人感染h7n9禽流感0226PT

1、花都區(qū)第二人民醫(yī)院花都區(qū)第二人民醫(yī)院人感染人感染h7n9禽流感培訓禽流感培訓醫(yī)院門診部醫(yī)院門診部廣東疫情概況截止2015年2月25日廣東62例，其中廣州市5例，死亡4例，其中1例是雙胎孕婦。全省死亡率30%；廣州市死亡率80%廣東病例數(shù)及死亡率均排全國第一。死亡數(shù)去年；死亡率去年；流行區(qū)域擴大。2存在問題暗訪：9家衛(wèi)生站無配備奧司他韋 有些資深醫(yī)生不懂不懂如何使用奧司他韋 有些大醫(yī)院奧司他韋使用率也很低 有些醫(yī)院奧司他韋只用來擺設，沒有使用（我院2015年奧司他韋使用情況： 奧司他韋囊腫0粒，奧司他韋顆粒10小包） 1110市場政策：1天1清潔；1周1消毒；1月1休市，0存欄 醫(yī)療機構應對醫(yī)療

2、機構應對h7n9應對重點概述應對重點概述診療方案的學習；診療方案的學習；落實預檢分診制度；落實預檢分診制度；保障發(fā)熱門診正常運行；保障發(fā)熱門診正常運行；不明原因肺炎報告與采用送檢；不明原因肺炎報告與采用送檢；人人h7n9h7n9禽流感病例診斷與網(wǎng)絡報告；禽流感病例診斷與網(wǎng)絡報告；醫(yī)護人員防護與院內(nèi)感染控制。醫(yī)護人員防護與院內(nèi)感染控制。3個重要文件學習三個重要的技術文件學習三個重要的技術文件 人感染h7n9禽流感診療方案（2013年第2版） 人感染h7n9禽流感疫情防控方案（第一版） 人感染h7n9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版） 人人h7n9h7n9禽流感病例的發(fā)現(xiàn)、禽流感病例

3、的發(fā)現(xiàn)、診斷與報告診斷與報告臨床技術要求1：早發(fā)現(xiàn)，早報告接診時需高度關注的病例具備流行病學史的流感樣病例（38，咽痛或咳嗽者）主動詢問病史，發(fā)病前1周內(nèi)與活禽接觸史。注意曾經(jīng)到過市場或吃食過禽類者的ili病例高危人群從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工等人員有基礎病的長者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和確診病例依據(jù)：人感染h7n9禽流感診療方案（2013年第2版）臨床問診與檢查規(guī)范預檢分診-測量體溫臨床醫(yī)生應詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學檢查。病例就診時，應主動詢問相關流行病學史聚集性發(fā)病的現(xiàn)象特殊職業(yè)暴露動物和禽類接觸旅行史詢問的

4、重點內(nèi)容發(fā)熱發(fā)熱詢問流行病學史詢問流行病學史病人發(fā)病前是否有外出史（如是否到過鼠疫疫區(qū)？病人發(fā)病前是否有外出史（如是否到過鼠疫疫區(qū)？sarssars疫區(qū)？禽疫區(qū)？禽流感疫區(qū)？）？流感疫區(qū)？）？病人是否有明確同類病人接觸史或其接觸者也出現(xiàn)肺炎或為肺炎病人是否有明確同類病人接觸史或其接觸者也出現(xiàn)肺炎或為肺炎群體發(fā)病者之一？群體發(fā)病者之一？病人發(fā)病前是否接觸野生動物？禽鳥類？是否屬于野生動物或禽病人發(fā)病前是否接觸野生動物？禽鳥類？是否屬于野生動物或禽鳥類從業(yè)人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工野生動物或禽鳥類的人鳥類從業(yè)人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工野生動物或禽鳥類的人員，獸醫(yī)，捕殺、處理病、死禽及疫點消毒的

