抗生素應用指南

1、n臨床藥理學基礎臨床藥理學基礎 基本概念基本概念 常用抗生素分類及主要特點、分布常用抗生素分類及主要特點、分布n臨床微生物學基礎臨床微生物學基礎 基本概念基本概念 微生物的分類微生物的分類n抗生素的臨床應用抗生素的臨床應用 3r3r原則原則 g-g-桿菌耐藥情況桿菌耐藥情況 中中- -重度感染的抗生素的應用重度感染的抗生素的應用 n基本概念基本概念1.1.藥時藥時- -曲線曲線 指給藥后血藥濃度隨時間變化動態(tài)曲線。該曲指給藥后血藥濃度隨時間變化動態(tài)曲線。該曲線下面積（線下面積（aucauc）表示血管外給藥時藥物吸收）表示血管外給藥時藥物吸收量，即生物利用度。量，即生物利用度。2.2.半減期（半

2、減期（t t1/21/2) ) 血藥濃度下降一半所需時間。血藥濃度下降一半所需時間。n基本概念基本概念3.3.清除率清除率 單位時間機體經(jīng)腎、肝和其他各種途徑清除藥單位時間機體經(jīng)腎、肝和其他各種途徑清除藥物的速率。物的速率。4.4.血漿蛋白結合率血漿蛋白結合率 藥物在血液中與血漿蛋白的結合。只有游離型藥物在血液中與血漿蛋白的結合。只有游離型藥物才具有活性。藥物才具有活性。n基本概念基本概念5.t/mic 5.t/mic 血藥濃度血藥濃度micmic的持續(xù)時間的持續(xù)時間6.auc/mic 24h6.auc/mic 24h藥物利用度與藥物利用度與micmic比值比值7.cmax/mic 7.cma

3、x/mic 血藥峰濃度與血藥峰濃度與micmic比值比值n常用抗生素的分類常用抗生素的分類1.1.- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類g+g+球菌球菌 青霉素青霉素耐青霉素酶耐青霉素酶 苯唑西林苯唑西林, ,氯唑西林氯唑西林廣譜青霉素廣譜青霉素 氨芐西林氨芐西林, ,阿莫西林阿莫西林抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素 哌拉西林哌拉西林n常用抗生素的分類常用抗生素的分類1.1.- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類頭孢菌素類頭孢菌素類 代頭胞氨芐、唑啉、拉定代頭胞氨芐、唑啉、拉定 代代 頭胞呋辛、克洛頭胞呋辛、克洛代代 頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代代 頭胞吡肟頭胞吡肟n常用抗生素的分類

4、常用抗生素的分類1.1.- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 - -內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 舒巴坦舒巴坦 氨芐西林氨芐西林/ /阿莫西林阿莫西林/ /頭胞哌酮頭胞哌酮克拉維酸克拉維酸 阿莫西林阿莫西林三唑巴坦三唑巴坦 哌拉西林哌拉西林其他其他 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南單酰胺類單酰胺類 氨曲南氨曲南n常用抗生素的分類常用抗生素的分類2.2.氨基糖苷類氨基糖苷類 異帕米星異帕米星3.3.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 1414元環(huán)元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 1515元環(huán)元環(huán) 阿奇霉素阿奇霉素 1616元環(huán)元環(huán) 螺

5、旋霉素、交沙霉素螺旋霉素、交沙霉素4. 4. 四環(huán)素類四環(huán)素類 多西環(huán)素多西環(huán)素n常用抗生素的分類常用抗生素的分類5.5.氯霉素類氯霉素類6.6.林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素7.7.多肽類多肽類 替考拉寧替考拉寧8.8.利福霉素類利福霉素類9.9.磺胺類磺胺類10.10.甲硝唑甲硝唑11.11.磷霉素磷霉素n常用抗生素的分類常用抗生素的分類12.12.喹諾酮類喹諾酮類 代代 萘啶酸萘啶酸 代代 吡哌酸、諾氟沙星吡哌酸、諾氟沙星 代代 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 代代 司氟沙星司氟沙星痰液痰液： 氨芐西林、氨基糖苷類、紅霉素、喹諾酮類、氨芐西林、氨基糖苷

