第8版甲亢PBL

1、天 津 醫(yī) 科 大 學 授 課 教 案 （共 14 頁、第1 頁）課程名稱：內科學 課程內容：甲狀腺機能亢進教師姓名： 王艷萍 職稱： 副主任醫(yī)師 教學日期：2014年11月8日8時10 時授課對象：基礎醫(yī)學院2011級臨床4班、麻醉（本科） 教材版本：內科學第8版授課方式：講授 學時數：5 聽課人數：本單元或章節(jié)的教學目的與要求：（一）掌握：1.診斷要點和鑒別診斷。2.甲亢危象的誘因、臨床表現和防治原則。3.本癥的特殊臨床類型的特征。4.本癥的藥物治療原則。（2） 熟悉：本癥的臨床表現，包括特殊臨床表現。（3） 了解：1. 甲狀腺激素過多時的病理生理改變。2. 本病的病因分類。3. 彌漫性甲

2、狀腺腫伴機能亢進的發(fā)病機理。4. 同位素治療和手術治療的適應證。授課主要內容及學時分配：概述：5分鐘1、概述甲亢的概念及臨床特征。 2、甲亢的病因分類：重點闡述甲狀腺性甲亢。 3、Graves病的病因和發(fā)病機理。介紹自身免疫在本病發(fā)病機理中的近現代觀點。病理：5分鐘簡述甲狀腺的病理改變。臨床表現：20分鐘結合甲狀腺素的勝利作用，闡述甲狀腺激素分泌過高對下丘腦-垂體-靶器官功能及各系統的廣泛影響。重點闡述甲狀腺激素分泌過高綜合征及Graves病時甲狀腺腫大的物理檢查特征。特殊臨床表現：20分鐘重點講授甲亢性心臟病、甲狀腺危象，熟悉妊娠期甲亢，了解淡漠型甲亢、T3型甲亢、脛前黏液水腫及甲狀腺功能正

3、常的Graves眼病。實驗室檢查：15分鐘甲狀腺攝I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH測定，T3抑制實驗及TRH興奮試驗。診斷和鑒別診斷：7分鐘強調病史和體征對甲亢的診斷價值，對非典型或特殊臨床類型的甲亢必須依賴實驗室檢查。本病需與單純性甲狀腺腫=神經官能癥、器質性心臟病、肺結核、惡性腫瘤相鑒別。治療18分鐘1、一般治療、休息、營養(yǎng)。 2、抗甲狀腺藥物治療：包括藥理作用，適應癥，劑量與療程，副作用，停藥與復發(fā)問題。3、強調放射性碘治療及外科手術治療的適應征和注意事項。4、甲狀腺危象的治療。 重點、難點及對學生要求（包括掌握、熟悉、了解、自學）【重點】1.診斷要點和鑒別診斷

4、。2.甲亢危象的誘因、臨床表現和防治原則。3.本癥的特殊臨床類型的特征。4.本癥的藥物治療原則。【難點】1.甲亢危象的誘因、臨床表現和防治原則。2.本癥的特殊臨床類型的特征。（一）掌握：1.診斷要點和鑒別診斷。2.甲亢危象的誘因、臨床表現和防治原則。3.本癥的特殊臨床類型的特征。4.本癥的藥物治療原則。（3） 熟悉：本癥的臨床表現，包括特殊臨床表現。（4） 了解：5. 甲狀腺激素過多時的病理生理改變。6. 本病的病因分類。7. 彌漫性甲狀腺腫伴機能亢進的發(fā)病機理。8.同位素治療和手術治療的適應證。外語詞匯：甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺機能亢進癥（hyperthyroidis

5、m，甲亢）彌漫性毒性甲狀腺腫Graves disease甲狀腺自主高功能腺瘤Plummer disease自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid disease，AITD）甲亢性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）浸潤性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）甲狀腺危象（thyroid crisis）淡漠型甲狀腺功能亢進癥（apathetic hyperthyroidism）Graves眼?。℅raves ophthalmopathy，GO）輔助教學情況： 多媒體輔助教學 PBL教學復習思考題：1、 甲狀腺毒癥及甲狀

