中國結算北京分公司發(fā)行人業(yè)務申請表格

1、中國結算北京分公司發(fā)行人業(yè)務申請表格中國證券登記結算有限責任公司北京分公司CHINA SECURITIES DEPOSITORY AND CLEARING CORPORATION LIMITED BEIJING BRANCH目 錄股份登記申請書（初始登記適用）1股份登記申請（初始登記適用）2申請材料明細清單（初始登記適用）3股本結構申報表（初始登記適用）4發(fā)行人基本信息申報表（初始登記適用）5股份凍結申報表（初始登記適用）6指定聯(lián)絡人授權委托書（初始登記適用）7股份登記申請書（新增股份登記適用）8股份登記申請（新增股份登記適用）9申請材料明細清單（新增股份登記適用）10股本結構申報表（新增股份

2、登記適用）11法定代表人證明書12法定代表人授權委托書13股份限售登記申請表14解除股份限售登記申請表15委托代理權益分派申請表16_公司_年度權益分派實施公告17關于權益分派退款賬戶的說明19_年度第_次權益分派 推遲現(xiàn)金紅利派發(fā)申請20關于申領證券持有人名冊的申請21查詢信息披露義務人持股及股份變更情況的申請22中國證券登記結算有限責任公司北京分公司股份登記申請書（初始登記適用）公司名稱： 經(jīng)辦人： 主辦券商： 經(jīng)辦人： 填報日期： 股份登記申請書股份登記申請（初始登記適用）中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：根據(jù)中國證券登記結算有限責任公司證券登記規(guī)則及貴我雙方已簽訂的證券登記及服務

3、協(xié)議，我公司法定代表人授權_至貴公司辦理股份初始登記事宜。請貴公司依據(jù)本公司送達的公司股份總數(shù)、持有人名冊及相關申請材料辦理股份登記。我公司已經(jīng)了解并愿意遵守國家有關證券市場管理的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關業(yè)務規(guī)則。我公司保證所提交的一切股份登記申請材料真實、準確、完整、合法，任何因我公司提交的股份登記申請材料有誤而導致的一切損失和法律后果，均由我公司自行承擔，與貴公司無涉。申請材料明細詳見附頁。特此申請公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年月日股份登記申請書申請材料明細清單（初始登記適用）我公司申請辦理證券初始登記，提供以下申請材料：股份登記申請書（初始登記適用）全國股份轉讓系統(tǒng)公司出具的同意掛牌

4、的函全國股份轉讓系統(tǒng)公司出具的證券簡稱及證券代碼的通知如需證監(jiān)會核準的，需出具中國證監(jiān)會同意掛牌的核準文件公開轉讓說明書證券登記及服務協(xié)議（由發(fā)行人提前從我公司網(wǎng)站下載打印并簽字蓋章）股份登記電子數(shù)據(jù)存在掛牌轉讓前國有持有人持股情況的，需提供國有資產(chǎn)監(jiān)督管理部門或其他有權部門的批準文件涉及境外投資者在掛牌轉讓前持有股份的，需提供商務部的批準文件持有人股份掛牌前被凍結的，須提供質押凍結或司法凍結的相關材料。其中，司法凍結的應提供協(xié)助執(zhí)行通知書、裁定書、已凍結證明等材料及復印件；質押凍結的應提供質押登記申請書、雙方簽字的已生效質押合同、質押雙方有效身份證明文件、已凍結證明等材料及復印件企業(yè)法人營業(yè)

5、執(zhí)照復印件組織機構代碼證復印件法定代表人證明書、身份證復印件、法定代表人授權委托書、經(jīng)辦人身份證原件及復印件其他材料公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年月日股份登記申請書股本結構申報表（初始登記適用）證券簡稱： 證券代碼： 我公司本次申請登記總股數(shù)為 股，共計 戶公司股本結構為：（一）無限售條件的流通股（合計）股1、無限售條件流通股（00）股2、待確認無限售條件流通股（50）股（二）有限售條件的流通股（合計）股1、高管鎖定股（04）股2、掛牌前個人類限售股（05）股3、掛牌前機構類限售股（06）股4、待確認有限售條件流通股（60）股股份性質：00 無限售條件流通股 04高管鎖定股 05掛牌前個