6、類、紅霉素、喹諾酮類、 頭孢唑林頭孢唑林/ / 他定他定腦脊液腦脊液：青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟：青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟/ / 他定、氯霉素、萬古霉他定、氯霉素、萬古霉 素、磷霉素、甲硝唑、素、磷霉素、甲硝唑、smzcosmzco、膽汁膽汁： 氧青、頭孢曲松氧青、頭孢曲松/ /哌酮哌酮胃腸道：頭孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、萬古霉素、其他粘膜表面：所有氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯n基本概念基本概念1.mic 1.mic 最低抑菌濃度最低抑菌濃度2.mic2.mic50 50 抑制抑制50%50%受試菌株生長的最低抑菌濃度受試菌株生

7、長的最低抑菌濃度3.mic3.mic90 90 抑制抑制90%90%受試菌株生長的最低抑菌濃度受試菌株生長的最低抑菌濃度抗菌藥物在體內(nèi)的有效治療濃度是抗菌藥物在體內(nèi)的有效治療濃度是micmic的的2-42-4倍倍n微生物的分類微生物的分類 細菌細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、病毒、真菌、衣原體、支原體、 立克次體、螺旋體、寄生蟲立克次體、螺旋體、寄生蟲n細菌細菌 類類 科科 屬屬 種種g+g+球菌球菌 鏈球菌科鏈球菌科 鏈球菌鏈球菌 化膿鏈球菌化膿鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 腸球菌屬腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌糞腸球菌、屎腸球菌 微球菌科微球菌科 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 金葡菌、表葡菌金葡菌

8、、表葡菌n細菌細菌類類 科科 屬屬 種種g-g-球菌球菌 奈瑟菌科奈瑟菌科 奈瑟菌屬奈瑟菌屬 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 莫拉菌屬莫拉菌屬 卡他莫拉菌卡他莫拉菌g+g+桿菌桿菌 李斯特菌屬李斯特菌屬 單核細胞增生李單核細胞增生李 斯特菌斯特菌n細菌細菌類類 科科 屬屬 種種g-g-桿菌桿菌 腸桿菌科腸桿菌科 埃希菌屬埃希菌屬 大腸埃希菌大腸埃希菌 志賀菌屬志賀菌屬 沙門菌屬沙門菌屬 枸櫞酸菌屬枸櫞酸菌屬 費勞地枸櫞酸桿菌費勞地枸櫞酸桿菌 異型枸櫞酸桿菌異型枸櫞酸桿菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 肺炎、臭鼻克雷伯菌肺炎、臭鼻克雷伯菌n細菌細菌類類 科科 屬屬 種種g-g-桿菌桿菌

9、腸桿菌科腸桿菌科 腸桿菌屬腸桿菌屬 陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌 沙雷菌屬沙雷菌屬 粘質沙雷菌粘質沙雷菌 變形桿菌屬變形桿菌屬 奇異變形桿菌奇異變形桿菌 摩根菌屬摩根菌屬 摩根摩根菌摩根摩根菌n細菌細菌類類 科科 屬屬 種種g-g-桿菌桿菌 非發(fā)酵菌群非發(fā)酵菌群 假單胞菌屬假單胞菌屬 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 伯克菌屬伯克菌屬 洋蔥伯克菌洋蔥伯克菌 不動桿菌屬不動桿菌屬 鮑曼、醋酸鈣鮑曼、醋酸鈣 窄食單胞菌屬窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 其他其他 嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 軍團菌屬軍團菌屬 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 部位部位 菌菌 群群皮膚皮膚 表葡、金

10、葡、綠膿、念珠菌表葡、金葡、綠膿、念珠菌口腔口腔 表葡、鏈球菌、金葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌表葡、鏈球菌、金葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌鼻咽腔鼻咽腔 同上同上眼結膜眼結膜 表葡、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、厭氧菌表葡、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、厭氧菌小腸小腸 腸球菌、厭氧菌腸球菌、厭氧菌大腸大腸 腸球菌、厭氧菌、大腸腸球菌、厭氧菌、大腸/ /克雷伯克雷伯/ /產(chǎn)氣產(chǎn)氣/ /變形、念珠菌變形、念珠菌盆腔盆腔 表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體前尿道前尿道 表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體各主要抗生素的特點各主要抗生素的

