F阿司匹林構成缺血性卒中二級預防的基石

1、阿司匹林構成缺血性卒中二級預防的基石 卒中危害嚴重的全球性問題lancet neurol. 2009;8(4):345-54. 死亡率：深紅色：151-251/1000003我國卒中流行病學調(diào)查stroke. 2006;37:63-68.年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ,卒中死亡人數(shù)165萬人world health organization. atlas of heart disease and stroke.13576.1150020406080100120140160北京上海長沙以時間計算以時間計算 每每1212秒有一個中國人發(fā)秒有一個中國人發(fā)生卒中生卒中

2、每每2121秒有一個中國人死秒有一個中國人死于卒中于卒中5卒中卒中帶來沉重經(jīng)濟負擔帶來沉重經(jīng)濟負擔醫(yī)院/家庭護理 家庭護理用品/其他醫(yī)療耐用品醫(yī)師/其他保健專家費用治療藥物喪失勞動力/死亡喪失勞動力/發(fā)病間接負擔直接負擔52%28%11%6%5%2%american heart association. 2010 heart and stroke statistical update. dallas, texas.goldstein lb, et al. stroke 2010;32:28099.66腦卒中復發(fā)風險是一般人群的9倍與一般人群相比，風險升高（%）心肌梗死z腦卒中23 倍9 倍腦卒

3、中57 倍 34倍心肌梗死4倍23倍四肢的動脈疾病rossouw je et al. n eng j med 1990; 323: 11121119 kannel wb. j cardiovasc risk 1994; 1: 333339 wilterdink jl, easton jd. arch neurol 1992; 49: 857863 criqui mh et al. n eng j med. 1992; 326: 381386動脈血栓形成缺血性卒中和tia的主要原因25% 30% 20%其他血栓 5%靜脈血栓20%動脈血栓75%8血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附

4、于損傷的內(nèi)皮表面并被激活 血小板活化是動脈血栓形成的關鍵9抗凝血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂血小板黏附激活、聚集阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的機理gp iib/iiiagp iib/iiia血小板血小板5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素paf凝血酶凝血酶adptxa2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原gp iib/iiia拮抗劑拮抗劑抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷adpamp前列環(huán)素前列環(huán)素潘生丁潘生丁攝取攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物血小板活化途徑與抗血小板藥物 1956年，克萊文博士拉開了

5、阿司匹林預防卒中的序幕1950年，克萊文博士首次提出阿司匹林可預防心梗1956年，克萊文博士又報道阿司匹林可以預防卒中到目前為止已進行了幾百個有關阿司匹林的臨床試驗，證明克萊文的結論正確勞倫斯克萊文（lawrence craven）博士的兩個發(fā)現(xiàn)：mississippi valley med j 1956;78:21351977年，aitia研究首次證實阿司匹林可預防腦卒中stroke 1977;8;301-3141977年發(fā)表于美國stroke的一項研究首次證明阿司匹林可以預防腦卒中安慰劑組tia比率遠遠高于阿司匹林組（20 vs 8）兩組患者隨機化后6個月的臨床結果自此，阿司匹林對卒中二級

6、預防的療效逐漸被證實1977年aitia研究1978年加拿大協(xié)作研究1987年esps研究1991年荷蘭tia研究1997年歐洲卒中預防研究2（esps2）國際卒中研究（ist）中國急性卒中試驗（cast）1980年，美國fda批準阿司匹林用于tia或腦卒中的二級預防1997年，ist研究與cast研究奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位lancet. 1997;349;1569-81lancet. 1997;349:1641-49治療4周死亡率%p = 0.04阿司匹林組對照組3.003.253.503.754.003.3%降低143.9%cast研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%ist

7、研究：阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率p0.001降低23阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率p = 0.02降低12薈萃分析發(fā)現(xiàn)：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治療手段危險比（95%可信區(qū)間）0.5 1.0 2.0治療前治療后治療 對照卒中單元948/1682 1054/1700溶栓1216/2201 1233/207548小時內(nèi)抗凝6635/11109 5454/1073748小時內(nèi)使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71（0.65 - 0.87）0.83（0.73 - 0.94）0.99（0.94 -

8、1.05）0.95（0.91 - 0.98）bmj 2000:320:692-696阿司匹林是指南唯一推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物atc2002薈萃分析腦卒中患者使用阿司匹林獲益明顯2002年抗栓試驗協(xié)作組（att）薈萃分析：共納入287項隨機對照臨床試驗，包括135,000例 抗血小板治療與對照組的比較和77,000例 不同抗血小板治療方案的比較。bmj 2002; 324: 71-86atc2009薈萃分析阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率lancet 2009; 373: 1849602009年5月30日，lancet上發(fā)表了atc2009薈萃分析：共入選16個二級預防試驗，170

9、00例高危患者。共統(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176p = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差國內(nèi)外指南一致推薦阿司匹林用于缺血性卒中二級預防stroke.2008;39:1647-16522010年非心源性栓塞的缺血性卒中或年非心源性栓塞的缺血性卒中或tia抗血小板治療推薦一覽抗血小板治療推薦一覽推薦意見推薦級別;證據(jù)水