5、人員等）？員，獸醫(yī)，捕殺、處理病、死禽及疫點消毒的人員等）？病人是否為可能暴露于禽流感或病人是否為可能暴露于禽流感或sarssars病毒或其他潛在感染性材料病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事的人員（如從事sarssars或禽流感科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相或禽流感科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關工作人員）？關工作人員）？病例的發(fā)現(xiàn)與報告流程臨床醫(yī)生懷疑不明原因肺炎病例，立即報告醫(yī)院內(nèi)相關部門，12h內(nèi)組織醫(yī)院專家組進行會診；會診后不能明確診斷的，立即按“不明原因肺炎”進行網(wǎng)絡直報。網(wǎng)絡直報前，請電話告知區(qū)cdc。不明原因肺炎報告臨床醫(yī)生在接診呼吸道就診病例時，應該有不明原因肺炎報告的意識

6、。特殊關注對象傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身癥狀重而肺炎癥狀或體征輕等非典型肺炎表現(xiàn)者 如病例的肺炎進展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。人感染人感染h7n9禽流感病毒診療標準禽流感病毒診療標準人感染h7n9禽流感診療方案（第2版）。潛伏期7天；一般表現(xiàn)：流感樣癥狀，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多流感樣癥狀，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、可快速進展出現(xiàn)

7、急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。意識障礙及急性腎損傷等。 血象：血象：wbc低或正常。低或正常。明確幾個概念n 住院肺炎、重癥肺炎病例住院肺炎、重癥肺炎病例屬于監(jiān)測概念，無網(wǎng)報要求，但接受h5/h7禽流感病毒感染禽流感病毒感染排查 需要統(tǒng)計排查數(shù)據(jù)，因此送樣時要報告病例基本情況n 不明原因肺炎病例、不明原因肺炎病例、h7n9疑似病例和確診病例疑似病例和確診病例法定報告；排查，現(xiàn)場處置；嚴格執(zhí)行國家標準，網(wǎng)絡直報病例定義病例定義n不明原因肺炎（同時具備以下4條）l發(fā)熱（腋下體溫38）l具有肺炎的影像學特征l發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；

8、l經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5天（參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會分布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見附件2），病情無明顯改善或呈進行性加重相關檢查體檢、血常規(guī)、胸部x光檢查詢問病史（包括流行病學史）請示上級醫(yī)生建議留觀，采取規(guī)范抗感染治療3-5天（結合來本院前的治療情況綜合考慮）。好轉好轉無好轉或加重無好轉或加重醫(yī)院管醫(yī)院管理部門理部門院內(nèi)專家組會診縣區(qū)級專家組會診市、省級專家組逐級會診，省級確診sars或人禽流感疑似、臨床診斷、實驗室確診病例 網(wǎng)絡直報或其他方式報告 若排除，1月內(nèi)訂正報告發(fā)燒38、流感樣等癥狀、接觸史屬“肺炎”國家級專家組會診，確診各省首例/散發(fā)/感染來源不明sa

9、rs病例、年度首例人禽流感病例病例隔離救治病例隔離救治院內(nèi)感染控制院內(nèi)感染控制醫(yī)護人員防護醫(yī)護人員防護采樣送檢院內(nèi)診斷與報告流程奧司他韋治療診斷程序路線圖診斷程序路線圖奧司他韋抗病毒治療大人:75mg,bid小孩:40kg,75mg;bid臨床技術要求2：及時采樣、送檢前述高度關注病例，及時采樣送檢上呼吸道標本 如咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液下呼吸道標本 如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本應當盡量采集發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）呼吸道標本每份不少于3ml每份分為3管，每管不少于1ml操作時嚴格生物安全下進行盡快送檢：廣州市cdc23臨床技術要求3：及早正確使用神經(jīng)氨酸

10、酶抑制劑（達菲）各地衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構應有貯備各地衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構應有貯備省衛(wèi)生廳組織制定的廣東省醫(yī)療機構神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（試行）下列人群應考慮下列人群應考慮達菲等對有需要的對有需要的流感流感等患者；等患者；疑似病例和確診疑似病例和確診病例，應盡早足量使用；病例，應盡早足量使用；明顯流感樣癥狀及有相關暴露史明顯流感樣癥狀及有相關暴露史者者對對高熱伴流感樣癥狀且外周血白細胞降低或正常的病例高熱伴流感樣癥狀且外周血白細胞降低或正常的病例，可考慮使用，可考慮使用密切接觸者密切接觸者預防性服藥預防性服藥24病例報告與響應原則上按乙類管理原則上按乙類管理疑似病例疑似病例：不進行網(wǎng)絡報告鼓勵