11、特點 第三代頭孢菌素 頭孢曲松,頭孢噻肟對社區(qū)感染致病菌抗菌活性較強；對產(chǎn) esbls,ampc酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。 頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產(chǎn)ampc酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產(chǎn)esbls酶致病菌，需敏感試驗結合臨床。 第四代頭孢菌素 馬斯平對革蘭陰性桿菌及陽性球菌抗菌活性強；對產(chǎn)ampc酶致病菌，銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產(chǎn)esbls酶致病菌，需敏感試驗結合臨床；對鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性差。各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 酶抑制劑復合制劑酶抑制劑復合制劑 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦對革蘭陰性

12、桿菌抗菌活性強舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強 （包括產(chǎn)（包括產(chǎn) esbls致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞 菌）；對產(chǎn)菌）；對產(chǎn)ampc酶致病菌耐藥酶致病菌耐藥 碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產(chǎn)亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產(chǎn)esbls, ampc酶致病菌。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升，酶致病菌。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升， 嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。（不宜大劑量或長期應用，嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。（不宜大劑量或長期應用， 否則易導致二重感染）否則易導致二重感染）n3r3r原則原則right ti

13、me right time 恰當?shù)臅r機恰當?shù)臅r機right patient right patient 合適的患者合適的患者right antibiotics right antibiotics 正確的抗菌藥物正確的抗菌藥物 控制感染，提高治愈率控制感染，提高治愈率（對患者）（對患者） 降低細菌耐藥的發(fā)生率降低細菌耐藥的發(fā)生率 （對環(huán)境）（對環(huán)境） 減輕患者負擔，節(jié)省社會資源減輕患者負擔，節(jié)省社會資源（對社會）（對社會）為什么要執(zhí)行為什么要執(zhí)行3r3r原則原則中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院icu 陳惠德掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內(nèi)感染致病菌的流行分布掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內(nèi)感染致病菌的

14、流行分布掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況了解各種主要抗生素的抗菌活性了解各種主要抗生素的抗菌活性,最大限度地發(fā)揮最大限度地發(fā)揮各類抗生素的作用各類抗生素的作用完善各類感染性疾病的感染程度分級完善各類感染性疾病的感染程度分級針對不同程度的感染患者針對不同程度的感染患者,合理選用抗生素合理選用抗生素中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院icu 陳惠德近年近年g+菌逐漸增加，但菌逐漸增加，但g-菌仍占主導地位，約菌仍占主導地位，約2/32/3g- -菌感染主要為菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷

15、伯菌克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌腸桿菌屬的陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌 嗜嗜麥芽窄食麥芽窄食假單胞菌近年有所增加假單胞菌近年有所增加我國院內(nèi)感染致病菌流行分布我國院內(nèi)感染致病菌流行分布中國細菌耐藥監(jiān)測研究-g-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰nprs研究結果-北京協(xié)和醫(yī)院細菌室 陳民鈞型別型別酶酶 a a b b c c d d質粒質粒染染/ /質質染染/ /質質質質/ /染染代表底物代表底物代表菌代表菌esblesbl金屬酶金屬酶 ampcampcesbl

16、esbltemtem+ +3,43,4代頭孢代頭孢大大, ,肺肺, ,shv shv + + 3,43,4代頭孢代頭孢大大, ,肺肺, ,ctx-m ctx-m + +頭孢噻肟頭孢噻肟大大, ,肺肺, ,產(chǎn)產(chǎn), ,陰陰oxa oxa + +頭孢頭孢, , 卡巴卡巴不動桿菌不動桿菌持續(xù)高產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)ampcampc + + 3 3代頭孢代頭孢 陰陰, ,枸枸impimp. .等等(27)(27) + + 卡巴卡巴, ,頭孢頭孢粘粘, ,綠綠, ,嗜嗜, ,洋洋, ,氣氣n質粒介導質粒介導n能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素n其水解活性能被酶抑制劑抑制其水解活性

17、能被酶抑制劑抑制n大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)esbl的菌的菌株株n常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行n80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產(chǎn)生持續(xù)高產(chǎn)的染色體ampc酶突變株。 能使青霉素類，1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復合抗生素失活n80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產(chǎn)生質粒 esbls 酶，n攻擊1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。n爆發(fā)流行n近來出現(xiàn)了質粒介導的ampc，成為新的壓力。n它攻擊3代頭孢菌素，頭霉菌素，卡巴培南（后者需同時丟失外膜孔）n可醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行易產(chǎn)es