6、人類限售股 06掛牌前機構類限售股50待確認無限售條件流通股 60待確認有限售條件流通股。其中，04高管鎖定股是指董事、監(jiān)事及其他高管人員持有的限售股份，05掛牌前個人類限售股不包括董事、監(jiān)事及其他高管人員持有的限售股份。公司名稱（加蓋公章）： 申請時間： 年 月 日股份登記申請書發(fā)行人基本信息申報表（初始登記適用）證券簡稱證券代碼證券類別 （股票/基金/債券）貨幣種類人民幣結算單位股掛牌公司全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號公司注冊地址法定代表人指定聯(lián)絡人手機聯(lián)系電話傳真公司聯(lián)系地址郵政編碼推薦主辦券商全稱托管單元編碼公司注冊地址法定代表人經(jīng)辦人手機聯(lián)系電話傳真公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年月日股份登

7、記申請書股份凍結申報表（初始登記適用）證券簡稱： 證券代碼： 是否存在凍結情況： （如不存在凍結情況，仍需提供本表，但只需填寫“證券簡稱”、“證券代碼”及“是否存在凍結情況”三項信息。）中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：根據(jù)有關規(guī)定，特申請將下列持有人所持本公司掛牌股份進行凍結。序號股東名稱證件號碼證券賬戶號托管單元名稱及號碼凍結數(shù)量（股）股份性質凍結類型凍結申請人凍結方式說明：凍結類型：司法凍結、質押凍結等。股份性質：00 無限售條件流通股 01掛牌后個人類限售股 02股權激勵限售股 03掛牌后機構類限售股 04高管鎖定股 05掛牌前個人類限售股 06掛牌前機構類限售股凍結方式：“凍一

8、”表示只有原股凍結；“凍二”表示原股、紅股凍結；“凍三”表示原股、紅股凍結、配股凍結；“凍四”表示原股、紅股、股息凍結；“凍五”表示原股、紅股、配股、股息凍結。質押凍結的，只能選擇“凍四”或“凍五”。凍結申請人：司法凍結的，為執(zhí)法機關；質押凍結的，為質權人。公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年月日股份登記申請書指定聯(lián)絡人授權委托書（初始登記適用）證券簡稱： 證券代碼： 中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：茲委派我公司 和 為我公司與貴公司之間的指定聯(lián)絡人（必須為兩人），該指定聯(lián)絡人代表我公司辦理有關股份登記業(yè)務及其他相關事宜。如因此產(chǎn)生任何糾紛，由我公司承擔一切法律責任，與貴公司無關。聯(lián)絡

9、人一姓名性別職務身份證號碼聯(lián)系電話及手機號碼通訊地址郵政編碼傳真號碼電子郵箱聯(lián)絡人二姓名性別職務身份證號碼聯(lián)系電話及手機號碼通訊地址郵政編碼傳真號碼電子郵箱法定代表人簽章： 公司名稱（加蓋公章）： 申請時間： 年 月 日13中國證券登記結算有限責任公司北京分公司股份登記申請書（新增股份登記適用）公司名稱： 經(jīng)辦人： 主辦券商： 經(jīng)辦人： 填報日期： 股份登記申請書股份登記申請（新增股份登記適用）中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：根據(jù)中國證券登記結算有限責任公司證券登記規(guī)則及貴我雙方已簽訂的證券登記及服務協(xié)議，我公司法定代表人授權_至貴公司辦理新增股份登記事宜。請貴公司依據(jù)本公司送達的公司

10、股份總數(shù)、持有人名冊及相關申請材料辦理股份登記。我公司已經(jīng)了解并愿意遵守國家有關證券市場管理的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關業(yè)務規(guī)則。我公司保證所提交的一切股份登記申請材料真實、準確、完整、合法，任何因我公司提交的股份登記申請材料有誤而導致的一切損失和法律后果，均由我公司自行承擔，與貴公司無涉。申請材料明細詳見附頁。特此申請公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年月日股份登記申請書申請材料明細清單（新增股份登記適用）我公司申請辦理新增股份登記，提供以下申請材料：股份登記申請書（新增股份登記適用）全國股份轉讓系統(tǒng)公司出具的股份登記函（核準情形的還需出具證監(jiān)會的核準批文）具有從事證券業(yè)務資格的會計師事務所出具

11、的關于發(fā)行人全部募集資金到位的驗資報告（包括非貨幣資產(chǎn)所有權轉移至發(fā)行人處的證明文件）；向國有持有人定向發(fā)行股份的，需提供國有資產(chǎn)監(jiān)督管理部門或其他有權部門的批準文件向外國投資者定向發(fā)行股份的，需提供商務部的批準文件股份登記電子數(shù)據(jù)文件企業(yè)法人有效營業(yè)執(zhí)照復印件法定代表人證明文件及身份證復印件、法定代表人授權委托書、經(jīng)辦人身份證原件及復印件其他材料公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年月日股份登記申請書股本結構申報表（新增股份登記適用）證券簡稱： 證券代碼： 我公司本次申請登記新增股份為 股，共計 戶。（一）本次發(fā)行的無限售條件流通股（00）股（二）本次發(fā)行的有限售條件流通股股其中：1、掛牌后個

