新生兒缺氧缺血性腦病

1、寶安區(qū)社會福利中心 圍產期缺氧圍產期缺氧 腦損傷腦損傷 癥狀、體征癥狀、體征 康復、后遺癥、死亡康復、后遺癥、死亡血流動力學變化血流動力學變化 缺氧缺氧 缺氧缺氧血流重新分配血流重新分配腦血管自主調腦血管自主調 bp 節(jié)功能破壞節(jié)功能破壞壓力性被動灌注壓力性被動灌注邊緣邊緣 帶的缺血性腦損害（早產兒帶的缺血性腦損害（早產兒pvl、足月足月 兒矢狀旁區(qū)）兒矢狀旁區(qū)）細胞能量代謝衰竭細胞能量代謝衰竭 o2無氧酵解無氧酵解atp 細胞內乳酸細胞內乳酸 糖原分解、糖攝取糖原分解、糖攝取 細胞內酸中毒、腦水腫細胞內酸中毒、腦水腫 能量衰竭能量衰竭 細胞膜離子泵受損細胞膜離子泵受損 細胞內細胞內na+、c

2、l-、ca2+、h2o 細胞腫脹和溶解細胞腫脹和溶解興奮性氨基酸的神經毒性興奮性氨基酸的神經毒性 能量衰竭能量衰竭na+泵泵細胞外細胞外k+、持續(xù)去極化持續(xù)去極化 突觸前膜釋放興奮性氨基酸（谷氨酸）突觸前膜釋放興奮性氨基酸（谷氨酸）+ 突觸后突觸后谷氨酸回攝受損谷氨酸回攝受損突觸間隙內谷氨酸突觸間隙內谷氨酸 谷氨谷氨 非非nmda 酸受體激活酸受體激活 na+內流內流 cl-，h2o內流內流神經神經元快速死亡元快速死亡 生化連鎖反應生化連鎖反應 nmda受體受體 ca2+內流內流遲發(fā)性神經元死遲發(fā)性神經元死 亡亡鈣內流與再灌注損傷鈣內流與再灌注損傷 細胞內細胞內ca+受受ca+調節(jié)的酶激活調節(jié)

3、的酶激活 磷脂酶磷脂酶 膜磷脂膜磷脂花生四烯酸，血栓素及白三烯花生四烯酸，血栓素及白三烯 核酸酶核酸酶 核酸核酸分解破壞分解破壞 蛋白激酶蛋白激酶 黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶 恢復供氧供血恢復供氧供血 次黃嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤 產生自由基產生自由基氧自由基與氧自由基與hibd 缺血缺氧缺血缺氧氧自由基產生氧自由基產生，清除，清除氧自由基氧自由基 損傷細胞膜，蛋白質，核酸損傷細胞膜，蛋白質，核酸細胞結構功細胞結構功能破壞能破壞 黃嘌呤氧化酶、脫氫酶黃嘌呤氧化酶、脫氫酶血管內皮受損血管內皮受損bbb損傷損傷血管源性腦水腫血管源性腦水腫 氧自由基中以羥自由基（氧自由基中以羥

4、自由基（oh-）危害最大，其危害最大，其產生不僅需要超氧陰離子（產生不僅需要超氧陰離子（o2-）,還需要金屬還需要金屬fe的存在，故鐵螯合劑的存在，故鐵螯合劑 去鐵銨可去除去鐵銨可去除oh-一氧化氮（一氧化氮（no）的毒性作用的毒性作用 no+o2-過氧化亞硝基陰離子（過氧化亞硝基陰離子（onoo-） 分解分解 no2- + oh- no-可介導谷氨酸的毒性、損害線粒體、蛋白可介導谷氨酸的毒性、損害線粒體、蛋白質、質、dna 缺氧缺血缺氧缺血ca內流內流激活激活no合成酶（合成酶（nos） 合成大量合成大量no（nos分三型，神經元型和誘導型分別介導早期分三型，神經元型和誘導型分別介導早期和晚