18、bls致病菌：大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌esbls的發(fā)生率逐年增加，發(fā)達城市高于一般城市，與大量使用三代頭孢菌素相關，尤其是頭孢噻肟及頭孢曲松中國esbls多屬ctx-m亞型，如果產(chǎn)esbls菌株對馬斯平及頭孢他啶敏感，應該可以用于臨床腸桿菌科的細菌耐藥狀況腸桿菌科的細菌耐藥狀況- -esbls中國細菌耐藥監(jiān)測研究-g-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰易產(chǎn)易產(chǎn)ampc酶的致病菌，腸桿菌屬，酶的致病菌，腸桿菌屬，枸櫞枸櫞酸酸菌屬，沙雷菌屬對馬斯平，碳青菌屬，沙雷菌屬對馬斯平，碳青霉霉烯類敏感，烯類敏感，對三代對三代頭孢菌素頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑耐藥及酶抑制劑復合制劑耐藥持續(xù)高產(chǎn)

19、持續(xù)高產(chǎn)ampc酶的發(fā)生率逐年增加，與三酶的發(fā)生率逐年增加，與三代頭孢菌素的大量應用相關，臨床應嚴格控制代頭孢菌素的大量應用相關，臨床應嚴格控制使用。使用。腸桿菌科的細菌耐藥狀況腸桿菌科的細菌耐藥狀況- -ampc酶酶中國細菌耐藥監(jiān)測研究-g g-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌, ,其其耐藥率逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用有關耐藥率逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用有關嗜嗜麥芽窄食麥芽窄食單胞菌檢出率亦逐年增加，與單胞菌檢出率亦逐年增加，與碳青霉碳青霉烯類烯類廣泛應用有關廣泛應用有關非發(fā)酵菌群的耐藥狀況非

20、發(fā)酵菌群的耐藥狀況中國細菌耐藥監(jiān)測研究-g g-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰大腸埃希菌大腸埃希菌（易產(chǎn)（易產(chǎn)esbls）對主要抗生素的敏感性）對主要抗生素的敏感性中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381 s% i%r%79.212.68.2大腸埃希菌（n=365，hai:cai=1:6.0）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦0%20%40%60%80%100%82.510.76.891.51.17.491.5

21、5.82.794.52.72.899.20.30.50%20%40%60%80%100%大腸埃希菌（n=360，hai）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（易產(chǎn)（易產(chǎn)esbls）對主要抗生素的敏感性）對主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，hai:cai=1:3.5）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%80.311.18.683.210.26.691.41.2

22、7.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，hai）0%20%40%60%80%100% 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌（易產(chǎn)（易產(chǎn)ampc酶）對主要抗生素的敏感性酶）對主要抗生素的敏

23、感性0%20%40%60%80%100%陰溝腸桿菌（n=96，hai:cai=1:1.9）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381陰溝腸桿菌（n=181，hai）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i

24、%r%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性銅綠假單胞菌（n=268，hai:cai=1:1.4）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8銅綠假單胞菌（n=410，hai）0%20%40%60%80%100% 曲松 噻肟 他啶

25、哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%000000795167213157115475322中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-3810%20%40%60%80%100%不動桿菌屬不動桿菌屬（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性不動桿菌屬（n=214，hai:cai=1:3.2）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%62.114.723.269.28.

26、522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不動桿菌屬（n=342，hai） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 s% i%r%20334727274652444691516549379613中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素的敏感性常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素的敏感性曲松曲松噻肟噻肟 他啶他啶 哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 吡肟吡肟 亞胺亞胺大腸

27、桿菌大腸桿菌( (含含esbl陽性陽性) )肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌( (含含esbl陽性陽性) )陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌( (含含ampc陽性陽性) )銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌-+ + + +-+-+ + + +- +- + +-+ + + +注注: - : - s60% +- 60%s70% + 70%s80% + 80%s90%-+- + +- +n基礎疾病基礎疾病n感染的臨床表現(xiàn)感染的臨床表現(xiàn)n發(fā)熱發(fā)熱n白細胞增多白細胞增多n器官功能障礙器官功能障礙發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應用發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應用重癥肺炎界定標準與抗菌治療重癥肺炎界定標準與抗菌治療