12、人類限售股（01）股2、股權激勵限售股（02）股3、掛牌后機構類限售股（03）股4、高管鎖定股（04）股股份性質：00 無限售條件流通股 01掛牌后個人類限售股 02股權激勵限售股 03掛牌后機構類限售股 04高管鎖定股其中，04高管鎖定股是指董事、監(jiān)事及其他高管人員持有的限售股份，01掛牌后個人類限售股不包括董事、監(jiān)事及其他高管人員持有的限售股份。經(jīng)辦人（簽字）： 聯(lián)系電話： 公司名稱（加蓋公章）：申請時間： 年 月 日法定代表人證明書中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：_同志（身份證號碼_），現(xiàn)任我公司_職務，為我公司法定代表人特此證明發(fā)行人公章： 簽發(fā)日期： 年 月 日法定代表人授權

13、委托書中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：茲授權_（被授權人姓名），為我公司與貴公司簽訂證券登記及服務協(xié)議、辦理中國結算在線業(yè)務用戶注冊、領取key及辦理其他相關事務的代表人。授權有效期限自_年_月_日起至_年_月_日止。授權人(法定代表人)：授權人身份證號：被授權人：被授權人身份證號：法定代表人簽字或蓋章： 發(fā)行人公章： 簽發(fā)日期： 年 月 日14股份限售登記申請表公司全稱證券簡稱證券代碼中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：我公司經(jīng)全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)有限責任公司確認，申請辦理股份限售登記，本次申請限售登記的股份為_股，共_戶?，F(xiàn)提交以下材料：全國股份轉讓系統(tǒng)公司出具的關于股份限

14、售登記的函股份變更登記電子數(shù)據(jù)其他材料發(fā)行人聲明中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：我公司承諾向貴公司申報的資料真實、準確、完整、合法。因我公司申報有誤或不當使用查詢信息而引起的一切法律責任，均由我公司承擔，與貴公司無關。經(jīng)辦人（簽字）： 公司名稱（加蓋公章）：聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日解除股份限售登記申請表公司全稱證券簡稱證券代碼中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：我公司經(jīng)全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)有限責任公司確認，申請辦理解除股份限售登記，本次申請解除限售登記股份_股，共_戶?，F(xiàn)提交以下材料：全國股份轉讓系統(tǒng)公司出具的關于股份解除限售登記的函股份變更登記電子數(shù)據(jù)其他材料發(fā)行人聲明

15、中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：我公司承諾向貴公司申報的資料真實、準確、完整、合法。因我公司申報有誤或不當使用查詢信息而引起的一切法律責任，均由我公司承擔，與貴公司無關。經(jīng)辦人（簽字）： 公司名稱（加蓋公章）：聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日27委托代理權益分派申請表中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：我公司發(fā)行的證券（證券簡稱_，證券代碼_）_年度第_次權益分派方案已獲股東大會審議通過?，F(xiàn)申請委托貴公司代理派發(fā)，初步設定權益登記日為_年_月_日，本次所送（轉）股派發(fā)日為_年_月_日（權益登記日的下一個交易日），現(xiàn)金紅利派發(fā)日為_年_月_日（權益登記日的下一個交易日）。本次權益分派方

16、案如下：公司全稱證券簡稱證券代碼權益分派方案稅前：每10股送_股，同時轉增_股，派息_元稅后：每10股送_股，同時轉增_股，派息_元對于轉增部分，資本公積金轉增說明（如無資本公積金轉增，則不需填）：以資本公積金向全體股東每10股轉增_股。其中以公司股東溢價增資所形成的資本公積金每10股轉增_股，不需要納稅；以其他資本公積每10股轉增_股，需要納稅?，F(xiàn)金紅利自派選擇按股份性質01掛牌后個人類限售股自派 代派02股權激勵限售股自派 代派03掛牌后機構類限售股自派 代派04高管鎖定股自派 代派05掛牌前個人類限售股自派 代派06掛牌前機構類限售股自派 代派按股東賬戶自派股東證券賬戶名稱及賬號：申請人