5、期的神經毒性作用，而內皮細胞型和晚期的神經毒性作用，而內皮細胞型nos產產生的生的no卻能擴張血管而起神經保護作用）卻能擴張血管而起神經保護作用）炎性介質炎性介質 缺血缺氧缺血缺氧中性粒細胞聚集和炎性介質中性粒細胞聚集和炎性介質釋放釋放 （wbc和內皮細胞粘附，趨化和血小板活化因和內皮細胞粘附，趨化和血小板活化因子釋放）子釋放）凋亡與遲發(fā)性神經元死亡凋亡與遲發(fā)性神經元死亡 大多數神經元不是死于缺血缺氧，而是大多數神經元不是死于缺血缺氧，而是死于缺氧缺血后幾小時，甚至幾天死于缺氧缺血后幾小時，甚至幾天 動物試驗檢測到一系列凋亡基因的表達動物試驗檢測到一系列凋亡基因的表達1.兩側大腦半球損傷，有選

6、擇性神經元死兩側大腦半球損傷，有選擇性神經元死亡，矢狀旁區(qū)皮質損傷，有或無腦水腫。亡，矢狀旁區(qū)皮質損傷，有或無腦水腫。2.基底節(jié)、丘腦和腦干損傷，可有大理石基底節(jié)、丘腦和腦干損傷，可有大理石紋樣改變，不伴腦水腫紋樣改變，不伴腦水腫3.腦室周圍白質軟化（終末血管缺血所致）腦室周圍白質軟化（終末血管缺血所致）4.腦室周圍室管膜下腦室周圍室管膜下/腦室內出血腦室內出血（前二者主要見于足月兒，后二者發(fā)生于早產兒）（前二者主要見于足月兒，后二者發(fā)生于早產兒） 不完全窒息不完全窒息潛水反射（器官間分流）潛水反射（器官間分流） 持續(xù)缺氧持續(xù)缺氧第二次重新分布（腦內分第二次重新分布（腦內分流），大腦半球減少，

7、丘腦、腦干和小流），大腦半球減少，丘腦、腦干和小腦增加腦增加大腦半球受損，常伴腦水腫大腦半球受損，常伴腦水腫 完全性窒息完全性窒息二次血流重新分布代償機二次血流重新分布代償機制失效制失效丘腦和腦干受損為主，而腦外丘腦和腦干受損為主，而腦外器官和大腦半球的損害可不嚴重，也不器官和大腦半球的損害可不嚴重，也不發(fā)生腦水腫發(fā)生腦水腫 宮內窘迫或出生重度窒息史宮內窘迫或出生重度窒息史 生后生后12-24小時出現神經系統(tǒng)癥狀小時出現神經系統(tǒng)癥狀 如意識障礙、肌張力改變、原始反射異如意識障礙、肌張力改變、原始反射異常、驚厥、腦干受損癥狀等常、驚厥、腦干受損癥狀等l1 有明確宮內窘迫表現；有明確宮內窘迫表現；

8、l2 出生時有窒息史；出生時有窒息史；l3 生后生后12小時內：意識障礙，肢體肌張小時內：意識障礙，肢體肌張力改變，原始反射異常；力改變，原始反射異常；l4 可有驚厥、腦水腫表現；可有驚厥、腦水腫表現；l5 重癥可出現腦干癥狀重癥可出現腦干癥狀,如中樞呼吸衰竭如中樞呼吸衰竭,瞳孔改變；瞳孔改變；l 6 除外產傷性顱內出血、宮內感染性腦除外產傷性顱內出血、宮內感染性腦炎和中樞神經系統(tǒng)先天炎和中樞神經系統(tǒng)先天畸形。 不同病程階段影像檢查所見不同1、生后3天內：以腦水腫為主,也可檢查有無顱內出血;2、 410天：主要表現腦實質缺氧缺血性損害及腦室內出血；3、 34周后：若仍有病變存在,與預后關系密切

9、。 (1)腦實質低密度：值18；l(2)排除正常低密度：早產兒的額-枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現低密度（尤其早產兒）；l(3)腦水腫改變；l(4)基底神經節(jié)和丘腦損傷；l(5)大動脈及其分支的梗塞；l(6)腦室周圍白質軟化：常伴有腦室內出血,早產兒多見。l輕度輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內；l中度中度：低密度影超過2個腦葉,白質灰質對比模糊；l重度重度：彌漫性低密度影,灰質白質界限消失。 中、重度常伴有顱內出血。l腦水腫腦水腫：腦實質內廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失。l基底神經節(jié)和丘腦損傷基底神經節(jié)和丘腦損傷：基底神經節(jié)和丘腦呈雙側對稱性強回聲反射。l大腦大動脈

