慢性阻塞性肺疾病貴陽醫(yī)學院內(nèi)科學教研室呼吸科

1、貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科貴陽醫(yī)學院內(nèi)科學教研室呼吸科貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科一、概述 慢性阻塞性肺疾病(copd)：是一種具有不完全可逆氣流受限特征的肺部疾病， 呈進行性發(fā)展。 copd是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，1992年我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，copd患病率占15歲以上人數(shù)3%。 who資料顯示，copd死亡率居所有死因的第4位?；疾÷屎筒∷缆示?，嚴重危害人民的身體健康。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科 copd與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。 肺氣腫：指肺

2、部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科 慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時則診斷copd。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時，則視為copd的高危期。 注意:v 支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限， 故不屬于copd。v 肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、 閉塞性細支氣管炎，有氣流受限， 但不屬 于 copd 。 貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科二、病因和發(fā)病機制1、吸煙: 為重要的發(fā)病因素（1） 損害氣道上皮 纖毛運動減退和巨噬細胞吞 噬功能降低（2） 支氣管腺體肥大 粘液分泌增多

3、，氣道凈化能 力下降（3）支氣管粘膜充血水腫 粘液聚積，容易繼發(fā)感染。（4）副交感神經(jīng)功能亢進 引起支氣管平滑肌收縮， 氣流受限（5）氧自由基產(chǎn)生增多 破壞肺彈力纖維,引起肺氣腫貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科2、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)： 煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空 氣污染等。3、空氣污染： 二氧化硫、二氧化氮、氯氣。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科4、感染：是copd發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。 1）病毒：流感病毒；鼻病毒； 腺病毒；呼吸道合胞病毒。 2）細菌： 肺炎鏈球菌；流感嗜血 桿菌；卡他莫拉菌；葡 萄球菌多見。 3）支原體：貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡

4、：蛋白水解酶對組織有損傷及破壞作用，其中1-抗胰蛋白酶（ 1- at）活性最強： 蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可導致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。6、其他：如機體內(nèi)在因素 自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫變化參與copd發(fā)生、發(fā)展。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科三、病理改變o 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變o 慢支炎：支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細胞浸潤。以漿細胞和淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞。o 肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科 肺氣腫根據(jù)累

5、及肺小葉部位分：小葉中央型、全小葉型、混合型。o 小葉中央型：是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥，導致管腔狹窄其遠端的二級呼吸性支氣管呈囊狀擴張。o 全小葉型：呼吸性細支氣管狹窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴張。o 混合型：兩種情況均有。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科四、病理生理o 早期反應大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（fev1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科五、臨床表現(xiàn)1、癥狀：起病緩慢，病程較長 （1）慢性咳嗽：晨起時明顯，可終身 不愈。

6、（2）咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡 沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作期 時，痰量增多，可有膿性痰。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科（3）氣短或呼吸困難：早期在勞力時出 現(xiàn)，進行性加重，甚至在日常活動或休息時也感到氣短。是copd標志性癥狀。（4）喘息和胸悶：部分患者特別是重癥或急性加重時可出現(xiàn)喘息。（5）其他：晚期患者：體重下降，食欲減退。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科2、體征：早期可無異常體征，逐漸發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫體征 1）視診及觸診：桶狀胸；呼吸動度變淺；頻率增快；觸覺語顫減弱。 2）叩診： 雙肺過清音；心濁音界縮?。环蜗陆绾透螡嵋艚缦乱?。 3）聽診： 呼吸音減弱，呼氣延長部分可聞及干性羅音和（或）濕性

7、羅音。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科六、實驗室及特殊檢查1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。對copd診斷、嚴重程度評價、疾病的進展、預后及治療反應等有重要意義。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（fev1/fvc%），是評價氣流受限的一項敏感 指標。 第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（fev1%預計值），是評估copd嚴重程度的良好指標。 吸入支氣管舒張藥后： fev1/fvc 70% fev1 80%預計值 可確定為不能完全可逆的氣流受限。 貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科（2）肺總量（tlc）增高，功能殘氣量（frc）和殘氣量（rv）增高，肺活量（vc）減

