peld臭氧注射聯(lián)合ppt課件

1、peld并臭氧注射聯(lián)合補(bǔ)腎蠲痹湯治并臭氧注射聯(lián)合補(bǔ)腎蠲痹湯治療腰椎間盤突出癥臨床研究療腰椎間盤突出癥臨床研究德州市中醫(yī)院骨科楊振虎 侯巖珂 李明明 楊壽濤 牟世祥摘要w目的目的 對比研究經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除椎管減壓（percutaneous endoscopic lurnbar discectomy，peld）并臭氧注射聯(lián)合中藥補(bǔ)腎蠲痹湯辯證施治綜合療法與經(jīng)皮激光間盤減壓（percutaneous laser disc decompression，pldd）并中藥補(bǔ)腎蠲痹湯辯證施治治療腰椎間盤突出癥，評價該方法的臨床療效。摘要w方法方法 觀察組：31例診斷為腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡下間

2、盤摘除、臭氧注射并中藥辯證施治綜合療法；對照組：同期79例診斷為腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)并中藥辯證施治治療作為對照組。根據(jù)患者疼痛的視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，簡稱vas)，joa下腰痛評分（japanese orthopaedic association scores）和改良的macnab評分標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；同時組間比較各項(xiàng)指標(biāo)包括：治療前、治療后及近期隨訪時患者疼痛的vas分值及joa分值，并發(fā)癥等。w結(jié)果結(jié)果 觀察組優(yōu)良率93.55%，對照組優(yōu)良率82.27%，差別有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)，觀察組vas評分jo

3、a評分手術(shù)前后、術(shù)前與術(shù)后3個月評分差別有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p0.01)，觀察組和對照組均未發(fā)生并發(fā)癥。w結(jié)論結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除椎管減壓、臭氧注射治療椎間盤突出癥具有針對性強(qiáng)、安全、微創(chuàng)、療效肯定、恢復(fù)快以及易為患者接受等特點(diǎn)。其療效肯定，臨床效果較對照組為佳，手術(shù)適應(yīng)癥必須嚴(yán)格掌握。臨床資料w觀察組：本組31例，其中男16例，女15例，平均年齡43.35 歲。術(shù)前均有較典型臨床癥狀，體征及ct、mri檢查支持臨床診斷。其中單階段間盤突出的9例，兩個以上椎間盤突出的22例：l4/5 間隙5個，l5/s1間隙4個，l3/4 合并l4/5間隙10個，l4/5 合并l5/s1間隙12個，全部

4、病例均具有明確腰痛或伴有下肢放射痛，術(shù)前均行正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3個月以上，無明顯效果或者效果欠佳。臨床資料w對照組：本組 79例，其中男42例，女37例，平均年齡45.56歲，均有較典型臨床癥狀，并通過體征及ct、mri 檢查確診。其中單間盤突出的34例，兩個以上椎間盤突出的45例；l3/4 間隙9個，l4/5間隙14個，l5/s1間隙11個，l3/4 合并l4/l5間隙21 個，l4/5 合并l5/s1間隙24 個。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn) 有典型的臨床癥狀，如腰痛、腰腿痛、伴隨下肢酸脹、麻木、肌力減退等一系列癥狀，有明確的影像學(xué)檢查資料證實(shí)，經(jīng)保守治療3個月以上無效者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。w 沒有合并其他

5、心、肺、腦、肝、腎等重要臟器和血液系統(tǒng)疾病。w 能積極配合完成peld手術(shù)者。w 術(shù)后配合治療，配合隨訪，能內(nèi)服中藥湯劑補(bǔ)腎蠲痹湯治療者。觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)w 合并心腦肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、遺傳病、嚴(yán)重外傷、感染性疾病、精神w病、皮膚病等疾病的患者。w不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。w骨質(zhì)增生明顯，合并嚴(yán)重腰椎管狹窄，腰椎滑脫或椎弓狹部裂者。方法peldw患者俯臥位，懸空腹部、鋪巾。根據(jù)術(shù)前正、側(cè)位x線片選擇手術(shù)穿刺的部位和方向。wl5/s1選擇后入路，l4/5選擇后外側(cè)入路。peld穿刺方法w椎板間隙入路（旁正中入路）w后正中旁開0.5cm為穿刺點(diǎn)，皮下浸潤