10、及其分支的梗塞大腦大動脈及其分支的梗塞：在腦動脈分布區(qū)見局限性強回聲反射。l腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化：在冠狀切面中,見側腦室前角外上方呈倒三角形雙側對稱性強回聲區(qū);矢狀切面中沿側腦室外上方呈不規(guī)則分布強回聲區(qū)。l1、以背景活動異常為主，以低電壓、等電位和爆發(fā)抑制為最多見；l2、23周后腦電圖仍無顯著好轉,對判斷預后有一定意義；l3 、檢查中注意事項：檢查過程中去除胎脂,使頭皮電極電阻10,走紙速度為15/。若能做24小時動態(tài)腦電圖,更能提高臨床應用價值。分度輕度輕度中度中度重度重度意識肌張力反射(moro) (suck)驚厥中樞呼衰瞳孔改變前囟張力病程及預后過度興奮 正常稍活躍正常 無

11、 無 無 正常癥狀持續(xù)24小時左右，預后好 。嗜睡遲鈍 減低 減弱 減弱常有無或輕無或小正常或稍膨大多至1周后癥狀消失,不消失者如存活可能有后遺癥。昏迷松軟或間歇高消失消失多見或持續(xù)常有不對稱大,光反應消失飽滿緊張病死率高， 多在1周內死亡，存活者癥狀持續(xù)數周，多有后遺癥l1、有宮內窘迫或出生窒息史、有宮內窘迫或出生窒息史l2、出生后、出生后12h內出現腦損傷癥狀內出現腦損傷癥狀l3、頭顱影像、腦電圖檢查異常、頭顱影像、腦電圖檢查異常l（一）產傷性顱內出血一）產傷性顱內出血l（二）宮內感染性腦炎（二）宮內感染性腦炎l（三）中樞神經系統(tǒng)先天性畸形（三）中樞神經系統(tǒng)先天性畸形l（四）遺傳代謝性疾病

12、（四）遺傳代謝性疾病l（五）代謝異常：低血糖、低血鈣、低（五）代謝異常：低血糖、低血鈣、低血鎂血鎂l hie是圍生期窒息的直接后果，圍生期是圍生期窒息的直接后果，圍生期窒息是窒息是hie的必然條件。的必然條件。l要判斷是否存在要判斷是否存在hie，首先必須判斷是首先必須判斷是否存在窒息。否存在窒息。l國內新生兒窒息的診斷標準主要靠國內新生兒窒息的診斷標準主要靠apgar評分，即生后評分評分，即生后評分03分為重度窒息，分為重度窒息，47分為輕度窒息；分為輕度窒息；l國際標準則為低國際標準則為低apgay評分評分(3分分)持續(xù)持續(xù)5 min或以上，同時伴臍動脈血或以上，同時伴臍動脈血ph7。l1

13、存在產前高危因素，胎動減少，胎心存在產前高危因素，胎動減少，胎心率減慢，羊水率減慢，羊水度胎糞污染等病史；度胎糞污染等病史；2apgar評分評分1 min3分，分，5 min6分；分；3存在意識、肌張力和反射的改變，驚存在意識、肌張力和反射的改變，驚厥等中樞神經系統(tǒng)癥狀體征；厥等中樞神經系統(tǒng)癥狀體征；l4顱腦顱腦ct或或b超的影像學改變。超的影像學改變。l（由中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組（由中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組于于1996年年10月修訂）月修訂） l1. 有明確的胎兒宮內窘迫的產科病史，及嚴重有明確的胎兒宮內窘迫的產科病史，及嚴重的胎兒宮內窘迫表現的胎兒宮內窘迫表現胎心胎心100次

14、，持續(xù)次，持續(xù)5 min以上和以上和(或或)羊水羊水度污染度污染，或分娩時明顯窒息，或分娩時明顯窒息史；史；l2. 出生時有重度窒息，指出生時有重度窒息，指apgar評分評分1 min3分，分，并延續(xù)至并延續(xù)至5 min時仍時仍5分；或出生時臍動脈血分；或出生時臍動脈血氣氣ph7；l3. 生后不久出現神經系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)生后不久出現神經系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以以上；上；l4. 排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。其他先天性疾病所引起的腦損傷。l

