腰椎管狹窄癥的診斷治療進(jìn)展

1、腰椎管狹窄癥的診斷治療進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院 姜亮 劉曉光除了重視病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，歐美醫(yī)生在治療腰椎疾患前比較重視患者社會(huì)心理因素的檢查。對(duì)于腰椎管狹窄癥的描述，下面各項(xiàng)正確的是：A 影像學(xué)資料可以作為腰椎管狹窄癥診斷的直接依據(jù)B 手術(shù)治療往往可以治愈C 腰椎管狹窄癥常常是多因素作用的結(jié)果，表現(xiàn)也多種多樣 一、概述 隨著對(duì)腰椎退變過(guò)程認(rèn)識(shí)的逐步深入及新材料技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)腰椎管狹窄癥的診治有了較多的變化。腰椎管狹窄（lumbar spinal stenosis，LSS）癥是指各種原因引起的椎管或神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而引起的一系列臨床癥狀。包括先天性和退變性

2、，而退變性腰椎管狹窄癥是臨床中最常見(jiàn)的。按照狹窄的部位可分為主椎管、神經(jīng)根管（側(cè)隱窩）和椎間孔狹窄。與以往觀念比較，當(dāng)前的認(rèn)識(shí)注重神經(jīng)根管（包括側(cè)隱窩）狹窄，注重由于退變性腰椎不穩(wěn)定導(dǎo)致或合并椎管狹窄的情況。每個(gè)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段由一個(gè)三關(guān)節(jié)復(fù)合體構(gòu)成，包括椎間盤(pán)和左右側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。各關(guān)節(jié)相互影響，例如椎間盤(pán)退變后使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也受累，反之亦然。三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變分為三個(gè)時(shí)期，即功能失調(diào)期（dysfunction）、失穩(wěn)定期（instability）、重新穩(wěn)定期（stability）。功能失調(diào)期常見(jiàn)于1545歲，特點(diǎn)是髓核環(huán)行或放射狀裂隙伴有局限性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑囊炎。失穩(wěn)定期常見(jiàn)于3570歲，特點(diǎn)是間

3、盤(pán)破裂、吸收，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)則侵蝕、關(guān)節(jié)囊松弛。這種不穩(wěn)定是在生理載荷下脊柱維持椎骨之間關(guān)系的能力喪失，不穩(wěn)定可為多向，包括軸向、屈伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)側(cè)彎、滑椎和椎體側(cè)方滑移。重新穩(wěn)定期多見(jiàn)于60歲以上，特點(diǎn)是間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生，骨橋形成，節(jié)段僵硬,上關(guān)節(jié)突骨贅能使側(cè)隱窩狹窄，下關(guān)節(jié)突骨贅能使中央管狹窄。此三個(gè)時(shí)期是連續(xù)的，不同節(jié)段的退變可不相同。一個(gè)節(jié)段可處于功能失調(diào)期，而相鄰節(jié)段已進(jìn)入重新穩(wěn)定期。每個(gè)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段由一個(gè)三關(guān)節(jié)復(fù)合體構(gòu)成，包括椎間盤(pán)和左右側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。各關(guān)節(jié)相互影響，例如椎間盤(pán)退變后使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也受累，反之亦然。三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變分為三個(gè)時(shí)期，即功能失調(diào)期（dy

4、sfunction）、失穩(wěn)定期（instability）、重新穩(wěn)定期（stability）。功能失調(diào)期常見(jiàn)于1545歲，特點(diǎn)是髓核環(huán)行或放射狀裂隙伴有局限性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑囊炎。失穩(wěn)定期常見(jiàn)于3570歲，特點(diǎn)是間盤(pán)破裂、吸收，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)則侵蝕、關(guān)節(jié)囊松弛。這種不穩(wěn)定是在生理載荷下脊柱維持椎骨之間關(guān)系的能力喪失，不穩(wěn)定可為多向，包括軸向、屈伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)側(cè)彎、滑椎和椎體側(cè)方滑移。重新穩(wěn)定期多見(jiàn)于60歲以上，特點(diǎn)是間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生，骨橋形成，節(jié)段僵硬,上關(guān)節(jié)突骨贅能使側(cè)隱窩狹窄，下關(guān)節(jié)突骨贅能使中央管狹窄。此三個(gè)時(shí)期是連續(xù)的，不同節(jié)段的退變可不相同。一個(gè)節(jié)段可處于功能失調(diào)期，而相