6、腺機能亢進癥的定義。2、 何謂彌漫性毒性甲狀腺腫（Grave disease，GD）？3、 甲亢高代謝綜合征的臨床表現。4、 單純性突眼病因及其臨床表現。甲狀腺危象（thyroid crisis）病理及誘因和臨床表現。參考資料：內科學第8版 2012中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2012中國妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南主任簽字： 年 月 日 教務處制天 津 醫(yī) 科 大 學 授 課 教 案 （共 頁、第 頁）甲狀腺機能亢進癥hyperthyroidism概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的

7、一組臨床綜合征。分類：甲狀腺機能亢進類：患病率1%，80%是Graves disease 非甲狀腺機能亢進類（破壞性甲狀腺毒癥、服用外源性甲狀腺激素）甲狀腺機能亢進癥（hyperthyroidism，甲亢）指甲狀腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。病因：彌漫性毒性甲狀腺腫Graves disease 結節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤Plummer disease 等破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）：指由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥。沒有甲狀

8、腺功能亢進參閱表7-9-1彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease，GD）亦稱Basedow病、Parry病，是甲狀腺機能亢進癥的最常見的病因。占80%85%，女：男46：1，高發(fā)年齡為2050歲。臨床特征：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液水腫?！静∫蚝桶l(fā)病機制】屬器官特異性自身免疫病之一，有顯著的遺傳傾向，復雜多基因疾病。與環(huán)境因素（細菌感染、性激素、應激）有關。自身免疫性甲狀腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）：包括Grave病，自身免疫性甲狀腺炎。自身免疫性病器官特異性自身免疫?。篏D、型糖尿病、慢性特發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、惡性貧血

9、、萎縮性胃炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜非器官特異性自身免疫?。合到y性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、重癥肌無力1） 主要特征：血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體：TSH受體抗體（TSH receptor antibodies,TRAb）或稱TSH結合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin TBII）:90%100%未經治療的患者TRAb陽性。分為2類型：TSH受體刺激性抗體（TSAb）：GD直接致病性抗體。導致甲狀腺增生和甲狀腺激素產生。不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸負反饋調節(jié)。結合位點在TSHR羧基端。母體的TRAb可以通過胎盤，導致

10、胎兒或新生兒甲亢。TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）：與甲狀腺細胞表面TSH受體結合，占據TSH的位置，甲狀腺細胞萎縮，抑制甲狀腺激素產生。結合位點在TSHR氨基端。如果占優(yōu)勢，可能發(fā)展為甲減。2） 其它自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies,TgAb）：50%90%患者存在。易于發(fā)生甲狀腺機能減退?！静±怼考谞钕俨煌潭葟浡阅[大，濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內膠質減少或消失，濾泡間不同程度的淋巴細胞浸潤。T細胞為主。伴有少數B細胞和漿細胞。Gra

11、ves眼病也稱為浸潤性突眼（GO）：眶后組織中有淋巴細胞浸潤，大量粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉積，透明質酸增多，同時眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。導致突眼、眼外肌損傷和纖維化。有證據表明：眶后成纖維細胞和脂肪細胞表面存在TSH受體。大多數GO患者存在高滴度TRAb，且與GO程度有關。未發(fā)現存在針對眶后組織的特異性自身抗體。脛前黏液水腫者局部黏蛋白樣透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤?！九R床表現】 由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，癥狀和體征嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和患者年齡相關。一、 甲狀腺毒癥表現：（一） 高代謝綜合征：甲狀腺激素致交感神經興奮增高和新

12、陳代謝加速，出現疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降。（二） 精神神經系統：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退、手和眼震顫。（三）（四） 消化系統：稀便、排便次數增加。重者肝大、肝功能異常，偶有黃疸。（五） 肌肉骨骼系統：1、 甲亢性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP），伴發(fā)于GD和多結節(jié)毒性甲狀腺腫，2040歲亞洲男性好發(fā)，誘因：劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。病程呈自限性，甲亢控制后自愈。2、 少數發(fā)生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。3、 少數可