6、麻醉。w穿刺針垂直皮膚沿l5下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣經(jīng)椎管進(jìn)入椎間盤。peld穿刺方法w椎板間隙入路（旁正中入路）w穿刺成功后取出針芯，注入造影劑、美藍(lán)(10：1)混合液，進(jìn)行椎間盤染色造影。w后插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切開0.6cm皮膚，逐級插入不同直徑5級套管，最后插入工作套管，經(jīng)工作套管置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，連接沖洗灌注管道。peld穿刺方法wl4/5后外側(cè)入路w沿棘突標(biāo)記后正中線，在c形臂透視下，正位標(biāo)定腰椎棘突中線、手術(shù)側(cè)髂嵴最高點(diǎn)平行線和經(jīng)l4/5椎間盤上緣的水平線；peld穿刺方法wl4/5后外側(cè)入路w側(cè)位x線透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)l5上關(guān)節(jié)突的側(cè)位線，側(cè)位線與髂嵴最高點(diǎn)平行線

7、的交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)(位于棘突中線外側(cè)1214cm)。peld穿刺方法wl4/5后外側(cè)入路w1利多卡因5ml局麻后，用18號穿刺針沿標(biāo)定線方向經(jīng)皮穿刺到l5上關(guān)節(jié)突。peld穿刺方法wl4/5后外側(cè)入路w在正位x線透視下穿刺針尖位于l5上關(guān)節(jié)突尖部，患側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)連線，側(cè)位x線透視下導(dǎo)針尖位于l5上關(guān)節(jié)突前下緣，椎體后緣連線，緊鄰l4/5椎間孔的前上緣。peld穿刺方法wl4/5后外側(cè)入路染色w另取一18號穿刺針于手術(shù)平面向患側(cè)旁開1012cm，皮下、皮內(nèi)及淺部肌層局麻；w在c臂引導(dǎo)下以約4050角向病變平面穿刺，c臂觀察，穿刺針經(jīng)過橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤構(gòu)成的三角區(qū)可以抵達(dá)椎間盤；w穿刺成功后

8、取出針芯，注入造影劑、美藍(lán)(10：1)混合液，進(jìn)行椎間盤染色造影，拔除穿刺針。peld穿刺方法wl4/5后外側(cè)入路w經(jīng)前者后外側(cè)穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切開0.6cm皮膚，逐級插入不同直徑5級套管，最后插入工作套管，經(jīng)工作套管置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，連接沖洗灌注管道。peld手術(shù)操作w在監(jiān)視器觀察下辨認(rèn)工作區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，接近間盤突出病理變化部分。w確認(rèn)無誤后，即可在直視下通過經(jīng)工作通道內(nèi)特制髓核鉗等手術(shù)器械，發(fā)現(xiàn)美藍(lán)染色的髓核并將其摘除，術(shù)中重點(diǎn)探查是否有退變髓核嵌頓于破裂纖維環(huán)內(nèi)。w在側(cè)路內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下先以髓核鉗盡可能摘除中后1/3部分髓核；peld手術(shù)操作w將可屈曲射頻電極送至退