11、各醫(yī)療機構送樣排查確診病例確診病例：診斷后24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報各地首例需經(jīng)省cdc復核，后續(xù)病例需經(jīng)當?shù)卮_診或省cdc復核才能報告事件報告：事件報告：每例h7n9病例確診后都要報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件，事件級別定為未分級，并及時上傳附件25密切接觸者的追蹤與管理1、密切接觸者定義、密切接觸者定義（1）診治疑似或確診病例過程中未采取防護措施的醫(yī)護人員或曾照料患者的家屬；（2）在疑似或確診病例發(fā)病后至隔離治療期間，有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員;（3）經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷符合條件的其他人員密切接觸者的追蹤與管理2、由區(qū)衛(wèi)生局組織對密切接觸者進行追蹤和管理，對密切接觸者實行醫(yī)學觀察/健康隨訪，不

12、限制其活動，每日晨、晚各1次測體溫并了解是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉送至當?shù)氐亩c醫(yī)療機構進行診斷、報告及治療。3、采集所有密切接觸者雙份血清標本（開始實施醫(yī)學觀察時和間隔2-4周后），當密切接觸者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀時還要采集咽拭子，送當?shù)貒壹壛鞲芯W(wǎng)絡實驗室進行檢測。4、醫(yī)學觀察期限為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護的接觸后7天。市定點收治醫(yī)院市定點收治醫(yī)院n廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院、廣州市婦廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（負責越秀區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、海珠區(qū)、女兒童醫(yī)療中心

13、（負責越秀區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、海珠區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)白云區(qū)、黃埔區(qū) ）n蘿崗區(qū)蘿崗區(qū) 中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院n番禺區(qū)番禺區(qū) 番禺區(qū)中心醫(yī)院番禺區(qū)中心醫(yī)院n南沙區(qū)南沙區(qū) 南沙中心醫(yī)院南沙中心醫(yī)院n花都區(qū)花都區(qū) 花都區(qū)人民醫(yī)院花都區(qū)人民醫(yī)院n增城市增城市 增城市人民醫(yī)院增城市人民醫(yī)院n從化市從化市 從化市中心醫(yī)院從化市中心醫(yī)院省定點醫(yī)院（廣州）省定點醫(yī)院（廣州）廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院省人民醫(yī)院省人民醫(yī)院省第二人民醫(yī)院省第二人民醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院省級兒童定點收治醫(yī)院省級兒童定點收治醫(yī)院省婦幼保健院省婦幼保健院廣州市婦女

14、兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 h7n9樣本采集與送檢樣本采集與送檢采樣排查采樣對象：采樣對象：不明原因肺炎病例（目前請重點關注有禽鳥接觸史不明原因肺炎病例（目前請重點關注有禽鳥接觸史的病例）的病例）不能用其他病原解釋的重癥肺炎病例和死亡病例！不能用其他病原解釋的重癥肺炎病例和死亡病例！目前若無充足證據(jù)，請勿采集門診病例標本，采樣目前若無充足證據(jù)，請勿采集門診病例標本，采樣前請接診醫(yī)生甄別檢測指征前請接診醫(yī)生甄別檢測指征。標本種類標本種類病原檢測是目前采用的常規(guī)檢測方法病原檢測是目前采用的常規(guī)檢測方法pcr方法測核酸，病毒分離、抗原檢測；呼吸道標本：咽拭子、鼻拭子、呼吸道灌洗液、呼吸道提取

15、物、肺組織。目前我市僅能開展目前我市僅能開展h7n9病毒核酸檢測，尚無法開展病毒分離。病毒核酸檢測，尚無法開展病毒分離。關于采血的問題關于采血的問題流感的血清學監(jiān)測只能做回顧性調(diào)查用，臨床排查不接受血液標本。臨床排查不接受血液標本。禽流感、sars、新型冠狀病毒的回顧性診斷可采集急性期、恢復期的雙份血清，用于檢測抗體水平變化！若考慮上述疾病可留雙份血，但優(yōu)先考慮呼吸道標本！樣本檢測流程樣本檢測流程n不明原因肺炎不明原因肺炎病例標本檢測：病例標本檢測： 收到不明原因肺炎標本后，一般會在12小時內(nèi)進行標本處理和核酸檢測。檢測流程為先進行甲型通用引物檢測，若陽檢測流程為先進行甲型通用引物檢測，若陽性