13、在甲亢發(fā)生的前、后或同時伴發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力和GD同屬于自身免疫病。（六） 造血系統：周圍血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數減低，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。（七） 生殖系統：女性月經減少或閉經。男性陽痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。二、 體征： 甲狀腺腫：甲狀腺不同程度腫大，彌漫性，質地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可以堅韌），無壓痛。上下極可觸及震顫，聞及血管雜音（bruit）。少數甲狀腺不腫大；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主高功能腺瘤可捫及孤立結節(jié)。 心血管系統：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。脈壓增大。合并甲亢性心臟病時，出現心律失常、

14、心臟擴大和心力衰竭。以房顫等房性心律失常多見，偶見房室傳導阻滯。 少數病例下肢脛骨前皮膚可見脛前黏液水腫。三、 眼征：（一） 單純性突眼：甲狀腺毒癥致交感神經興奮增高。眼球輕度突出；瞼裂增寬，瞬目減少。（二） 浸潤性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）：與眶后組織的自身免疫炎癥有關。1、 突眼度超過上限3mm，少數為單側突眼；2、 眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降；3、 眼瞼腫脹、結膜充血水腫，眼球運動受限；4、 嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。參見表7-9-2 Graves眼病病情評估和表7-9-3 Graves眼

15、病臨床活動狀態(tài)評估四、脛前黏液水腫：與浸潤性突眼同屬自身免疫病，5%發(fā)生于GD中，白人多見。多發(fā)生在脛骨前下三分之一部位，也見于足背、踝關節(jié)、肩部、手背或手術瘢痕處，偶見于面部，皮損大多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節(jié)，邊界清楚，直徑530mm，可連片，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化，后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣。【特殊臨床表現和類型】一、 甲狀腺危象（thyroid crisis）：也稱甲亢危象。1、原因：循環(huán)內甲狀腺激素水平增高，心臟和神經系統的兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強。多見于較

16、重甲亢未予治療或治療不充分患者。 2、誘因：感染、手術、放射性碘治療、創(chuàng)傷、精神刺激。3、臨床表現：原有的甲亢癥狀加重，高熱或過高熱（39以上）、大汗、心動過速（140次/分以上）、伴房顫或房撲、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重者心力衰竭、休克、昏迷。4、診斷：根據臨床表現綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。病死率20%以上。二、 甲狀腺毒癥性心臟?。╰hyrotoxic heart disease）：甲狀腺毒癥對心臟有三個作用：增強心臟受體對兒茶酚胺的敏感性；直接作用于心臟收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用；繼發(fā)于甲狀腺激素導致的外周血管擴張，阻力下降，心輸出量代償

17、性增加。以上導致心動過速、心排出量增加，房顫和心衰。多見于老年患者及長期患嚴重甲亢的青年患者。房顫可以是部分老年患者的首發(fā)臨床表現，此時易出現心衰。心衰2種類型：無潛在心臟病的年輕甲亢患者發(fā)生的心衰被認為是“高排出量型心衰”。心動過速和心排出量增加導致心衰；甲亢控制，心衰恢復。心衰的發(fā)生與慢性持續(xù)的心動過速損傷了左心室心肌細胞調節(jié)胞漿內鈣含量的能力有關，稱為心率相關性心力衰竭（rate-related heart failure）或心臟泵衰竭。誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病的心衰，多見于老年患者。房顫：10%15%，心衰：30%50%合并房顫。三、 淡漠型甲亢（apathetic hyp

18、erthyroidism）：多見于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫不明顯。明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有房顫、震顫和肌病等體征。70%無甲狀腺腫大。常被誤診為惡性腫瘤、冠心病。所以老年人不明原因突然消瘦、新發(fā)房顫應考慮本病。四、 三碘甲腺原氨酸（T3）型甲狀腺毒癥：僅有血清T3增高的甲狀腺毒癥稱為T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis）甲亢時，產生T3和T4的比例失調，前者多于后者所致。機制不明。在碘缺乏地區(qū)甲亢12%患者，老年患者常見，病因為GD、毒性結節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能腺瘤。實驗室檢查：TT3、FT3水平增高，TT4、FT4