15、同時具備以上同時具備以上4條者可確診，第條者可確診，第4條暫時不能確條暫時不能確定者可作為擬診病例；本診斷標準僅適用于足定者可作為擬診病例；本診斷標準僅適用于足月新生兒月新生兒hie的診斷的診斷。國內新標準由中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學國內新標準由中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組于組于2004年年11月修訂月修訂國外診斷標準：國外診斷標準：l1出生時臍動脈血出生時臍動脈血ph7；l2apgar評分評分03分持續(xù)分持續(xù)5 min以上；以上；l3意識、肌張力、反射改變和驚厥等中意識、肌張力、反射改變和驚厥等中樞神經系統(tǒng)癥狀體征；樞神經系統(tǒng)癥狀體征；l4生后短期內出現多臟器生后短期內出現多臟器(心血管

16、、胃心血管、胃腸、肺、血液或腎臟腸、肺、血液或腎臟)功能障礙。功能障礙。l由美國婦產科學會和美國兒科學會由美國婦產科學會和美國兒科學會1996年聯合制定，一共年聯合制定，一共4項，缺一不可。項，缺一不可。 l 國內國內hie診斷標準中，重視圍生期引起診斷標準中，重視圍生期引起窒息的高危因素。窒息的高危因素。l高危因素的存在只是窒息、高危因素的存在只是窒息、hie的充分的充分條件而非必要條件，僅提示發(fā)生窒息、條件而非必要條件，僅提示發(fā)生窒息、hie的可能性，并非是窒息、的可能性，并非是窒息、hie的表現的表現和證據。和證據。l國外國外hie標準中并未涉及到引起窒息、標準中并未涉及到引起窒息、hi

17、e的高危因素，而以新生兒生后的高危因素，而以新生兒生后apgar評分和血氣分析結果作為高危妊娠結果評分和血氣分析結果作為高危妊娠結果延續(xù)的參考指標，顯得更為科學和嚴謹延續(xù)的參考指標，顯得更為科學和嚴謹 。 血氣指標血氣指標：國外標準體現其不可缺少的：國外標準體現其不可缺少的權威性，國內新標準中，已將動脈血氣權威性，國內新標準中，已將動脈血氣分納入診斷標準中，但在確定其診斷分納入診斷標準中，但在確定其診斷hie的重要性方面，仍倚重的重要性方面，仍倚重apgar評分，評分，只把血氣作為只把血氣作為apgar評分以外的參考指標。評分以外的參考指標。lhie本質是缺氧、酸中毒所致器官功能本質是缺氧、酸

18、中毒所致器官功能或器質性損傷，加之或器質性損傷，加之apgar評分有其主觀評分有其主觀性，且與動脈血性，且與動脈血ph或或be值之間相關性不值之間相關性不強，故國際上普遍強調在低強，故國際上普遍強調在低apgar評分的評分的基礎上，必須加作血氣分析，以作為診基礎上，必須加作血氣分析，以作為診斷斷hie必不可少的依據之一必不可少的依據之一。l 國內外指標均強調中樞神經系統(tǒng)癥狀和國內外指標均強調中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征在體征在hie診斷的重要意義。大部分診斷的重要意義。大部分hie患兒可并腎功能不全、心肌損害和肺動患兒可并腎功能不全、心肌損害和肺動脈高壓等，診斷標準若包含脈高壓等，診斷標準若包含mo

19、ds可能可能更為全面和客觀。更為全面和客觀。l鑒于鑒于hie患兒的患兒的ct、b超和超和mri等影像等影像學表現無特異性，國內外學者已達成共學表現無特異性，國內外學者已達成共識，只作為診斷識，只作為診斷hie的輔助手段，國內的輔助手段，國內新標準和國外標準中均不列人。新標準和國外標準中均不列人。l國內國內hie診斷標準中，還包括須排除電解質紊診斷標準中，還包括須排除電解質紊亂、遺傳代謝病或其他先天缺陷等所引起的腦亂、遺傳代謝病或其他先天缺陷等所引起的腦損傷，力求診斷標準的損傷，力求診斷標準的“純化純化”和和“盡善盡盡善盡美美”。在診斷。在診斷hie時，一定要注意排除低血糖、時，一定要注意排除低