9、變纖維環(huán)裂口及周圍殘余髓核內(nèi)，充分熱凝使突出造成的纖維缺損得以有效閉合，達(dá)到纖維環(huán)成形目的。w仔細(xì)檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等，直視下觀察神經(jīng)組織獲充分減壓后，射頻止血；peld手術(shù)操作w臭氧注射w最后再次置入穿刺針達(dá)病變椎間盤髓核組織，注射3545ug/l臭氧60ml，透視下觀察椎間隙高度變化及注射器內(nèi)是否有霧狀氣體溢出，結(jié)束手術(shù)。經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)plddw患者俯臥手術(shù)床，采用后外側(cè)入路；w選擇手術(shù)平面向患側(cè)旁開810cm，皮下、皮內(nèi)及淺部肌層局麻，在c臂引導(dǎo)下以約4050角向病變平面穿刺；wc臂觀察，穿刺針經(jīng)過橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤構(gòu)成的三角區(qū)可以抵達(dá)椎間盤，正側(cè)位透視針

10、尖位于椎間盤中央；經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)plddw激光消融間盤髓核w撥除針芯，取光束纖維量好長短后插入穿刺針，設(shè)定功率11w，緩慢燒灼椎間盤，約600j，退穿刺針至椎間盤中后1/3處，再次燒灼椎間盤，約600j，再次退穿刺針至椎間盤1/4處同樣方法燒灼，累計總能量約1800j。內(nèi)服自擬補(bǔ)腎蠲痹湯方藥w基礎(chǔ)方：補(bǔ)骨脂20g，懷牛膝20 g，杜仲15g，熟地黃15g，桑寄生30g，山茱萸15g，黨參15g，當(dāng)歸15g，白芍20g，獨(dú)活l0g，丹參30g，炙甘草l0 g。w偏熱者加秦艽20g，熟地黃改用生地黃15g，白芍改用赤、白芍各15g；內(nèi)服自擬補(bǔ)腎蠲痹湯方藥w畏寒、舌淡苔薄、尺脈沉、寒邪偏重者可酌

11、加炮附子10g或干姜10g、肉桂10g等；w腰痛甚者加雞血藤15g、全蝎l0g、蜈蚣2條；內(nèi)服自擬補(bǔ)腎蠲痹湯方藥w偏風(fēng)者加防風(fēng)10g、白花蛇10g等；w偏陰虛者加龜版30g，偏陽虛者加淫羊藿12g；內(nèi)服自擬補(bǔ)腎蠲痹湯方藥w濕邪偏重、舌苔黃膩、脈滑者可酌加茵陳10g、滑石10g、薏苡仁10g、防己10g、蒼術(shù)10g等；w舌苔薄、脈沉細(xì)、麻木明顯者加黃芪25g；w兼瘀血者加桃仁10g、紅花10g，或元胡索10g。結(jié)果及統(tǒng)計學(xué)分析w用spss100統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。vas評分以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)。p0.05為有顯著性差異。w術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月隨訪時進(jìn)行視覺模擬疼痛評分

12、(vas)。w術(shù)后3個月隨訪時按改良macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。peld并臭氧聯(lián)合中藥觀察組與對照組療效比較(x-test)優(yōu)（例 %）良（例 %）可（例 %）差（例 %）優(yōu)良率（%）觀察組 31 例2477.42%516.13%26.45%00%93.55%對照組 79 例4962.03%15 18.98%1417.73%11.27%82.27 %peld并臭氧聯(lián)合中藥觀察組與對照組比較vas評分(xs)治療前平均 vas治療后平均 vas 術(shù)后 3 個月平均 vasp 值觀察組6.87 士 2.372.13 士 1.571.40 士 1.330.01對照組6.38 士 2.662.93

13、士 2.152.57 士 1.980.050.010.01peld并臭氧聯(lián)合中藥觀察組與對照組比較joa評分(xs)治療前平均 joa治療后 1 個月出院后 3 個月p 值觀察組11.18士 4.1516.73士 4.6524.05 士 4.010.01對照組10.96士 4.2814.02士 3.8517.71 士 4.220.050.050.05討論wpeld并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組病例優(yōu)良率93.55%，對照組病例優(yōu)良率82.27%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)p0.05，差別有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。說明綜合方法觀察組與對照組相比，在患者主觀滿意度上優(yōu)于后者，療效較為確實(shí)。討論wpeld并臭氧聯(lián)合中藥辯證