19、水平正常，TSH水平減低，131I攝取率增加。文獻報道，此型患者停用ATD，緩解率高于典型甲亢患者。僅有血清T4增高的甲狀腺毒癥稱為T4型甲狀腺毒癥，主要見于碘致甲亢和伴全身性嚴重疾病的甲亢患者，后者由于5脫碘酶受到抑制，T4在外周組織轉換為T3減少，T3正常。五、 妊娠期甲狀腺功能亢進癥：1、 妊娠期甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）增高，引起血清TT4、TT3增高，所以此時診斷依賴于血清FT4、FT3和TSH；2、 妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：絨毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠3個月達峰，它與TSH有相同的亞單位、相似

20、的亞單位和受體亞單位，過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產生妊娠期甲狀腺毒癥；3、 新生兒甲狀腺功能亢進癥：母體的TRAb可以透過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；4、 產后免疫抑制解除，易發(fā)生產后GD；5、 甲亢對妊娠的負面影響：流產、早產、先兆子癇、胎盤早剝。注意：甲亢未控制，不建議懷孕； 正在接受ATD治療，血清TT4、TT3達到正常范圍，停ATD或者應用ATD最小劑量，可以懷孕； 妊娠期間發(fā)現甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇ATD治療和妊娠中期手術治療。 強調：有效控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良后果。六、 Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）：

21、 25%50%，又稱甲狀腺相關性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）。多見于男性。單眼受累的占10%20%，甲亢與GO發(fā)生的順序關系為：43%兩者同時發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。有5%以眼病為主，稱為甲狀腺功能正常型Graves眼?。╡uthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）；EGO時，可有亞臨床甲亢和甲狀腺自身抗體陽性。診斷EGO和單眼GO注意排除眼部其它疾病?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）促甲狀腺激素（TSH）測定：下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機制，TSH是反映甲狀腺功能的最敏感指標，也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床

22、型甲減的主要指標。免疫化學發(fā)光法（ICMA）測定敏感TSH（sTSH），靈敏度達到0.005mU/L，成人正常值：0.34.8 mU/L。成為篩查甲亢的第一線指標，甲亢時，通常0.1mU/L，取代了傳統的131I攝碘率和TRH興奮試驗診斷不典型甲亢的方法。（2） 血清總甲狀腺素（TT4）： 穩(wěn)定、重復性好，診斷甲亢的主要指標之一。T4全部由甲狀腺產生，每天80100g，99.96%以與蛋白結合形式存在,80%90%與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合，TT4測定的是該部分，所以血清TBG含量和蛋白與激素結合力的變化會影響結果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素致TBG升高，TT4也升高；雄激素

23、、糖皮質激素、低蛋白血癥、先天因素致TBG降低，TT4也減低。甲亢時TT4升高。成人正常值：放射免疫法（RIA）：65156mmol/L（512g/dl ），免疫化學發(fā)光法（ICMA）： 58.1154.8mmol/L(4.511.9g/dl)。（3） 血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）： 實現生物效應的主要部分，FT4僅占T4的0.025%，FT3僅占T3的0.35%，診斷臨床甲 亢的主要指標。 含量甚微，測定的穩(wěn)定性不如TT3 和TT4 （4） 血清總三碘甲腺原氨酸（TT3）：20%由甲狀腺產生，大部分在外周由T4轉換而來，99.6%與蛋白結合，受TBG影響。正常時T

24、T3/TT4小于20，甲亢時比值增加；成人正常值：放射免疫法（RIA）：1.82.9nmol/L（115190ng/dl ），免疫化學發(fā)光法（ICMA）： 0.72.1nmol/L(44.5136.1ng/dl)。（五）131I攝取率：診斷甲亢的傳統方法，已經被sTSH測定技術代替。正常值（蓋格計數管法）3小時5%25%，24小時20%45%，高峰在24小時出現。甲亢時，總131I攝取率增加，攝取高峰前移。目前用于甲狀腺毒癥的病因鑒別：甲狀腺機能亢進類甲狀腺毒癥131I攝取率增高，非甲狀腺機能亢進類甲狀腺毒癥131I攝取率減低，如亞急性甲狀腺炎。（6） TSH受體抗體（TRAb）： 又稱為TB