16、，則進行性，則進行甲型甲型h1n1流感病毒，季節(jié)性流感病毒，季節(jié)性h3n2流感，流感，a（h5）、）、a (h7n9)亞型流感病毒的檢測。亞型流感病毒的檢測。1.標本采集要求標本采集要求最好在用藥前采集無菌操作，避免污染做好個人防護一般要求立即送檢信息完整咽拭子標本血清標本2. 采樣器具采樣器具3.呼吸道樣本種類呼吸道樣本種類樣本種類：樣本種類：上呼吸道標本上呼吸道標本包括咽拭子、鼻咽抽取物包括咽拭子、鼻咽抽取物下呼吸道標本下呼吸道標本包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標本。肺組織活檢標本。4.4.臨床樣本收集的注意事項臨床樣本收集的注意事項 1. 1.

17、 操作要細心，嚴防標本間交叉污染，要做好自我保護操作要細心，嚴防標本間交叉污染，要做好自我保護2. 2. 采集禽流感疑似病人的標本，最好采集下呼吸道吸取物采集禽流感疑似病人的標本，最好采集下呼吸道吸取物3. 3. 采集標本要有一定力度（需要采到人體組織?。┎杉瘶吮疽幸欢Χ龋ㄐ枰傻饺梭w組織！）4. 4. 標本采集后應迅速放冰上或者標本采集后應迅速放冰上或者4 48 8 保存，因為流感病保存，因為流感病毒對熱很敏感；毒對熱很敏感；5. 5. 標本管標識明確：醫(yī)院名稱，標本號，患者姓名，性別，標本管標識明確：醫(yī)院名稱，標本號，患者姓名，性別，采樣日期；采樣日期；6. 6. 標本采集后盡量在標本

18、采集后盡量在2424小時內(nèi)送到實驗室進行病毒分離。小時內(nèi)送到實驗室進行病毒分離。2424小時內(nèi)未能進行病毒分離的標本應放小時內(nèi)未能進行病毒分離的標本應放-70 -70 或以下或以下5 5、采集方法、采集方法咽拭子和鼻拭子咽拭子和鼻拭子 最好發(fā)病最好發(fā)病7272小時內(nèi)，晨起后。小時內(nèi)，晨起后。l方法方法 咽拭子咽拭子: : 用沾生理鹽水的棉簽適度用力擦拭咽側壁用沾生理鹽水的棉簽適度用力擦拭咽側壁( (扁桃體扁桃體) )及及咽后壁部位咽后壁部位，將拭子放入含采樣液的采樣管，將拭子放入含采樣液的采樣管，將尾部棄去，擰緊蓋子。將尾部棄去，擰緊蓋子。 盡量使用專用的流感檢測咽拭子（含病毒保存液）盡量使用

19、專用的流感檢測咽拭子（含病毒保存液）鼻、咽拭子采集管咽拭子采集示意圖咽拭子采集示意圖舉例正確正確錯誤錯誤（2）抽取物抽取物（需專業(yè)人士協(xié)助）（需專業(yè)人士協(xié)助）鼻咽抽取物鼻咽抽取物-發(fā)病早期 氣管抽取物氣管抽取物-發(fā)病各期 采樣方法采樣方法w將收集器頭部插入鼻腔或氣管，用與負壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼吸道分泌物。旋轉收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采樣液沖洗收集器1次；w可用小孩導尿管接在50ml注射器上來替代收集器。w可用病毒保存液送檢，也可直接將粘液送檢！w盛放容器：無菌、帶墊圈的50ml螺口塑料管；（3）灌洗液）灌洗液呼吸道灌洗液 適用于有肺炎癥狀疾病的

20、病原學檢測適用于有肺炎癥狀疾病的病原學檢測l方法 收集氣管吸取液或支氣管灌洗液5-10ml放入無菌、帶墊圈的50ml螺口塑料管中。 6. 6.送檢送檢 本要求適用于：流感禽流感、不明原因肺炎、新型冠狀病毒臨床標本的送檢新鮮的臨床采集標本，應在4條件下24小時內(nèi)運送至市疾控中心收樣室;未能24小時內(nèi)送至實驗室的，應置-70或以下保存凍存的臨床采集標本應在凍存的條件下，低溫送至實驗室 。送檢時附病人的基本信息和病情資料。密封、標示清晰送檢，否則拒收！嚴禁病人家屬送檢！嚴禁病人家屬送檢！疑似病例或重癥病例請及時與市（區(qū)）疾控中心傳染病科聯(lián)系，以便安排加急檢測。l標本必須放在大小適合的帶螺旋蓋內(nèi)有橡膠