5、鄰節(jié)段已進(jìn)入重新穩(wěn)定期。除了腰椎不穩(wěn)定外，退變性椎體滑脫和退變性腰椎側(cè)彎也可加重腰椎管狹窄的癥狀。中年后腰椎退變加快，椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變，關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛。退變后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的相互制約能力降低，導(dǎo)致?lián)p害節(jié)段上位椎體向前滑移。滑椎的反?；顒?dòng)加速了椎間盤(pán)的退變，導(dǎo)致滑椎發(fā)展加速，但當(dāng)椎間隙基本丟失，上下椎體終板相互接觸（bone on bone）時(shí)，滑椎的發(fā)展也就減緩或靜止下來(lái)。一般退變性滑椎向前滑移不超過(guò)椎體前后徑的30%。此時(shí)關(guān)節(jié)突變扁呈扇形，邊緣骨贅形成，可出現(xiàn)椎管狹窄的表現(xiàn)。LSS可合并脊柱側(cè)彎，可分為兩類(lèi)。I型側(cè)彎是單純退變性的，很少合并椎體旋轉(zhuǎn)，常見(jiàn)于下腰椎；型是在原有脊柱

6、側(cè)彎的基礎(chǔ)上，退變使側(cè)彎加重，常合并明顯的旋轉(zhuǎn)畸形和腰椎后凸丟失。LSS典型臨床癥狀是間歇跛行（neurogenic claudication），需要和血管源性間歇跛行及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性間歇跛行相鑒別，也需與糖尿病性神經(jīng)損害區(qū)分。腰源性間歇跛行則多表現(xiàn)為下肢感覺(jué)障礙，范圍常局限于L4、L5和S1皮節(jié)，可有神經(jīng)根損害的體征；頸和胸源性間歇跛行主要表現(xiàn)為下肢無(wú)力，范圍較廣，伴上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征。LSS的分類(lèi)方法很多，常用的為病因?qū)W和解剖學(xué)分類(lèi)。近來(lái)Hansraj等為指導(dǎo)臨床治療，將LSS分為典型的和復(fù)雜的兩大類(lèi)。典型腰椎管狹窄指：以往無(wú)腰椎手術(shù)史；無(wú)腰椎不穩(wěn)定；可合并退變性滑脫，但度；可合并退變

7、性側(cè)彎，但20°。原則上對(duì)此類(lèi)患者的治療僅采用單純減壓。復(fù)雜腰椎管狹窄指：既往有腰椎手術(shù)史；影像學(xué)有腰椎不穩(wěn)定的證據(jù)；退變性滑脫度；退變性側(cè)彎20°。原則上對(duì)此類(lèi)患者的治療需減壓、融合。 二、臨床表現(xiàn)及診斷 （一）癥狀與體征 腰椎管狹窄癥常常是多因素作用的結(jié)果，表現(xiàn)也多種多樣?？梢员憩F(xiàn)為單純的中央管或神經(jīng)根管狹窄，也可為混合性的；可以表現(xiàn)為骨性組織增生退變?yōu)橹?，也可是椎間盤(pán)退變、黃韌帶增生肥厚為主；可以是單節(jié)段的，也可為多節(jié)段的；可表現(xiàn)為單純的狹窄，也可合并不穩(wěn)定、側(cè)彎或/和滑椎。因而術(shù)前若不加以認(rèn)識(shí)和區(qū)分，容易導(dǎo)致減壓不充分殘留癥狀或過(guò)度治療導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性的破壞。退變性L

