產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理

1、1產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理醫(yī)學(xué)壓力產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500 ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力(占7090)、產(chǎn)道損傷(占20)、胎盤因素(占10)和凝血功能障礙(占l)；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。見表l。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾

2、病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等。4一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素原因原因 病因病因 高危因素高危因素宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物 過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等 產(chǎn)程因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期等 羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時間長、發(fā)熱等 子宮過度膨脹 羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 子宮肌壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷 官頸、陰道或會陰裂傷 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等 剖官產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷 胎位不正、胎頭位置過低 子宮破裂 前次子

3、宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素 胎盤異常 多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤、胎膜殘留 產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史凝血功能障礙 血液系統(tǒng)疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科dic 羊水栓塞，ii-iii度胎盤早剝，死胎滯留時間長， 重度子癇前期及休克晚期5二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。6常用的估計失血量的方法：稱重法或容積法；監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)，見表

4、2休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mm hg)，見表3；血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降lo gl，失血400500 ml。（注：但是在產(chǎn)后出血早期，由注：但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。映實際出血量。）7值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度150 mlmin；3 h內(nèi)出血量超過血容量的50；24 h內(nèi)出血量超過全身血容量。三、產(chǎn)后出血的預(yù)防1加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩的轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。92積極處理第三產(chǎn)程：循證積極

5、處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。積極處理第三產(chǎn)程包含積極處理第三產(chǎn)程包含3 3個個主要的干預(yù)措施：主要的干預(yù)措施：10(1)頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素(i a級證據(jù))，使用方法為縮宮素10u肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可lo u加入500 ml液體中，以100150 mlh靜脈滴注；(2)胎兒娩出后(45-90 s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；(3)胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2

6、 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時排空膀胱。失血量占血失血量占血 脈搏脈搏 呼吸呼吸 收縮壓收縮壓 脈壓差脈壓差 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 尿量尿量 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)容量比例（容量比例（%） （次）（次） （次）（次） 再充盈速度再充盈速度 （ml/h） 系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀30 正常20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 20-30 不安31-40 120 30-40 下降 低 延遲 40 140 40 顯著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷休克指數(shù)休克指數(shù) 估計失血量（估計失血量（ml） 估計失血量估計失血量 血容量的比例血容量的比例（%）0.9 500

7、 201.0 1000 201.5 1500 302.0 2500 50四、產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期。分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖1（一）預(yù)警線：（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400ml一級急救處理一級急救處理1 1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2 2、吸氧；、吸氧；3 3、監(jiān)測生命體征和尿量；、監(jiān)測生命體征和尿量；4 4、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；5 5、交叉配血；、交叉配血；6 6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理（二）處理線：（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)5001500ml

8、二級急救處理二級急救處理1 1、病因治療：、病因治療：a a）宮縮乏力；）宮縮乏力； b b）胎盤原因）胎盤原因 c c）軟產(chǎn)道損傷）軟產(chǎn)道損傷 d d）凝血功能障礙）凝血功能障礙2 2、抗休克治療、抗休克治療 （三）危重線：（三）危重線：出血量1500ml三級急救處理三級急救處理1 1、麻醉科協(xié)助治療、麻醉科協(xié)助治療2 2、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救3 3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4 4、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血血”奮戰(zhàn)奮戰(zhàn)18五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理：應(yīng)在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科

9、醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道維持血液循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測。19（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行積極處理。1宮縮乏力的處理：(1)子宮按摩或壓迫法。20應(yīng)用縮宮劑縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s官素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速

10、靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和(或)心律失常。但縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24 h總量應(yīng)控制在60 u內(nèi)。21應(yīng)用縮宮劑卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：為前列腺素f2ct衍生物(15-甲基fgf2a)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰，可維持2 h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000ug(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用，副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。22應(yīng)用縮宮劑米索前列醇：系前列腺素el的衍生物，可引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副作用較大；高血壓、活動性心、肝、

11、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。23（3）手術(shù)治療宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子官底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h后取出，要注意預(yù)防感染。宮腔填塞25b-lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。b-lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。27

12、盆腔血管結(jié)扎術(shù)包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。 1：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎2：雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎 3：子宮動脈下行支結(jié)扎單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎30髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股

13、動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。32經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，tae)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的dic；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。33。子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，注意避免損傷輸尿管“。342

14、產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端05 cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，2448 h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。會陰血腫陰道壁血腫子宮內(nèi)翻如發(fā)生子官內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納(必要時可在麻醉后還納)。還納后靜脈滴注縮官素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。393胎盤因素的處理(1)對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。(2)對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。(3)胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)。404凝血功能障礙的處理：一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。(1)血小板：血小板低于(2050)109l或血小板降低出現(xiàn)不可控制