肺膿腫X線表現(xiàn)

1、肺膿腫 張大煜 肺膿腫（lung abscess）是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿臭痰。x線顯示含氣液平的空腔。多發(fā)生于壯年，男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來，發(fā)病率有明顯降低。 病因和發(fā)病機(jī)制 病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌在部分患者可單獨(dú)致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。 根據(jù)感染途徑，肺膿腫

2、可分為以下類型。 一、吸入性肺膿腫 二、繼發(fā)性肺膿腫 三、血源性肺膿腫 一、吸入性肺膿腫 正常情況下，吸人物經(jīng)氣道黏液一纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、 腦血管意外時(shí)，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸人致病。 吸入性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和部位有關(guān)。右部支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易吸入右肺。在仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。 二、繼發(fā)

3、性肺膿腫 在某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫；肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺膿腫；要注意的是阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。 三、血源性肺膿腫 因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。常為兩肺外周部的多發(fā)性病變。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。 病理 細(xì)支氣管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，

4、空洞壁表面常見殘留壞死組織。 肺膿腫病理標(biāo)本 肺膿腫病理標(biāo)本 鏡檢示急性肺膿腫有大量中性粒細(xì)胞的浸潤，伴不等量的大單核細(xì)胞，有向周圍擴(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂，延及鄰接的肺段。 肺炎的膿腫灶（低倍鏡） 肺炎的膿腫灶（高倍鏡）念珠菌感染所致的肺膿腫（鏡下）肺膿腫機(jī)化（低倍鏡） 若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸。急性肺膿腫經(jīng)積極抗生素的治療，若氣道通暢，則膿液經(jīng)氣道排出，而膿腔逐漸消失。 慢性肺膿腫是由於急性期治療不徹底，或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿腔壁纖維母細(xì)胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚。在肺膿腫形成過程中，壞死

5、組織中殘存的血管失去肺組織的支持，管壁損傷部分可形成血管瘤，此為反復(fù)中，大量咳血的病理基礎(chǔ)。腔壁表面肉芽組織血管較豐富，亦可引起咳膿血痰或小量咯血。肺膿腫的上述病理改變可累及周圍細(xì)支氣管，致其變形或擴(kuò)張。臨床上對36月或更久不能愈合的膿腫稱之為慢性肺膿腫。 臨床表現(xiàn) 急性肺膿腫患者中，有7090的病例為急性起病，且多數(shù)有齒、口咽部的感染灶、或手術(shù)、勞累、受涼等病史?；颊吒形泛⒏邿?，體溫達(dá)3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會出現(xiàn)氣急。同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的1014天，突然咳出大量

6、膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300500ml。臭痰多系厭氧菌感染所致。約有13病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。部分病人緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咳血，伴高熱、胸痛等。 肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性的胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。 慢性膿胸患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，可有貧血、消瘦等表現(xiàn)。 血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。 體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟深部，

7、多無異常體征；病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，因氣道不暢使呼吸音減低，有時(shí)可聞及濕啰音；并發(fā)胸膜炎時(shí)，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫體征大多陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（2030）109l，中性粒細(xì)胞在90以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。痰細(xì)菌學(xué)檢查：經(jīng)口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰液應(yīng)及時(shí)作培養(yǎng)，不然則污染菌在室溫下大量繁殖，難以發(fā)現(xiàn)致病菌，且接觸空氣后厭氧菌消亡，均會影響細(xì)菌培養(yǎng)的可靠性。所以急性肺膿腫的膿痰

8、直接涂片染色可見很多細(xì)菌，如-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使發(fā)現(xiàn)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等，不一定就是肺膿腫的致病菌。環(huán)甲膜穿刺以細(xì)導(dǎo)管在較深入吸取痰液，可減少口腔雜菌污染的機(jī)會。采用經(jīng)纖維支氣管鏡雙套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色檢查和需氧、厭氧菌培養(yǎng)，則能明確其致病菌。痰液檢查應(yīng)爭取在采用抗生素前進(jìn)行。細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇有效抗生素。x線檢查 吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段，x線呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè)或整個(gè)肺段。 膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密