28、icu患者的抗感染策略患者的抗感染策略應用時機應用時機年齡年齡60歲歲腫瘤未緩解腫瘤未緩解留置導管時間留置導管時間1515天天發(fā)熱發(fā)熱39絕對中性粒細胞絕對中性粒細胞5天天伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)癥狀伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)癥狀一般抗生素應用一般抗生素應用3天無改善者天無改善者前三項中前三項中2項項+ +后五項中任何一項后五項中任何一項后五項中任何二項后五項中任何二項發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 馬斯平馬斯平 初始經(jīng)驗治療選用抗生素初始經(jīng)驗治療選用抗生素 g（+ +）菌感染菌感染 g（- -）菌感染不伴有各種嚴重病癥）菌感染不伴

29、有各種嚴重病癥 碳青霉烯類：碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)精神癥狀伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)精神癥狀 臨床明顯提示臨床明顯提示g- -桿菌感染桿菌感染 馬斯平應用療效不明顯馬斯平應用療效不明顯發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥低危低危高危高危不需要萬古霉素不需要萬古霉素口服口服i.v需要萬古需要萬古環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+ +阿莫西林阿莫西林+ +克拉維酸克拉維酸（僅適于成人）（僅適于成人）馬斯平馬斯平頭孢他啶頭孢他啶或或碳青霉烯類碳青霉烯類單藥治療單藥治療雙藥聯(lián)用雙藥聯(lián)用氨基糖甙類氨基糖甙類+ +抗假單孢菌青霉素抗假單孢菌青霉素馬斯平馬

30、斯平頭孢他啶頭孢他啶碳青霉烯碳青霉烯萬古霉素萬古霉素+ +馬斯平，頭孢他啶馬斯平，頭孢他啶或或碳青霉烯類碳青霉烯類氨基糖甙類氨基糖甙類35天后再評價天后再評價( (略略) )呼吸科呼吸科重癥重癥cap患者診斷標準患者診斷標準 主要標準主要標準1 1. .需要機械通氣需要機械通氣2.2.48h內(nèi)肺部浸潤內(nèi)肺部浸潤增大增大50%3.3. 膿毒性休克膿毒性休克4.4. 急性腎衰急性腎衰 次要標準次要標準1 1. .呼吸呼吸30/min2.2. pao2/fio22503.3. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4.4. 收縮壓收縮壓90mmhg5.5. 舒張壓舒張壓60mmhg診斷：1條主要標準或2條次要

31、標準ajrccm 2001; 163: 1770呼吸科呼吸科重癥重癥hap患者患者診斷標準診斷標準 ats標準（標準（1995年）與年）與cap標準相同，但呼標準相同，但呼 吸頻率改寫需要入住吸頻率改寫需要入住icu 預計新標準會參照預計新標準會參照cap標準標準ajrccm 2001; 163: 1770cunha ba推薦方案（med clin north am 2001，85：19）hap的經(jīng)驗性抗菌治療的經(jīng)驗性抗菌治療(1)(1) 單藥治療單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林馬斯平、美羅培南，哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 因為高耐藥可能，應避免環(huán)丙、頭孢他因為高耐藥可能，應避免環(huán)丙、

32、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療啶或亞胺培南單藥治療hap的經(jīng)驗性抗菌治療的經(jīng)驗性抗菌治療(2)(2)聯(lián)合治療聯(lián)合治療 馬斯平馬斯平( (頭孢吡肟頭孢吡肟) ) + + 左氧氟沙星或氨曲南，左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林或阿米卡星，或哌拉西林 美羅培南美羅培南 + + 同上同上避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對銅綠假若選擇喹諾酮類，優(yōu)

33、先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當）單胞菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當）青霉素過敏患者可選擇美羅培南青霉素過敏患者可選擇美羅培南, ,它與青霉素無交叉過敏它與青霉素無交叉過敏cunha ba推薦方案（med clin north am 2001，85：19）入住入住icu-cap（重癥（重癥cap）抗菌治療（）抗菌治療（1 1）病原體病原體 治 療a. a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌（包括prsp）軍團菌屬軍團菌屬流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腸道腸道g-桿菌桿菌金葡菌金葡菌肺炎支原體肺炎支原體呼吸道病毒呼