25、II，鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標之一。原料為放射受體法。新診斷的GD75%96%陽性。 注意：包括TSAb和TSBAb，檢測到TRAb，僅能反映有針對TSH受體抗體存在，不能反映這種抗體的功能。（7） TSH受體刺激性抗體（TSAb）：該抗體不僅與TSH受體結合，且它產生了對甲狀腺細胞的刺激功能。測定原理：TSAb與TSH受體結合，通過腺甘酸環(huán)化酶-cAMP途徑產生類TSH的生物效應，即使cAMP增加。新診斷的GD患者85%100% TSAb陽性，平均活性為200300%。一般存在高滴度TRAb者TSAb也陽性。（8） 眼部電子計算機X線體層顯像（CT）和磁共振顯像（MRI）：排除其他原

26、因所致突眼，測量突眼程度，評估眼外肌受累情況，對比病情變化和療效評估。（9） 甲狀腺放射性核素掃描:診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區(qū)濃集大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對側甲狀腺無核素吸收。（10） 甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：TRH400g靜脈注射，分別在注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測定TSH，正常人TSH水平較注射前升高35倍，高峰出現在30分鐘，并且持續(xù)23小時。甲亢時，血清T3、T4升高，反饋抑制垂體TSH釋放，故在注射TRH后TSH分泌反應被抑制或反應降低。（11） 三碘甲腺原氨酸（T3）抑制試驗：用于1、 單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別；2、 部

27、分學者提出作為ATD治療的停藥指標。方法：口服L-T320g，每天3次，連續(xù)6天（或甲狀腺粉60mg，每天3次，連續(xù)7天），服藥前后測定131I攝取率。正常人和單純性甲狀腺腫者：131I攝取率經抑制后下降50%以上；甲亢者：不能被抑制。禁忌癥：伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者。因為誘發(fā)心律失常、心絞痛、甲狀腺危象?！驹\斷】診斷的程序：甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平；確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺的功能亢進；確定甲亢的原因，如：GD，結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。一、 甲亢的診斷：具備以下3條件1、 高代謝癥狀和體征；2、 甲狀腺腫；3、 血

28、清TT4、FT4增高，TSH減低。注意：淡漠型甲亢高代謝不明顯，僅有明顯消瘦或心房纖顫，尤其老年；少數無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清TT3增高。二、 GD的診斷：1、 甲亢診斷成立；2、 甲狀腺腫大呈彌漫性（觸診和B超證實），少數可以無甲狀腺腫大；3、 眼球突出和其它浸潤性眼征；4、 脛前黏液水腫；5、 TRAb和TSAb、TPOAb陽性。具備1、2、項者診斷必備，其他3項輔助診斷?！捐b別診斷】（一）甲狀腺毒癥原因的鑒別：與多種原因甲狀腺炎導致甲狀腺激素漏出所致的破壞性甲狀腺毒癥相鑒別：病史、甲狀腺體征、131I攝取率鑒別。前者131I攝取率增高，攝取高峰前移；后者131I攝取率減低，并呈現

29、動態(tài)變化。 （二）甲亢的原因鑒別： GD：80%。伴有浸潤性突眼、TRAb和TSAb陽性、脛前粘液水腫時支持GD。放射性核素掃描：核素均質性分布增強； 結節(jié)性甲狀腺腫：10%。甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均勻，增強和減弱區(qū)呈灶狀分布和甲狀腺B超發(fā)現結節(jié)。 甲狀腺自主高功能腺瘤5%。甲狀腺放射性核素掃描：腫瘤區(qū)有核素濃聚，其它區(qū)域核素分布稀疏。甲狀腺B超發(fā)現腫瘤。【治療】尚不能進行病因治療。3種療法：ATD:抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。歐洲、日本、我國首選。 131I破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產生。美國首選治療GD方法。 甲狀腺手術：有壓迫癥狀。一、 抗甲狀腺藥物（ATD）：治愈率40%，

