學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范

1、 學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范提高病歷書寫質(zhì)量提高病歷書寫質(zhì)量我省病歷書寫規(guī)范的進展江蘇省病歷書寫規(guī)范 1981年編印 1987年第一次修訂 1996年第二次修訂 2003年第三次修訂病歷的意義和作用 病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。 反映疾病的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制訂預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。 病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷是舉證的法律書證，是判定責(zé)任的重要證據(jù)之一。第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求1.病歷應(yīng)當(dāng)

2、使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。上級醫(yī)師修改用紅色墨水筆。2.病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確。書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72

3、小時內(nèi)完成。 注： 2003-02-08 李浩/李森4. 進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責(zé)后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。6.門診病歷即時書寫,急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7.住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。8.急?；颊叩牟v應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者

4、及其近親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。注：搶救結(jié)束是指病人生命體征 平穩(wěn)，不是指搶救成功。補記包括入院記錄、護理記錄和病程記錄。9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q應(yīng)加引號。10.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（第十次修訂本）（icd-10、icd-9-cm-3）的規(guī)范要求。11.各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2002年8月8日下午3點8分，可寫成20020808，15：08（月、日、

5、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0）。12.各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、住院號、科別、床號）及頁碼。13.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下方簽全名，并應(yīng)清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。不用加“！”15.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽宇；為搶救患者，在

6、法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 醫(yī)療美容應(yīng)由就醫(yī)者本人或監(jiān)護人簽字同意。16.規(guī)范使用漢字,簡體字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰，消滅錯別字。詞素中的數(shù)字一律用漢字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。17.各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。不需用紅藍筆標(biāo)明。18.使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式病歷。如

7、需設(shè)計其他專科、專病表格式病歷的，必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？?、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，報省衛(wèi)生行政部門備案。 住院期間排列： 1、病理報告單（按日期先后順排） 2、器械檢查報告單（按分類及日期先后順排） 3、三大常規(guī)報告單（按日期先后順排） 4、臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙上）第二章 病歷的格式與內(nèi)容 第一節(jié) 門診病歷1.門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日），就診科別。急危重患者應(yīng)

8、注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。門診病歷封面式樣 醫(yī)院 門 診 病 歷 門診病歷編號：姓名_性別_出生年月_身份證號_婚姻_民族_職業(yè)_ 藥物過敏史_工作單位_住 址_2.使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“* 年 *月 *日*醫(yī)院* 科門診”藍色章，章內(nèi)空白處由就診醫(yī)師填寫。 如為本院病歷，無上印章，即表示為本院醫(yī)師的診療記錄 年 月 日 醫(yī)院 科門診3.兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4. 患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。5. 急危重

9、患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間、死亡診斷等。6. 初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如*/*。醫(yī)師應(yīng)簽全名并清楚易認。處理措施寫在左半側(cè)。7. 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。 8.門診患者住院須填寫住院證。9.門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認。 門診初、復(fù)診病歷書寫要求 初、復(fù)診病例患者的主訴、病史、體檢、實驗室檢查/器械檢查/會診記錄、處理措施的書寫要求與原規(guī)范“三

10、版”基本相同。 三次不能確診的患者(即同一疾病在同一個醫(yī)院就診3次)，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。 第二節(jié) 住院病歷1.本節(jié)住院病歷書寫格式及內(nèi)容主要供實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員使用;第九章第三節(jié)表格式記錄式樣中的住院病歷表格僅供實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員體檢時參考，不得作為表格式病歷印制。2.本書中統(tǒng)一將籍貫改為“出生地”。3.本書中統(tǒng)一將過去史一律改為既往史。4.本書中取消原“三版”在一般項目中， “供史者（注明可靠程度）的記錄；改為“注明與患者的關(guān)系”。5.女性患者的月經(jīng)、生育史和孕產(chǎn)史的書寫應(yīng)在個人史項下，書寫時不應(yīng)與個人史項目平齊。q入院診斷：

11、 指患者住院后主治醫(yī)師第一次檢查病人所確定的診斷為“入院診斷”。根據(jù)基本規(guī)范第二十三條第三款的規(guī)定精神，入院診斷應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)作出。如入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名(用紅筆），則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。上級醫(yī)師修改初步診斷，則用紅筆書寫并簽名。q修正診斷： 包含入院時遺漏的補充診斷。 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍

12、筆）。 住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時于病程記錄中寫明其依據(jù)。 住院病歷（入院記錄）有多個診斷，需修正其中一個診斷時，修正診斷書寫時應(yīng)將所有診斷全部列入。 第三節(jié) 入院記錄 取消原“三版”中關(guān)于“病史及體檢不需逐項列出小標(biāo)題，用敘述方示按順序分段書寫?！钡囊?guī)定。 增加了入院記錄格式。其格式與內(nèi)容要求與住院病歷基本相同。 強調(diào)二個概念：入院記錄、實驗室及器械檢查。 第四節(jié) 再次入院記錄 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點

13、有：主訴是記錄患者本次入院的主耍癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 第五節(jié) 24小時內(nèi)入、出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 書寫時一般項目如姓名、性別、年齡等12項必須齊全。 入院不足24小時出院的患者，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 入院不足24小時死亡的患者，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 兩者書寫的內(nèi)容實際上是將入出院記錄或入院死亡記錄合并書寫。是放大了的出院記錄或死亡記錄。病程記錄仍應(yīng)有。 第三章 各?？撇v書寫要求 .本章中刪去了原“三版”中“老年病科病歷書寫要求”、“口腔正畸科病歷書寫要求”； 增加了“風(fēng)濕病科病歷書寫要求”； 將“結(jié)核科病歷書寫要求”改為“肺結(jié)核病病歷書寫要求”，將“傳染科病歷書寫要求”改為“感染病科病歷書寫要求”。 本章第60頁末行，“無內(nèi)容記錄時可劃“/”應(yīng)改為“” 取消了神經(jīng)內(nèi)科體格檢查中對“異常體征應(yīng)用紅筆記錄?！钡囊蟆?本章中對30個?？啤２〉牟v書寫提出了規(guī)范性要求。 第三節(jié) 表格式記錄式樣 將原“三版”專科、專病的表格式記錄的“住院病歷”入院記錄。 實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師(畢業(yè)后第一年的