17、聲明：我公司保證向貴公司提供的書面資料的真實、準確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的原因導致本次委托權益派發(fā)無法實施而引起的一切法律責任，均由我公司承擔。經(jīng)辦人（簽字）：電話： 傳真： 手機：公司名稱（加蓋公章）： 申請時間：年 月 日重要提示：此申請須經(jīng)中國證券登記結算有限責任公司北京分公司發(fā)行人業(yè)務部蓋章確認后方能生效。以下由中國證券登記結算有限責任公司北京分公司填寫：審核結果：經(jīng)審核，同意貴公司權益分派申請。經(jīng)辦人： 蓋章：_公司_年度權益分派實施公告本公司及董事會全體成員保證公告內容不存在虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏，并對其內容的真實、準確和完整承擔個別及連帶責任。_公司_

18、年度權益分派方案已獲_年_月_日召開的_年度股東大會審議通過，現(xiàn)將權益分派事宜公告如下：一、 權益分派方案本公司_年度權益分派方案為：以公司現(xiàn)有總股本_股為基數(shù)，向全體股東每10股送紅股_股，派_元人民幣現(xiàn)金（含稅?？鄱惡?，個人股東、投資基金實際每10股派_元，QFII實際每10股派_元，對于QFII之外的其他非居民企業(yè)，本公司未代扣代繳所得稅，由納稅人在所得發(fā)生地繳納。）；同時，以資本公積金向全體股東每10股轉增_股,（其中以公司股東溢價增資所形成的資本公積金每10股轉增_股，不需要納稅；以其他資本公積每10股轉增_股，需要納稅）。本次權益分派前本公司總股本為_股，權益分派后總股本增至_股。

19、二、 權益登記日與除權除息日本次權益分派權益登記日為：_年_月_日除權除息日為：_年_月_日三、 權益分派對象本次分派對象為：截止_年_月_日下午全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)收市后，在中國證券登記結算有限責任公司北京分公司（以下簡稱“中國結算北京分公司”）登記在冊的本公司全體股東。投資者R日（R日為權益登記日）買入的證券，享有相關權益；對于投資者R日賣出的證券，不享有相關權益。四、 權益分派方法1、本次所送（轉）股于_年_月_日直接記入股東證券賬戶。2、本公司此次委托中國結算北京分公司代派的現(xiàn)金紅利將于_年_月_日通過股東托管證券公司（或其他托管機構）直接劃入其資金賬戶。3、以下股份性質的現(xiàn)金紅利

20、由本公司自行派發(fā)（如無按股份性質自派則不需要該項內容）：_以下股東的現(xiàn)金紅利由本公司自行派發(fā)（如無按股東自派則不需要該項內容）：序號股東賬號股東名稱12五、本次所送（轉）的無限售條件流通股的起始轉讓日為_年_月_日。六、股份變動情況表。股份性質本次變動前本次變動本次變動后股數(shù)比例送股（或轉增）股數(shù)比例1、有限售條件的股份其中：董事、監(jiān)事、高管股份個人和基金其他法人2、無限售條件的股份股份總數(shù)七、本次實施送（轉）股后，按新股本股攤薄計算，_年度，每股凈收益為_元。八、聯(lián)系方式：地址： 聯(lián)系人：電話： 傳真：公司名稱（加蓋公章）： 申請時間： 年 月 日關于權益分派退款賬戶的說明中國證券登記結算有

21、限責任公司北京分公司：請將_(證券簡稱)_（證券代碼）_年度第_次權益分派余款、補扣個人投資者股息紅利個人所得稅款劃入我公司以下銀行賬戶：賬戶名稱：賬戶號碼：開戶行名稱： 省 市公司名稱（加蓋公章）： 申請時間： 年 月 日郵寄地址：郵編：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：公司全稱：_年度第_次權益分派推遲現(xiàn)金紅利派發(fā)申請中國證券登記結算有限責任公司北京分公司：我公司（證券簡稱_，證券代碼_）委托貴公司辦理_年度第_次權益分派，權益登記日為_年_月_日，原定的現(xiàn)金紅利（本金或利息）到賬日為_年_月_日。由于_的原因，我公司要將現(xiàn)金紅利款（本金或利息）到賬日推遲到_年_月_日，并保證在到賬日前一個工作日12：00前將現(xiàn)金紅利款（本金或利息）和手續(xù)費全額（RMB）_（元）匯入貴公司指定賬戶。本次送轉股到賬日不變（如有）。特此申請公司名稱（加蓋公章）： 申請時間： 年 月 日以下