8、SS常見(jiàn)于老年人，特點(diǎn)是癥狀多體征少。評(píng)價(jià)患者功能的指標(biāo)很多，北美常用的是視覺(jué)疼痛（visual analog scale，VAS）和Oswestry殘疾評(píng)分（Oswestry Disability Index，ODI）。近來(lái)有學(xué)者測(cè)量50米往返行走的時(shí)間來(lái)反映患者運(yùn)動(dòng)功能，LSS患者的轉(zhuǎn)彎尤其緩慢。 （二）輔助檢查影像學(xué)上有多種測(cè)量方法判斷中央管和神經(jīng)根管狹窄，但需要注意的是不能單純依靠這些數(shù)據(jù)。必須依然遵從“癥狀、體征和影像學(xué)”三結(jié)合的原則。MRI因其顯示范圍更廣、神經(jīng)結(jié)構(gòu)清晰，當(dāng)前是金標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)X線(xiàn)片（過(guò)伸過(guò)屈位）可判斷節(jié)段穩(wěn)定性。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并

9、脊柱畸形時(shí)，脊髓造影仍有優(yōu)勢(shì)，多需結(jié)合CTM。動(dòng)態(tài)MRI能夠反映不同體位下間盤(pán)、黃韌帶等結(jié)構(gòu)的變化情況，對(duì)某些特殊病例有意義。腰部注射麻醉劑或造影劑對(duì)退變廣泛而定位困難的病例有診斷價(jià)值，例如椎間盤(pán)造影可確診間盤(pán)源性腰痛，神經(jīng)根封閉和/或造影可明確神經(jīng)損害的定位，關(guān)節(jié)突封閉可明確疼痛的部位。神經(jīng)電生理檢查，包括肌電圖和誘發(fā)電位，也可協(xié)助定位神經(jīng)損害部位。除了重視病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，歐美醫(yī)生在治療腰椎疾患前比較重視患者社會(huì)心理因素的檢查。術(shù)前常用的心理檢查評(píng)分有MMPI（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）或DRAM，尤其在手術(shù)前，估計(jì)患

10、者癥狀是軀體性的還是心因性的，推測(cè)治療失敗的幾率。在MMPI評(píng)分中，如癔?。╤ysteria）和抑郁癥（hypochondriasis）得分大于75，只有16%的患者可獲得滿(mǎn)意的治療（保守和手術(shù)）結(jié)果。三、治療 （一）原則任何治療必須根據(jù)脊柱功能的保留來(lái)制定。（二）保守治療保守治療包括臥床休息、服用NSAID類(lèi)藥物、硬膜外封閉、物理治療、支具、按摩、腰背肌功能鍛煉。這對(duì)大多數(shù)患者是有效的。除出現(xiàn)直腸膀胱功能障礙或足下垂外，一般延遲幾個(gè)月手術(shù)，不影響手術(shù)療效。（三）手術(shù)治療術(shù)者和患者都必須認(rèn)識(shí)到：任何治療方法（包括保守和手術(shù)治療）都僅僅是緩解癥狀，而非治愈。術(shù)前需了解患者的期望與要求。由于LSS

11、患者多為老年，生理機(jī)能下降，伴隨疾病多，手術(shù)全身性并發(fā)癥較多，應(yīng)重視術(shù)前全身情況的評(píng)價(jià)及圍手術(shù)期處理。如病例選擇合理，圍手術(shù)期處理恰當(dāng)，老年患者的手術(shù)療效與并發(fā)癥發(fā)生率與青壯年患者相仿。一方面需避免過(guò)度治療（overtreatment），另一方面也要避免過(guò)少治療（undertreatment）。手術(shù)治療目的是對(duì)受壓的馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行充分、有效的減壓。在治療原則上，近年來(lái)提倡針對(duì)不同病因、精確定位，進(jìn)行有限化的手術(shù)治療，避免單一的大范圍減壓。提倡徹底減壓并維持腰椎的穩(wěn)定性。手術(shù)方式可簡(jiǎn)單的分為單純減壓、減壓和融合、減壓融合加內(nèi)固定。具體術(shù)式選擇沒(méi)有明確統(tǒng)一的指征，術(shù)式多種多樣，很難比較文獻(xiàn)報(bào)