34、吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌靜脈使用靜脈使用 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）（頭孢噻肟、頭孢曲松）+ +靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類素）或靜脈氟喹諾酮類ajrccm2001；163：1730入住入住icu-cap（重癥（重癥cap）抗菌治療（）抗菌治療（2 2）b.b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞

35、胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類病原體病原體 治治 療療ajrccm2001；163：1730關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)(1) 經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。強有力的經(jīng)驗性治經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。強有力的經(jīng)驗性治療是十分重要的（療是十分重要的（“猛擊原則猛擊原則”，kollef）；一旦獲得）；一旦獲得可靠的可靠的病病原學診斷，即改用針對性的相對窄譜的治療原學診斷，即改用針對性的相對窄譜的治療（“降階梯治療降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過，即目標治

36、療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為馬斯平為“低耐藥潛能低耐藥潛能”抗生素，對產(chǎn)抗生素，對產(chǎn)ampc酶和部分酶和部分產(chǎn)產(chǎn)esblesbl菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。共識應在策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。共識應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間( (gap) )。重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2)(2

37、) 碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：在下列情況為一線選擇： 重癥感染導致器官功能損害，威脅生命；重癥感染導致器官功能損害，威脅生命； 高高apach評分評分 嚴重產(chǎn)嚴重產(chǎn)esbls菌感染，特別是已應用過多種抗生素菌感染，特別是已應用過多種抗生素 嚴重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。嚴重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（馬斯平的良好作用是重癥肺炎（cap和和hap）在多數(shù)情）在多數(shù)情況（況（三代頭孢菌素三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用

38、藥。指征）下的第一線用藥。重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3)(3) 重癥肺炎的病原學診斷困難，多數(shù)仍屬經(jīng)驗性治療。在經(jīng)驗治療無重癥肺炎的病原學診斷困難，多數(shù)仍屬經(jīng)驗性治療。在經(jīng)驗治療無效時抗菌藥物調(diào)整可參考下表，效時抗菌藥物調(diào)整可參考下表，馬斯平馬斯平在多種情況下可以選擇。在多種情況下可以選擇。用抗生素患者的經(jīng)驗性用抗生素患者的經(jīng)驗性調(diào)整治療調(diào)整治療青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺培南喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類馬斯平哌拉西林/三唑巴坦，馬斯平阿米卡

39、星美羅培南，馬斯平* 依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料(wanderink rg, 2001)已用藥物 首 選 可 選重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢icu患者臨床應用抗菌藥物策略患者臨床應用抗菌藥物策略碳青霉烯類碳青霉烯類危及生命的重癥感染：危及生命的重癥感染：或加萬古霉素（替考拉寧）或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物或加抗真菌藥物馬斯平：懷疑馬斯平：懷疑g-桿菌所致感染桿菌所致感染(包括產(chǎn)包括產(chǎn) ampc酶酶,esbls敏感致病菌敏感致病菌, 銅綠假單胞菌）銅綠假單胞菌）中至重度院內(nèi)感染中至重度院內(nèi)感染頭孢哌酮頭孢哌酮/： （非危及生命）（非危及生命）舒巴坦舒巴坦

40、 懷疑對四代頭孢菌素耐藥懷疑對四代頭孢菌素耐藥 哌拉西林哌拉西林/： 的產(chǎn)的產(chǎn)esbls致病菌致病菌 他唑巴坦他唑巴坦中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院icu 陳惠德icu患者臨床選用抗菌藥物的原則患者臨床選用抗菌藥物的原則(1)(1)院內(nèi)院內(nèi)中至重度和手術后常規(guī)控制感染中至重度和手術后常規(guī)控制感染的患者：的患者：經(jīng)驗性治療：經(jīng)驗性治療：根據(jù)本病區(qū)細菌學調(diào)查敏感的抗生素根據(jù)本病區(qū)細菌學調(diào)查敏感的抗生素選用馬斯平、頭孢哌酮選用馬斯平、頭孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/ /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。目標性治療：目標性治療：( (獲得血培養(yǎng)結果、或來自于病灶的病獲得血培養(yǎng)結果、或來自于病灶的病原菌結果原菌結果)()(多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株）多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株）根據(jù)患者病灶細菌學調(diào)查選用敏感的根據(jù)患者病灶細菌學調(diào)查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮抗生素：馬斯平、頭孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。時可以聯(lián)合應