù) n一般強化不明顯一般強化不明顯 nmri可顯示腫塊長可顯示腫塊長t1，長，長t2信號信號 其它腫瘤 n骨瘤骨瘤 n神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 n腦膜瘤腦膜瘤 n巨細胞瘤巨細胞瘤 n骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥 n牙源性腫瘤牙源性

16、腫瘤咽 部 n咽部應(yīng)用解剖咽部應(yīng)用解剖 上起顱底，下達第六頸椎平面，上起顱底，下達第六頸椎平面，長約長約12cm 鼻咽：顱底至軟腭下緣鼻咽：顱底至軟腭下緣 口咽：軟口咽：軟腭至舌骨水平面腭至舌骨水平面 喉咽：舌骨水平面至環(huán)狀軟喉咽：舌骨水平面至環(huán)狀軟骨下緣骨下緣鼻 咽 n 頂壁：由蝶骨體和枕骨底部構(gòu)成頂壁：由蝶骨體和枕骨底部構(gòu)成 n 前壁：通后鼻孔前壁：通后鼻孔 n 后壁：與第后壁：與第1、2頸椎相對頸椎相對 在頂壁與后壁交界處，在頂壁與后壁交界處，有淋巴組織團塊有淋巴組織團塊-腺樣體腺樣體 鼻咽兩側(cè)壁有咽鼓管開口鼻咽兩側(cè)壁有咽鼓管開口-咽口咽口 恰在下鼻甲后緣后方約恰在下鼻甲后緣后方約1cm

17、處處 咽口后上方的鉤咽口后上方的鉤狀隆起狀隆起-咽鼓管隆起或圓枕，咽鼓管隆起或圓枕， 圓枕后方隆起的圓枕后方隆起的粘膜皺襞稱咽鼓管皺襞。粘膜皺襞稱咽鼓管皺襞。 在該皺襞與圓枕的后在該皺襞與圓枕的后方有深陷的隱窩方有深陷的隱窩-咽隱窩咽隱窩n口咽：口咽：后壁以椎前軟組織與第后壁以椎前軟組織與第2、3頸椎相對頸椎相對 兩側(cè)壁前方皺襞兩側(cè)壁前方皺襞-舌腭弓舌腭弓 后方皺襞后方皺襞-咽腭弓咽腭弓 兩弓之間為扁桃體兩弓之間為扁桃體隱窩隱窩 n喉咽：喉咽：前壁為喉后面，自上而下為會厭喉面、喉口，與喉前壁為喉后面，自上而下為會厭喉面、喉口，與喉室相通室相通會厭前方左右各一個會厭溪會厭前方左右各一個會厭溪檢查

18、方法 n鼻咽側(cè)位像鼻咽側(cè)位像 n顱底位像顱底位像 n莖突攝影莖突攝影 n鼻咽部鼻咽部ct軸位掃描，冠狀位掃描軸位掃描，冠狀位掃描 nmri掃描掃描鼻咽側(cè)位像 n鼻咽側(cè)位像鼻咽頂部和咽后壁的軟組織厚度鼻咽頂部和咽后壁的軟組織厚度 成人頂壁成人頂壁24mm5歲以下歲以下8mm 成人成人 5mm腺樣體肥大（adenoidegetation） n腺樣體自幼年逐漸增大，腺樣體自幼年逐漸增大，10歲以后開始萎縮歲以后開始萎縮 n鼻咽側(cè)位像見鼻咽頂后壁軟組織廣泛或限局鼻咽側(cè)位像見鼻咽頂后壁軟組織廣泛或限局性腫脹，增厚性腫脹，增厚 n表面光滑，清楚表面光滑，清楚 n相應(yīng)部位鼻咽腔變窄。局部骨質(zhì)無破壞相應(yīng)部位鼻

19、咽腔變窄。局部骨質(zhì)無破壞 鼻咽血管纖維瘤 n多以男性青少年多以男性青少年1025歲多見，反復(fù)大量出歲多見，反復(fù)大量出血為臨床首發(fā)癥狀血為臨床首發(fā)癥狀 n鼻咽頂后壁為界限清楚的軟組織腫塊可壓迫鼻咽頂后壁為界限清楚的軟組織腫塊可壓迫鄰近組織鄰近組織 n鄰近骨質(zhì)可有吸收或壓迫性破壞鄰近骨質(zhì)可有吸收或壓迫性破壞 n有明顯增強效應(yīng)，有明顯增強效應(yīng)，mri具有長具有長t1長長t2信號信號鼻咽癌 n大多于大多于4060歲發(fā)病，男多于女，血涕是最歲發(fā)病，男多于女，血涕是最常見的早期癥狀常見的早期癥狀 nct掃描早期一側(cè)咽隱窩消失，變平，兩側(cè)掃描早期一側(cè)咽隱窩消失，變平，兩側(cè)咽腔不對稱，嚴重時咽腔狹窄，咽旁間隙

20、及咽腔不對稱，嚴重時咽腔狹窄，咽旁間隙及頸動脈間隙變窄或消失頸動脈間隙變窄或消失 n病變部位見到軟組織腫塊影，邊界不清楚，病變部位見到軟組織腫塊影，邊界不清楚，呈浸潤性生長。局部骨質(zhì)可有破壞呈浸潤性生長。局部骨質(zhì)可有破壞 nmri長長t1，長，長t2信號，增強中度強化。對放信號，增強中度強化。對放療敏感療敏感耳 部 n顳骨 n鱗部：內(nèi)外兩面 內(nèi)面：腦回壓跡(顳中)和腦膜中動脈 外面：顳突、顳頜關(guān)節(jié)窩 鼓部：呈“u”字形鼓板，構(gòu)成外耳道鼓部的 前壁、下壁和部分后壁 n乳突部：位于鱗部后下方，內(nèi)面有乙狀竇 n巖部：位于枕骨與蝶骨之間，呈三角錐形n巖嵴與乙狀溝前緣相交處的三角區(qū)稱-竇硬膜角。此區(qū)有乳突竇和內(nèi)耳結(jié)構(gòu) n內(nèi)耳道骨管：長約1013mm n內(nèi)含面神經(jīng)，聽神經(jīng)及迷路血管 n耳n 外耳 n 中耳 n 內(nèi)耳n外耳：耳廓與外耳道構(gòu)成 n 成人外耳道長2.5cm n 外1/3軟骨性，內(nèi)2/3為骨性 n中耳：鼓室、咽鼓管、乳突竇和乳突氣房鼓 室 n上下徑15mm，前后徑13mm 以骨性外道上、下緣為界分上、中、下三部 n高于外耳道上壁部分為上鼓室6mm橫徑 n低于外耳道下壁部分為下鼓室4mm橫徑 n兩者之間的部分為中鼓室2mm橫徑 鼓