9、炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期、經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。 慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。 并發(fā)膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。 血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或二側(cè)，呈散在局限炎癥塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣

10、囊后遺陰影。 纖支鏡檢查 有助于發(fā)現(xiàn)病因和及時(shí)治療。如見異物，應(yīng)取出異物以利氣道引流通暢；疑為腫瘤阻塞，則可作病理活檢診斷，并應(yīng)經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管盡量接近膿腔，加強(qiáng)膿液吸引和病變部位注入抗生素，以提高療效與縮短病程。 診斷和鑒別診斷 對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，x線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，伴發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，x線胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌以及藥物敏感試驗(yàn)，對確定病因診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的

11、選用有重要價(jià)值。 肺膿腫應(yīng)考慮與下列疾病相鑒別。 一、細(xì)菌性肺炎 早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和x線胸片表現(xiàn)很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，不會有大量膿臭痰；x線胸片示肺葉或段性實(shí)變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。 二、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染 空洞性肺結(jié)核為一慢性病，常有呼吸道和全身癥狀，而無嚴(yán)重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰，痰中找到結(jié)核菌可確診。但在并發(fā)化膿性細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳較多膿痰，由於化膿性細(xì)菌大量繁殖痰中難以檢出結(jié)核菌。如患者過去無典型的慢性結(jié)核病史和臨床表現(xiàn)，易將結(jié)核性空洞繼發(fā)感染誤診為肺膿腫。所以要細(xì)心地詢問病史和辨認(rèn)x線胸片

12、有無慢性結(jié)核病的病理性變化，對診斷結(jié)核性空洞有幫助。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變。痰結(jié)核菌可陽轉(zhuǎn)。右中上肺野可見滲出性病變，空洞及鈣化灶，考慮右中上肺肺結(jié)核iii型 三、支氣管肺癌 支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個(gè)逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素不易控制炎癥和發(fā)熱，因此在40歲以上出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應(yīng)常規(guī)作纖支鏡檢查。以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一

13、般無毒性或急性感染癥狀。x線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可能腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細(xì)胞，肺癌的診斷得以確立。x線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤 四、肺囊腫繼發(fā)感染 囊腫繼發(fā)感染時(shí)，其周圍肺組織有炎癥浸潤，囊腫內(nèi)可見液平,但炎癥反應(yīng)相對輕，無明顯中毒癥狀和咳較多的膿痰。當(dāng)感染控制，炎癥吸收，應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如有以往的x線片作對照，診斷更容易。 治療 急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。 急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌，一般均對青霉素

14、敏感，在病程一個(gè)月內(nèi)的患者，經(jīng)積極抗生素治療，治愈率可達(dá)86。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類桿菌對青霉素不敏感，而對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根據(jù)病情，一般120萬240萬u/d，病情嚴(yán)重者可用1000萬u/d靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療310天內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。如青霉素療效不佳，改用林可霉素1.8g/d靜脈滴注，或克林霉素0.3g，口服，一日4次。或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈注射?？股厝缬行?，宜持續(xù)812周，直至x線上空洞和炎癥的消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。 在全身用藥的基礎(chǔ)上，可加用抗生素藥物局部治療，如用青霉素30萬單位稀釋在510ml生理鹽水中，先作4普羅卡因，或2的普羅卡因局部麻醉，隨后經(jīng)鼻導(dǎo)管或環(huán)甲膜穿刺滴注抗生素至氣管內(nèi)，按膿腫部位取適當(dāng)體位靜臥1小時(shí)，每日1次。有條件時(shí)，可經(jīng)纖支鏡在x線透視下，將細(xì)支氣管導(dǎo)管插入膿腔接近病灶的引流支氣管，直接注入抗生素藥液。 體位引流有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對膿痰甚多，且體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)作監(jiān)護(hù)，以免大