30、復發(fā)率50%60%。（一） 適應證： 病情輕、中度患者； 甲狀腺輕、中度腫大； 孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術者； 手術前或放射性碘治療前的準備； 手術后復發(fā)且不適宜放射性碘治療者。（二） 劑量與療程：（以PTU為例，MMI為PTU的1/10）1、 治療期：MMI1020mg，每天1次口服；或者PTU每次50150mg，分23次口服，每4周復查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內儲存的甲狀腺激素釋放需要2周時間，所以ATD發(fā)生作用多在4周左右。當癥狀緩解開始減量。注意：臨床癥狀的緩解要滯后于激素水平的改善。2、 減量期：每24周減量一次，每次減量5010

31、0mg/d,34個月減至維持量。3、 維持期：血清甲狀腺激素達到正常后減量。維持劑量：MMI每次510mg，每天一次口服，或者PTU每次50mg，每天23次，維持治療11.5年。每2個月復查血清甲狀腺激素。治療期間不主張伍用左甲狀腺素。甲亢緩解的定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。甲亢不易緩解的因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富。ATD復發(fā)率50%，75%在停藥后3個月內復發(fā)。復發(fā)可以選擇131I或者手術治療。（三） 不良反應：1、 粒細胞缺乏癥：發(fā)生率0.1%0.5%，除定期檢查外周血白細胞數目外，監(jiān)測患者的發(fā)熱、咽痛臨床癥狀尤為重要，因為粒細胞缺乏

32、癥可以在數天內發(fā)生。中性粒細胞低于1.5*109/L時應當停藥，不應當換用另外一種ATD，因為它們之間存在交叉反應。發(fā)現白細胞減少時（外周血白細胞低于4.0*109/L但中性粒細胞大于1.5*109/L），通常不需要停藥，減少ATD劑量，加用一般促進白細胞增生藥，如鯊肝醇。 注意區(qū)分白細胞減少是甲亢本身引起；還是TAD所致。治療前常規(guī)檢查白細胞數目作為對照，用藥后必須定期檢查外周血象。 2、皮疹：發(fā)生率5%，輕度時可以給予抗組胺藥，或者換用另一種ATD。嚴重時及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。不能換用其它ATD，選擇131I或者手術治療。 3、中毒性肝病：甲亢本身可以引起輕度肝功異常，需要與ATD

33、的肝臟毒性副作用鑒別。 PTU引起的藥物性肝炎發(fā)生率為0.1%0.2%，有30%患者轉氨酶升高，4%轉氨酶可以高達正常上限3倍。最近有報道：PTU可以引起暴發(fā)性肝壞死，是藥物致肝臟衰竭的第3大原因。PTU引起的暴發(fā)性肝壞死起病急，進展迅速，直至死亡，難以預測。MMI的肝臟毒性作用主要是膽汁淤積，損傷甲狀腺細胞罕見，主要發(fā)生在大劑量和老年患者。所以ATD治療前后需要監(jiān)測肝臟功能，優(yōu)先選擇MMI。 4、血管炎：PTU可以誘發(fā)抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陽性的小血管炎，特點：隨著用藥時間延長，發(fā)生率增加。PTU和MMI都可以引起關節(jié)病和狼瘡綜合征。二、 放射性碘（radioactive iodi

34、ne，RAI）治療：目的：破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產生。機制：131I被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細胞。后者射程短2mm，不會累計毗鄰組織。60年歷史，簡便，經濟，治愈率高，尚無致畸、致癌、副作用增加的報告。（1） 適應證和禁忌證： 適應證： 甲狀腺腫大II度以上； 對ATD過敏； 經ATD治療或者手術治療后復發(fā) 甲亢合并心臟??； 甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少； 甲亢伴肝腎等臟器功能損害； 拒絕手術治療或者有手術禁忌證； 浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度GO可單用131I治療甲亢，對活動期患者，可以加用糖皮質激素。 禁忌證：妊娠或哺乳期婦女。 （二）劑量：略