12、告的結(jié)果。是否融合，是否固定，固定范圍大小仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。1、減壓術(shù)：包括全椎板切除術(shù)（laminectomy）和椎板成形術(shù)（laminoplasty）。椎板成形術(shù)中僅切除該間隙的黃韌帶、上椎板的下緣和下椎板的上緣。患者多合并側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根管成形術(shù)也必要。如伴椎間盤(pán)突出，則需椎間盤(pán)切除。術(shù)中MAcNab的神經(jīng)根移動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)非常實(shí)用，即所有的腰神經(jīng)根應(yīng)很容易的能向內(nèi)側(cè)移動(dòng)1cm，否則應(yīng)擴(kuò)大減壓，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。如雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除小于50%，術(shù)前無(wú)腰椎不穩(wěn)定的表現(xiàn)，可不行內(nèi)固定術(shù)。2、融合：常用的融合手術(shù)是橫突間植骨融合與椎體間融合。融合效果上，自體骨優(yōu)于異體骨和其它替代物，如帶孔羥基磷灰石。近來(lái)出現(xiàn)

13、的骨形態(tài)蛋白（BMP）和脫鈣骨基質(zhì)（DBX）可促進(jìn)融合。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告患者吸煙、使用毒品、伴有糖尿病時(shí)，融合成功率明顯下降。椎間融合器是繼椎弓根內(nèi)固定后的重要進(jìn)步。生理上60%的脊柱負(fù)荷由椎間盤(pán)傳導(dǎo)。單純后路椎弓根內(nèi)固定時(shí)，負(fù)荷完全由后方結(jié)構(gòu)傳遞，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，如斷釘和螺釘切割椎弓根移位。對(duì)伴骨質(zhì)疏松的患者或需矯正維持畸形（滑椎、后凸、側(cè)彎）的患者來(lái)說(shuō)，椎間融合器尤為重要。單獨(dú)使用融合器時(shí)，融合器可陷入椎體或移位，故多與后路內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用。使用融合器后，后路內(nèi)固定的要求下降， 聚醚醚酮椎間融合器普通病例可不用椎弓根內(nèi)固定，簡(jiǎn)單的經(jīng)椎板的關(guān)節(jié)突螺釘固定即可。 融合器的材料可為鈦金屬、聚醚醚酮

14、（PEEK）或異體骨制品，其形狀和放置方式也多種多樣，常用的是ALIF、PLIF和TLIF。ALIF是前路腰椎間融合器，鈦金屬，優(yōu)點(diǎn)是前方入路出血少，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)須牽拉神經(jīng)根；缺點(diǎn)是還須后路手術(shù)，男性患者可出現(xiàn)性功能損害。PLIF是后路(后外側(cè)或后側(cè))腰椎間融合器，也是鈦金屬，優(yōu)點(diǎn)是可在后路減壓融合術(shù)時(shí)同一切口完成，缺點(diǎn)是多需左右側(cè)各植入一枚，需牽拉暴露兩側(cè)神經(jīng)根，術(shù)中出血較多，術(shù)后常見(jiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。TLIF是PLIF的改進(jìn)，異體骨制品，為弧形。它避免了金屬融合器的應(yīng)力遮擋，只需放置一枚，單側(cè)暴露即可。3、內(nèi)固定：目前影像學(xué)上判斷腰椎穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)是從創(chuàng)傷演變來(lái)的，不能很好的反映退變腰椎的穩(wěn)