8、低，殘氣量/肺總量比值（rv/tlc ）增高。（3）一氧化碳彌散量（dlco）及dlco與肺泡通氣量（va）比值降低，可供診斷參考。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科 早期可無異常肺紋理增粗、紊亂 肺氣腫征象。 主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他 肺部疾病。 胸部ct：主要用于鑒別診斷。不為copd常規(guī)檢查。 2、胸部x線檢查貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科o 血氣分析 判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型o 血常規(guī) 有感染時：白細胞增高，核左移o 痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌） 3、其 他 檢 查貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科

9、七、診斷及鑒別診斷（一）診斷 1、吸煙等高危因素 2、臨床癥狀、體征 3、肺功能檢查：不完全可逆性的氣流受限是診斷copd的必備條件貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科吸入支氣管舒張劑后 fev1/fvc70% fev180%預計值可確定不完全可逆的氣流受限。 少數(shù)患者無臨床癥狀，但fev1/fvc70%、fev180%預計值，在除外其他疾病時，也可診斷copd。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科 分級 1、0級：高危 有copd危險因素； 肺功能正常； 有慢性咳嗽、咳痰癥狀。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科2、i級：輕度 fev1/fvc70%； fev180%預計值； 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研

10、室呼吸科3、ii級：中度 fev1/fvc70%； 50% fev180%預計值； 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科4、iii級：重度 fev1/fvc70%； 30% fev150%預計值； 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科5、iv級：極重度 fev1/fvc70%； fev130%預計值或fev150%預計值，伴有呼衰。 貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科（三） copd病程分期1、急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。2、穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教

11、研室呼吸科（四）鑒別診斷1、支氣管哮喘：（1）多在兒童或青少年期發(fā)病。（2）以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后消失。（3）常有家庭史或個人過敏史。（4）肺功能檢查：氣流受限為可逆性，支氣管舒張試驗陽性。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科2、支氣管擴張： 反復發(fā)作咳嗽、咳大量膿痰，常有咯血，肺部固定羅音，高分辨ct可見支氣管擴張改變。3、肺結(jié)核：有午后低熱、盜汗、乏力等癥狀，痰結(jié)核菌（+），胸片可出現(xiàn)結(jié)核病灶。4、肺癌： （1）有咳嗽咳痰，痰中帶血癥狀。（2）胸部x線或ct可發(fā)現(xiàn)占位性病變。（3）細胞學檢查及纖支鏡有助診斷。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科八、并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭：在急性加重時

12、發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。2、自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。3、慢性肺源性心臟病：copd肺動脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科九、治療 （一）穩(wěn)定期治療 1、去除危險因素：戒煙、脫離污染環(huán)境等。 2、支氣管舒張藥： 2-腎上腺受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，抗膽堿藥，茶堿（緩釋片）等。 3、家庭氧療（ltot）：指征： a、pao255mmhg或sao2 88%、有或沒有 高碳酸血癥。 b、 pao25560mmhg，或sao2 90%。貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科 1、 確定急性加重期的原因及病情嚴重 程度，最多見的原因是細菌或病毒 感染。 2、根據(jù)病情決定門診或住院治療。 3、支氣管舒張劑： 2腎上腺素受體激動劑： a、沙丁胺醇氣霧劑：100-200ug/次，霧化吸入，療效持續(xù)4-5h。哮喘嚴重，可加大霧化吸入。 b、特布他林氣霧劑。 抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑， 4080ug/次， 持續(xù)6-8h，每天3-4次。 貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科4、控制性吸氧： 鼻導管或面罩給氧 氧濃度為2830% 吸氧濃度（%）=21+4 氧流量(l/min)貴陽醫(yī)學院內(nèi)科教研室呼吸科5、抗生素 如判斷