35、 （三）治療效果:治愈率85%。 甲狀腺功能減退癥是131I治療難以避免的結果。甲減發(fā)生率每年增加5%，10年達到40%70%。 治療后24周癥狀減輕，甲狀腺縮?。?12周甲狀腺功能恢復至正常。 未治愈者6個月后第2次治療。第二次給予首次1.5倍劑量。每4周監(jiān)測甲狀腺功能，及早發(fā)現甲減，及時給予甲狀腺素終身替代治療。（四）并發(fā)癥：1、 放射性甲狀腺炎：在攝131I后的710天。嚴重者給予阿司匹林或糖皮質激素。甲狀腺功能減退：與電離輻射損傷和繼發(fā)自身免疫損傷有關。應定期檢測放療后的甲狀腺功能。分為一過性和永久性。后者要給予甲狀腺激素終身替代治療。2、 個別出現放療后誘發(fā)甲狀腺危象：未控制的重癥患

36、者。3、 有時加重活動性GO：治療前1個月給予潑尼松0.40.5mg/kg，34個月逐漸減量。三、 手術治療：（一）適應證： 甲狀腺腫大明顯（80g），有壓迫癥狀； 中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者； 胸骨后甲狀腺腫； 細針穿刺細胞學檢查（FNA）懷疑惡變； ATD治療無效或者過敏的妊娠患者；手術需要在妊娠T2期（46個月）施行。（二） 禁忌證： 重度活動性GO； 合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術； 妊娠T1期（前3個月）和T3期（第6個月以后）?？梢猿霈F流產和麻醉劑致畸。（三） 手術方式：甲狀腺次全切除術，兩側各留下23g的甲狀腺組織。術后甲亢復發(fā)率8%左右。主

37、要并發(fā)癥為手術損傷，導致永久性甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷，有經驗醫(yī)師操作發(fā)生率2%，缺乏經驗的醫(yī)師操作時發(fā)生率10%15%四、 其他治療：（一） 碘劑：1、減少碘攝入量為基礎治療無碘食鹽，忌用含碘藥物和含碘造影劑。2、復方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用。（二） 受體拮抗藥：1、 作用機制：（1）阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；（2）阻斷外周組織T4向T3轉化。主要在ATD治療初期使用，較快控制甲亢臨床癥狀。2、 用法：普萘洛爾每次1040mg，每天34次。伴有支氣管疾病者，選用1受體拮抗藥，如阿替洛爾、美托洛爾等。五、 甲狀腺危象的治療：1、 針對誘因治療。2、 ATD：首選PTU

38、 500mg1000mg口服或胃管內注入，以后每次給予250mg，每4小時口服，癥狀緩解后減量至一般治療量。目的：抑制甲狀腺激素合成和抑制外周組織T4向T3轉化。3、 碘劑：服PTU 1小時后加用復方碘口服溶液5滴，每6小時一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴，每24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用37天。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.51.5g/d，分三次口服，連用數日。目的：抑制甲狀腺激素釋放。4、 受體拮抗劑：普萘洛爾6080mg/d，每68小時口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射，作用機制：阻斷甲狀腺激素對心臟的刺激作用；阻斷外周組織T4向T3轉化。5、 糖皮質激素

39、：氫化可的松首劑300mg靜滴，以后每次100mg，每,8小時一次。作用機制：防止腎上腺皮質低功。6、 上述常規(guī)治療效果不滿意時，選用腹膜透析、血液透析、血漿置換。目的：降低血漿甲狀腺激素濃度。7、 降溫：高熱者予以物理降溫，避免使用乙酰水楊酸類藥物。8、 其他支持治療：六、 浸潤性突眼GO的治療：1、 一般治療：夜間高枕臥位，限制鈉鹽，給予利尿劑，減輕眼部水腫。保護眼睛，戴有色眼鏡；夜間使用1%甲基纖維素眼藥水，白天使用人工淚液，睡眠時眼睛不能閉合者可以使用鹽水紗布或眼罩保護角膜。吸煙可以加重本病戒煙。2、 活動性GO:潑尼松4080mg/d，分2次口服，持續(xù)24周，以后的每24周減量2.5

