缺血性心臟病的外科治療進展

1、江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院缺血性心臟病的缺血性心臟病的外科治療進展外科治療進展南京醫(yī)科大學一附院南京醫(yī)科大學一附院江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院胸心外科胸心外科 陳亦江陳亦江江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院冠心病冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院冠心病治療的發(fā)展概況冠心病治療的發(fā)展概況 1959年 sones 冠狀動脈造影 1967年 favaloro等 冠狀動脈旁路手術(cabg) 1979年 cuntzing 經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術 80年代 mithoseini

2、 激光打孔心肌血運重建術 90年代 benettl和buffolo 非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋手術 benettl和 jasen 微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術指征手術指征 三支病變 左主干病變 冠心病合并其它心臟病 冠心病心肌梗塞并發(fā)癥 介入治療失敗 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院冠狀動脈旁路供體材料冠狀動脈旁路供體材料 自體靜脈 自體動脈 組織工程材料 人造血管 鈦合金管道 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自體靜脈自體靜脈 以大隱靜脈為代表的自體靜脈 優(yōu)點：易于獲得，短期內(nèi)通暢率較高 缺點：移植靜脈堵塞江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)

3、院自體動脈自體動脈 乳內(nèi)動脈乳內(nèi)動脈(ima) 乳內(nèi)動脈橋有良好的通暢率和遠期效果，明顯降低死亡率，其5年內(nèi)通暢率88%，10年通暢率83% 目前左側乳內(nèi)動脈已公認為首選搭橋材料 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院橈動脈橈動脈(ra) ra可利用長度為17-20cm，口徑大，管壁較厚，易于吻合，其5年通暢率達85%江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜右動脈(rgea) 5年通暢率為82.1%，具備良好的帶蒂移植條件，切口向腹部延伸5 cm，即可達到各主要冠狀動脈分支 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院鎖骨下動脈和腋動脈鎖骨下動脈和腋動脈 用于微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手

4、術，安全有效，因其迄今為止末出現(xiàn)任何大的并發(fā)癥 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腹壁下動脈腹壁下動脈(iea) 2年通暢率為86% 長度、走行口徑個體差異大，應行術前彩色血流超聲檢查 有可能導致腹直肌缺血 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院其他動脈其他動脈 脾動脈 胃網(wǎng)膜左動脈 肩胛下動脈 肋間動脈江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院組織工程材料組織工程材料 異種血管基質上，種植自體血管內(nèi)皮細胞 具有自我更新能力，可自身合成細胞外基質，并發(fā)揮其生理功能，并可隨其外環(huán)境的不同而重塑 優(yōu)點：避免了排斥反應、降低感染率，提高遠期通暢率江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院人造血管

5、人造血管 合成材料諸如聚四氖乙烯已成功用于外用血管重建 但用于冠狀動脈搭橋時因為管腔容易堵塞而宣告失敗 正在進行新的嘗試 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院鈦合金管道鈦合金管道 2001年emery報道了冠狀動脈搭橋的一種新方法，即使用l型鈦合金管道建立永久性左心室冠狀動脈橋 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術方法手術方法 體外循環(huán)心臟停跳下體外循環(huán)心臟停跳下cabg 非體外循環(huán)心臟不停跳非體外循環(huán)心臟不停跳cabg hybird(雜交雜交)技術技術 機器人輔助機器人輔助cabg 激光心肌打孔激光心肌打孔 干細胞移植干細胞移植 基因治療基因治療 心臟移植術心臟移植術 江蘇省人民

6、醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院體外循環(huán)心臟停跳下體外循環(huán)心臟停跳下cabg 體外循環(huán)心臟停跳下cabg仍是目前的常規(guī)方法 外科醫(yī)師可在靜止、松軟、無血的環(huán)境下安全舒適地進行血管吻合 主要的改進為心肌保護 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院非體外循環(huán)心臟不停跳非體外循環(huán)心臟不停跳cabg 非體外循環(huán)心臟不停跳cabg被認為是發(fā)明人工心肺機后心臟外科的又一

7、里程碑 優(yōu)點:不需體外循環(huán),術后恢復快,icu和住院時間短 對高危病人, op-cabg明顯降低手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,尤其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院hybird(雜交雜交)技術技術 hybird(雜交)技術,是midcabg結合ptca治療冠心病多支血管病變 通常用于有左主干病變,前降支近端病變,高齡,心功能低下,其他重要臟器功能不良的高危病人 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 機器人輔助機器人輔助cabg 機器人輔助cabg依賴于電視輔助胸腔鏡、計算機和opcabg技術的發(fā)展,是“微侵入”外科技術 優(yōu)點：只需在胸部打三個孔，將外科手術創(chuàng)傷降低到最低程

8、度 缺點 ：吻合口狹窄或漏血 吻合時間過長，外科醫(yī)師必需經(jīng)過專門的訓練，機器龐大, 造價昂貴 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院激光心肌打孔激光心肌打孔 激光心肌血管重建術(transmyocardial laser revascularization, tmlr)俗稱心肌打孔術, 是通過激光束貫穿心臟缺血部位的心肌，產(chǎn)生心肌通道，使左室腔的氧合血可以直接營養(yǎng)其周圍缺血缺氧的心肌，同時促使側枝循環(huán)的形成，從而重建心肌血運，緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能。 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 激光心肌打孔激光心肌打孔 激光心肌打孔(tmr)在20

9、世紀90年代曾盛行,一期臨床試驗表明能緩解80%冠心病人的心絞痛,病人活動耐量增加,但遠期效果并不理想,大部分病人2年后心絞痛復發(fā) tmr僅適用于晚期冠心病病人,冠狀動脈彌漫性病變,無法行ptca或cabg術,心絞痛嚴重影響生活質量,抗心絞痛藥物無效 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院干細胞移植干細胞移植 冠心病心肌梗死的治療包括： 血管再生和心肌再生兩個方面,單純ptca和cabg僅增加心肌血供, 心肌細胞移植和基因治療是心血管領域研究的重點和發(fā)展方向 以細胞為基礎，以基因為載體的細胞分子的治療的應用，將會大大改進缺血性心臟病的防治水平江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心肌細胞移

10、植心肌細胞移植 種類：骨骼肌干細胞，骨髓干細胞，胚胎干細胞，自體心肌細胞等 優(yōu)點：不僅可能完全修復損傷心肌,而且可作為再血管化的輔助治療 歸巢現(xiàn)象江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院基因治療基因治療 用于血管再生的目標基因主要為vegf基因，angioprotin1等 基因搶，載體，轉染等 由于轉染率低,病毒載體可能以引起感染、腫瘤等不良反應,基因治療二期臨床試驗效果不滿意,暫未臨床使用 江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟移植術心臟移植術 用于終末期心臟病,特別是左室射血分數(shù)20%的患者 bridge to heart transplantation 左心輔助 全心輔助（ecomo) 人工心臟 江蘇