15、定性，因而臨床上多依賴(lài)患者的癥狀，有主觀傾向，而穩(wěn)定脊柱的手術(shù)指征也未明確。一般認(rèn)為腰椎內(nèi)固定手術(shù)可提供良好的穩(wěn)定性，提高了融合率。目前椎弓根釘棒系統(tǒng)被廣泛接收，多種國(guó)內(nèi)外產(chǎn)品可供選擇。長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定常出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的加速（見(jiàn)圖）。是否需要預(yù)防性手術(shù)，上下端固定的止點(diǎn)如何選擇，尚無(wú)定論。一般需長(zhǎng)節(jié)段時(shí)，如鄰近節(jié)段退變明顯，MRI上間盤(pán)信號(hào)明顯改變，多考慮延長(zhǎng)固定節(jié)段。北美學(xué)者認(rèn)為如長(zhǎng)節(jié)段遠(yuǎn)端固定止于L5， L5S1間隙常出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)延長(zhǎng)固定至S1。而歐洲學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定至S1時(shí)，約30%患者會(huì)出現(xiàn)S1內(nèi)固定失敗或骶髂關(guān)節(jié)炎，不應(yīng)預(yù)防性延長(zhǎng)固定。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器械容易加速鄰近節(jié)段的退變，法國(guó)學(xué)者建

16、議使用彈性固定。 術(shù)前X線(xiàn)及MRI 術(shù)后8個(gè)月，過(guò)伸屈位示L1-2不穩(wěn)定，胸腰段后凸畸形加重合并退變性脊柱側(cè)彎或滑椎的患者，多為老年人，這時(shí)重建冠狀面和矢狀面平衡并不重要。手術(shù)治療的主要目的是減輕者癥狀，改善生活質(zhì)量。最理想的手術(shù)選擇是手術(shù)創(chuàng)傷最小，而術(shù)后功能改善最大。如能同時(shí)部分矯形，改善腰椎順列，當(dāng)然是錦上添花，但對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)不必要。文獻(xiàn)報(bào)告小于20°的側(cè)彎和小于度的滑椎無(wú)須固定融合。如需固定型側(cè)彎多可短節(jié)段固定，而型多需多節(jié)段固定并適當(dāng)矯形。矯形雖可間接地部分減輕神經(jīng)壓迫，但對(duì)絕大多數(shù)患者直接的神經(jīng)減壓更重要。有學(xué)者注意到LSS的癥狀多在腰部屈曲時(shí)減輕，在后伸時(shí)加重。針對(duì)簡(jiǎn)

17、單的LSS，嘗試手術(shù)撐開(kāi)棘突間隙，避免腰椎后伸，療效滿(mǎn)意。15%的手術(shù)治療效果欠佳，可出現(xiàn)腰部手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）。出現(xiàn)FBSS時(shí)，需認(rèn)真研究，尋找原因，可行MRI和/或脊髓造影。必要時(shí)可再手術(shù)探查融合，也可行神經(jīng)根或關(guān)節(jié)突封閉。如封閉有效，可行選擇性腰椎背根神經(jīng)損毀。也有作者嘗試硬膜外鏡下硬膜松解或內(nèi)窺鏡下激光椎間孔成形術(shù)。為預(yù)防腰椎術(shù)后瘢痕粘連，以往常用的方法是放置明膠海綿、游離脂肪片，現(xiàn)在有纖維蛋白膠。目前市場(chǎng)上的此類(lèi)產(chǎn)品確可減少瘢痕的形成，但其臨床意義尚不能肯定。LSS的手術(shù)治療方法層出不窮，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下均

18、取得了一定的或令人鼓舞的治療效果。對(duì)一種治療方法的確切評(píng)價(jià)，應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采取嚴(yán)謹(jǐn)、客觀和科學(xué)的態(tài)度，又能以長(zhǎng)期隨訪結(jié)果為依據(jù)。國(guó)內(nèi)骨科界應(yīng)開(kāi)展多中心協(xié)作的前瞻性研究，制定統(tǒng)一明確的LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。參考文獻(xiàn) 1. Szpalski M, Gunzburg R, Mélot C, Aebi M. The aging of the population: a growing concern for spine care in the twenty-first century. Eur Spine J. 2003 Oct;12 Suppl 2:S81-3.2. Wetzel FT, McCracken L, Robbins RA, et al. Temporal stability of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MM