40、10mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質激素治療需要持續(xù)312個月。嚴重者用甲潑尼龍0.51.0g/d加入生理鹽水靜滴，隔日一次，連用3次后改為口服潑尼松。注意甲潑尼松龍的肝臟毒性，已有引起嚴重中毒性肝損害的報道。3、 球后外照射：聯合糖皮質激素治療，增加療效。治療嚴重突眼、暴露性角膜炎、壓迫性視神經病變者，行眼眶減壓術或球后放射治療，以減輕眶內或球后浸潤。嚴重病例或不能耐受大劑量糖皮質激素時采用。一般不單獨采用。4、 控制GO時甲亢的處理：加重GO的危險因素：吸煙、T3 5nmol/L、活動期持續(xù)超過3個月、TBII50%、甲亢治療后甲減。輕度活動性GO：ATD治療，手術和放

41、療任一方法。伴有上述任一危險因素或者選擇131I治療時，需要同時使用糖皮質激素，預防GO加重。潑尼松0.40.5mg/kg.d，持續(xù)1個月，后2個月逐漸減量；中重度活動性GO：MMI或者手術，同時給予糖皮質激素治療；非活動性GO：ATD治療，手術和放療任一方法，不需要加用糖皮質激素。采取ATD治療時，定期基礎甲狀腺功能，及時調整藥物劑量，盡量避免發(fā)生藥物性甲減。5、 眼減壓手術：糖皮質激素和球后外照射無效，角膜感染或潰瘍、壓迫導致的視網膜和視神經改變可能導致失明時。七、 妊娠期甲狀腺功能亢進癥的治療：1、 ATD治療：首選?？梢栽谌焉锶探o予ATD治療，T1期首選PTU（不易通過胎盤），MMI

42、有明確致畸報道。初始劑量300mg/d，維持劑量50150mg/d，對胎兒是安全劑量。T2、T3、哺乳期首選MMI，因為PTU造成急性重癥肝炎有數十例報道。美國FDA明確規(guī)定PTU的適應證盡在T1期和對MMI過敏的患者。服用MMI期間懷孕的患者要立即換用PTU，MMI與PTU劑量的比例是1:2030。因為ATD可以少量通過胎盤抑制胎兒的甲狀腺功能，所以應該盡可能降低ATD劑量。母體血清FT4是主要的監(jiān)測指標和調整藥物劑量的依據，應2周1月監(jiān)測一次，使其維持在輕度高于非妊娠成人參考值上限水平。TSH不作為監(jiān)測指標，因為它的變化滯后。妊娠ATD治療不伍用左甲狀腺素，會增加ATD劑量。在妊娠后6個月

43、，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD劑量可以減少。分娩后免疫抑制作用解除，甲亢易于復發(fā)，ATD需要加量。2、 手術治療：妊娠是手術治療的相對禁忌證，因為可以引起早產、流產，麻醉劑可以致畸。甲亢經PTU未能控制癥狀后，在妊娠T2期（46個月）做甲狀腺次全切除術。早產發(fā)生率仍然可達4.5%5.5%.3、 哺乳期的ATD治療：首選MMI，監(jiān)測方法同妊娠期。4、 妊娠期禁忌RAI治療。5、 新生兒甲亢：母體的TRAb可通過胎盤引起胎兒或新生兒甲亢，輕癥病例呈自限性，不需治療，妊娠2024周監(jiān)測母體TRAb尤為重要，如果陽性，需要對胎兒和新生兒施行甲亢監(jiān)測。病例分析他是患了男性更年期還是退休前綜合癥？第一幕人高馬大的楊老師今年59歲，還有幾個月就要退休了。他是天津市某少年宮教授二胡的資深老師，從事了一輩子少兒音樂教育，可謂桃李滿天下！他輔導過的孩子有的成了著名二胡演員，有的也在從事音樂教育，帶著孩子慕名前來拜師的家長絡繹不絕?？墒墙鼉赡陙?，伴隨著馬不停蹄的工作，吃的越來越多，體重卻越來越減輕，比2年前降了15KG。但是精力還不錯。由于勞累，