20、血糖、電解質紊亂和電解質紊亂和torch感染等引起的腦損傷；感染等引起的腦損傷；l但在臨床實際工作中但在臨床實際工作中(尤其基層醫(yī)院尤其基層醫(yī)院)要排除遺要排除遺傳代謝病或其他先天缺陷等所致的腦損傷仍有傳代謝病或其他先天缺陷等所致的腦損傷仍有相當困難，其可操作性不強。相當困難，其可操作性不強。l國外標準過于嚴格國外標準過于嚴格(如如4項標準缺一不可，項標準缺一不可，要求臍動脈血要求臍動脈血ph7)，缺乏靈活性，易造缺乏靈活性，易造成漏診；國內標準相對偏松，易致誤診。成漏診；國內標準相對偏松，易致誤診。l應具備綜合判斷和全方位思考的能力，應具備綜合判斷和全方位思考的能力，重點在于以患兒而非以標準

21、為中心和出重點在于以患兒而非以標準為中心和出發(fā)點，綜合母兒病史、發(fā)點，綜合母兒病史、apgar評分、臍動評分、臍動脈血氣分析及臨床表現和經過脈血氣分析及臨床表現和經過(可能對臨可能對臨床表現與經過的把握對于床表現與經過的把握對于hie的診斷和的診斷和治療更有現實意義治療更有現實意義)，借助多種輔助檢查，借助多種輔助檢查手段手段(如頭顱影像學、生化酶學檢測等如頭顱影像學、生化酶學檢測等)進進行分析評估，在行分析評估，在hie的診療上更有現實的診療上更有現實意義意義。 l增加腦血流增加腦血流l控制和消除腦水腫控制和消除腦水腫l對抗缺氧缺血性瀑布對抗缺氧缺血性瀑布l恢復缺氧缺血區(qū)內尚存活但無功能的神

22、恢復缺氧缺血區(qū)內尚存活但無功能的神經元功能經元功能損傷機制損傷機制保護途徑保護途徑藥物藥物氧自由基氧自由基黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇別嘌呤醇抗氧化劑抗氧化劑vite、sod自由基清除劑自由基清除劑21-氨基類固醇氨基類固醇前列腺素合成酶、磷脂酶抑前列腺素合成酶、磷脂酶抑制劑制劑消炎痛消炎痛鐵螯合劑鐵螯合劑去鐵銨去鐵銨鈣離子內流鈣離子內流阻滯劑阻滯劑氟桂嗪、尼莫地平氟桂嗪、尼莫地平興奮性氨基酸興奮性氨基酸抑制釋放抑制釋放氯苯氨氯苯氨受體阻滯劑受體阻滯劑mgso4、mk-801、氯氯氨酮、美沙芬氨酮、美沙芬nonos抑制劑抑制劑l-nane、l-nmmapaf受體拮抗劑受體拮抗劑

23、銀杏葉制劑銀杏葉制劑（一）三項支持療法（一）三項支持療法l維持良好的通氣、換氣功能，使血氣維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和值保持在正常范圍；和值保持在正常范圍；l維持周身和各臟器足夠的血液灌注維持周身和各臟器足夠的血液灌注,使使心率和血壓保持在正常范圍；心率和血壓保持在正常范圍；l維持血糖在正常高值維持血糖在正常高值(5. 0 mol/)（二）三項對癥治療（二）三項對癥治療1、控制驚厥：、控制驚厥：（1）首選苯巴比妥）首選苯巴比妥,負荷量為負荷量為20-30mg/kg，12小小時后給維持量時后給維持量3-5mg/(kg.d) 有興奮激惹患兒，有興奮激惹患兒，可早期應用苯巴比妥可早期應用苯巴比妥1020mg/kg。（2）其他鎮(zhèn)靜藥水合氯醛、或安定。）其他鎮(zhèn)靜藥水合氯醛、或安定。2、降低顱內壓：、降低顱內壓：（1）速尿）速尿1 mg/kg（2）甘露醇）甘露醇0.250.5g/kg iv,q46h （3）3天內靜脈輸液量限制在天內靜脈輸液量限制在6080l/(kgd)3、消除腦干癥狀消除