21、圈的塑料管里，擰緊；l將密閉后的標本放入大小適合的塑料袋內(nèi)密封；每袋裝一份標本；l在采樣管上用油性筆做好標記用塑料袋密封。同時填寫“流感/人禽流感監(jiān)測病例標本原始登記表”，用另一塑料袋密封；l將裝標本的密封袋放入專用運輸箱內(nèi)，放入冰排，然后以柔軟物質填充，內(nèi)襯具吸水和緩沖能力的材料。同一患者2份以上的密封標本，可以放在同一個塑料袋內(nèi)再次做密封。所有容器必須有生物危險標識。填報病例信息擬排查h7n9禽流感的請先向轄區(qū)cdc報告；同時填報信息登記表格，與樣本一起送市疾控中心。h7n9排查病例送檢信息登記表排查病例送檢信息登記表市疾控中心收樣、檢測流程市疾控中心收樣、檢測流程上班時間：上班時間：1

22、1號樓受理大廳疾病類樣本受理廳；號樓受理大廳疾病類樣本受理廳；下班時間（含節(jié)假日）：下班時間（含節(jié)假日）：5 5號樓號樓2 2樓總值班室（樓總值班室（8382240083822400）；）；排查排查h7n9h7n9實驗室檢測時間：上午實驗室檢測時間：上午1010點上機檢測。點上機檢測。1010點前送到的樣本，當天下午點前送到的樣本，當天下午3-43-4點反饋結果；點反饋結果；1010點后送到的樣本，納入次日檢測。點后送到的樣本，納入次日檢測。特殊樣本（如已經(jīng)區(qū)級會診、聚集性病例）可綠色通道，加特殊樣本（如已經(jīng)區(qū)級會診、聚集性病例）可綠色通道，加班檢測。班檢測。7.結果報告結果報告普通臨床排查標

23、本一般需耗時3天；特殊病例排查標本pcr結果當天可報；對于排查禽流感的標本，實驗室一般會同時做甲型流感的檢測！但不發(fā)報告！目前市cdc排查h7n9免費，但暫不接受輕癥病例排查！且送樣前請先與市cdc傳染病科聯(lián)系。臨床報告需送檢單位自??！基于尊重隱私和保密原則，一般不接受電話查詢！ 針對針對h7n9h7n9的防護的防護感染控制原則感染控制原則病區(qū)內(nèi)空氣定向流動； 設立緩沖間；病人的診療、護理和生活活動在病室內(nèi)完成；限制人員出入，進行出入人員登記；醫(yī)護人員個人防護與消毒；icu的防護。病區(qū)內(nèi)空氣流向我們的建議我們的建議noimage更重要的是手衛(wèi)生更重要的是手衛(wèi)生+呼吸防護呼吸防護參照人感染參照人

24、感染h5n1h5n1高致病性禽流感防護要求。高致病性禽流感防護要求。重點區(qū)域：發(fā)熱門診、急診室留觀室、重點區(qū)域：發(fā)熱門診、急診室留觀室、icuicuu標準預防：所有醫(yī)務人員在診療工作中應當遵循標準預防原則u一級防護：發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員應實施一級防護。u二級防護：進入疑似和確診患者留觀室、隔離病區(qū)（房）的醫(yī)務人員；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物以及患者使用過的物品等的醫(yī)務人員；轉運患者的醫(yī)務人員和司機實施二級防護。u三級防護：醫(yī)務人員為確診患者實施吸痰、氣管插管和氣管切開等操作時，實施三級防護。 醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)院感染預防與控制嚴格按照嚴格按照醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范的規(guī)的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范管理規(guī)范的規(guī)定，加強診療環(huán)境的通風，的規(guī)定，加強診療環(huán)境的通風，必要時進行空氣消毒。必要時進行