10、平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或tia患者,抗血小板治療降低卒中復發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療i類; a級單用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200 mg 每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應基于患者風險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物。i類; a級;i類; b級;iia類; b級阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險,故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或tia患者iii類; a級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷iia類; c級正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦

11、血栓事件的患者，盡管通常考慮替換抗血小板藥物，但目前尚無關于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實有效。iib類; c級阿司匹林阿司匹林2010aha/asa腦卒中一級預防指南的推薦腦卒中一級預防指南的推薦對于服用阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（對于服用阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（1010年心血管風險年心血管風險6%-10%6%-10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管事件（），推薦使用阿司匹林預防心腦血管事件（i i，a a）對于服用阿司匹林對于服用阿司匹林獲益高于風險的高危女性患者，使用阿司匹林獲益高于風險的高危女性患者，使用阿司匹林（81mg81mg每天或每天或100mg100m

12、g隔日一次）可有效預防首次隔日一次）可有效預防首次卒中發(fā)生（卒中發(fā)生（iiaiia，b b）對于具有高危對于具有高危cvdcvd風險的糖尿病患者，使用風險的糖尿病患者，使用阿司匹林可獲益（阿司匹林可獲益（iib,biib,b）推薦阿司匹林用于低危及部分中危房顫患者抗血小板治療（推薦阿司匹林用于低危及部分中危房顫患者抗血小板治療（i i，a a）推薦無阿司匹林禁忌的頸動脈內(nèi)膜剝脫術患者使用阿司匹林聯(lián)合治療推薦無阿司匹林禁忌的頸動脈內(nèi)膜剝脫術患者使用阿司匹林聯(lián)合治療（i i，c c）stroke published online dec 2, 2010吹盡黃沙始見金：阿司匹林是預防卒中循證最為堅實

13、ist研究（共19435例患者）cast研究（共21106例患者）其他薈萃分析atc2002薈萃分析（共135000例患者） atc2009薈萃分析（共17000例患者）whs研究（共39876例患者）nhs研究（共79439例患者）其他薈萃分析阿司匹林堅實的循證基礎23阿司匹林是各指南唯一推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物2004年國際卒中臨床指南2008年accp8抗栓治療指南2005年asa/aha腦梗死急性期治療指南2002年asa/aan腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南2003年asa/aha腦梗死急性期治療指南2007年asa/aha腦梗死急性期治療指南阿司匹林氯比格雷抵克立得潘

14、生丁指南24如何看待腦卒中二級預防?腦卒中二級預防是一個連續(xù)的整體長期多危險因素綜合干預急性期干預抗血小板治療25中國卒中再發(fā)率高，二級預防有待改進中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/tia史 吸煙地區(qū)中國加拿大構成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（ cards china ）結果 26抗血小板治療也是一個連續(xù)的過程長期多危險因素綜合干預急

15、性期干預抗血小板治療長期安全經(jīng)濟基于療效和安全性的考慮阿司匹林導致出血的絕對值很小 the american journal of medicine (2006) 119, 624-638相對危險比（與安慰劑相比）阿司匹林導致大出血阿司匹林導致消化道出血阿司匹林導致顱內(nèi)出血與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年人每年僅增加出血患者：僅增加出血患者：1.3例例1.2例例0.3例例22項阿司匹林vs.安慰劑的研究1.7100.511.522.51.652.07阿司匹林的獲益遠遠大于風險阿司匹林的獲益遠遠大于風險antithrombotic trialis

16、ts collaboration. lancet 2009; 373: 1849602009att薈萃分析6個一級預防試驗，95000例低?；颊?，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脈事件主要冠脈事件非致死性非致死性心梗心梗任何嚴重任何嚴重血管性事件血管性事件缺血性卒中缺血性卒中 出血出血 獲益風險p0.01 29阿司匹林安全性優(yōu)于氯吡格雷主要出血發(fā)生率(%)小劑量阿司匹林出血風險明顯低于氯吡格雷asaasa氯吡格雷50 rctsn=338 19american journal of hematology.2004;75:40-471.01.52.02.530b

17、ased on drug costs at http:/, accessed 10 february 2006.常用抗血小板藥物每日費用 阿司匹林最低 每日費用 (美元)腸溶阿司匹林 潘生丁 抵克力得 阿司匹林 氯吡格雷 緩釋潘生丁1.442.843.673.890.050123431一人一年使用拜阿司匹靈與波立維的比較費用及節(jié)省費用 結合醫(yī)改，節(jié)省的醫(yī)療費用如果我國1位腦卒中患者一年都服用阿司匹林將節(jié)省9570元醫(yī)療費用（萬美元）0200400600800100012001400阿司匹林氯吡格雷based on drug costs at http:/, accessed 10 february 2006.1美元=6.8279人民幣 比較費用：阿司匹林 1人0.05美元/天6.8279365天=124.6元氯吡格雷