14、施治觀察組及對照組術(shù)前vas與術(shù)后vas、術(shù)前vas與近期隨訪vas，術(shù)前joa與近期隨訪joa評分之間，經(jīng)過t檢驗(yàn)p0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，再根據(jù)評分指向，說明peld并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組治療前后、對照組前后，患者相關(guān)評分指標(biāo)有改善，治療有效。討論wpeld并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組及對照組組間比較，治療前p0.05，說明無差別，具有可比性；治療后及近期隨訪患者疼痛的平均vas評分及joa評分組間比較，經(jīng)t檢驗(yàn) p0.01，差別有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義，說明peld并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組臨床效果較對照組好。激光汽化減壓術(shù)(pldd)作用機(jī)理w原理是利用激光的汽化作用，將部分病變

15、椎間盤髓核組織汽化吸出，以降低髓核腔內(nèi)的壓力，使椎間盤突出部分回縮，達(dá)到緩解或解除對神經(jīng)根壓迫的一種介入治療技術(shù)。激光汽化減壓術(shù)(pldd)作用機(jī)理w(1)髓核組織氣化后，借助殘存纖維環(huán)張力降低椎間盤壓力，減輕對神經(jīng)刺激。w(2)利用熱能的產(chǎn)生與傳播直接使椎間感受疼痛的感受器失能，使之失去接收、傳遞疼痛的能力。經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除術(shù)的原理及優(yōu)點(diǎn)w由于脊柱內(nèi)窺鏡下間盤摘除術(shù)僅去除突出間盤組織而不減少中央髓核組織，大部分的椎間盤及髓核組織仍存在，椎間隙高度維持，小關(guān)節(jié)上的應(yīng)力有限，因此，脊柱的流體動力穩(wěn)定尚存在，椎間盤功能被維持，故發(fā)生間盤退變的速度相對較慢。經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除術(shù)的原理及優(yōu)點(diǎn)

16、w術(shù)中不破壞后路骨性及韌帶等結(jié)構(gòu)， 故不易出現(xiàn)間隙的高度下降或節(jié)段失穩(wěn)表現(xiàn)， 脊柱的動力穩(wěn)定受影響較小，這也就減少了術(shù)后下腰痛的發(fā)生率。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇w輕中度椎間盤突出患者，有腰腿痛病史，保守治療3個月以上無效或者效果不佳。w 根性癥狀腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，影像證實(shí)突出物?。╠50%。禁忌癥：w 嚴(yán)重脊髓受壓合并截癱； w 椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下； w 腰椎不穩(wěn)； w 骨性壓迫； w 骨性椎管狹窄； w 癥狀進(jìn)展迅速； w 出血傾向、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神障礙經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)體系的不足w該術(shù)式有其固有的局限性，目前尚無法取代傳統(tǒng)的開窗和半椎板切除腰椎間盤摘除術(shù)。w對于中央型腰椎間盤突出，髓核游離于椎管、髓核摘除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)需二次手術(shù)者，突出間盤鈣化，有骨性椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄者，由于解剖原因穿刺困難者均不考慮該術(shù)式。手術(shù)定位 w術(shù)前及術(shù)中定位必須準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的定位至關(guān)重要。w術(shù)前進(jìn)針點(diǎn)位置的選擇應(yīng)在病變椎間隙平行旁開脊柱中線約1214cm處，術(shù)前通過克氏針體表定位穿刺點(diǎn)。w穿刺針與皮膚水平面角度大約3545，角度過大，從側(cè)位透視上看成像為已穿入椎間盤，但其實(shí)從正面透視穿刺針位于椎體旁。穿刺角度過小則容易穿刺到椎管后，此時正位透視顯示穿刺針在椎間盤內(nèi)，需側(cè)位透視加以鑒別。并發(fā)癥與預(yù)防w神經(jīng)根損傷：神經(jīng)根損傷一般發(fā)生在治療過程中。局麻時椎間孔附近不要注入局麻