重癥患者出凝血監(jiān)測

1、 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 1 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 2止、凝血和抗凝血機制n血管的作用n血小板因素n血液凝固機制n抗凝及纖溶系統(tǒng) 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 3 局部因素?zé)o法解釋 出

2、血不止 多部位出血 家族遺傳史、自幼出血史 全身性疾病引起 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 4 血管因素：瘀斑、瘀點 血小板因素：瘀斑、瘀點、粘膜、月經(jīng)過多 凝血因子減少或缺乏：關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟 纖溶過度：廣泛性出血n病情動態(tài)監(jiān)測 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 5 2001 by default!a free sample back

3、ground from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 6 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 7 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 8 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide

4、9 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 10 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 11 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 12 2001 by default!a free sample background fr

5、om www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 13 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 14 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 15 2001 by default!a free sample background from www.pptbackgrounds.fsnet.co.ukslide 16肝素肝素

6、 機理機理 加速加速at-iii對凝血酶的中和；對凝血酶的中和； 中和活化的因子中和活化的因子xia、xa、ixa； 促進纖溶作用；促進纖溶作用； 降低血粘度等。降低血粘度等。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 有有dic的診斷依據(jù)而暫不能去除的診斷依據(jù)而暫不能去除dic病因者都可考慮使用，尤適用于羊水病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜等。感染性暴發(fā)性紫癜等。感染性dic、重癥肝病、重癥肝病dic及新生兒及新生兒dic肝素使用有爭議。肝素使用有爭議。 禁忌癥禁忌癥 有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有活動性出

7、血；晚好止血者；近期有活動性出血；晚期期dic以繼發(fā)性纖溶亢進為主時肝以繼發(fā)性纖溶亢進為主時肝素作用不大，原發(fā)性纖溶也無應(yīng)用素作用不大，原發(fā)性纖溶也無應(yīng)用指征。指征。劑量：一般首劑劑量：一般首劑1.0mg/kg iv或靜滴，以后或靜滴，以后0.51.0mg/kg q6h，滴完后，滴完后3h用用ct（試管（試管法）作為監(jiān)測肝素用量依據(jù)。一般法）作為監(jiān)測肝素用量依據(jù)。一般ct延長延長1倍左右，提示劑量合適，近年來趨向于小倍左右，提示劑量合適，近年來趨向于小劑量用藥劑量用藥0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。皮下注射。dic類型與病期類型與病期 急性型及重癥急性型及重癥dic早期早期肝素用量

8、可偏大，慢性型及肝素用量可偏大，慢性型及dic晚期，晚期，或預(yù)防性使用，劑量宜偏小?；蝾A(yù)防性使用，劑量宜偏小。酸中毒時，肝素滅活快，用量宜偏大。酸中毒時，肝素滅活快，用量宜偏大。肝腎功能障礙時，肝素滅活及排泄肝腎功能障礙時，肝素滅活及排泄慢，用量宜小。慢，用量宜小。血小板重度減少，凝血因子明顯低血小板重度減少，凝血因子明顯低下時，應(yīng)減少肝素用量。下時，應(yīng)減少肝素用量。血漿血漿at-iii減少時，肝素用量適當(dāng)增加減少時，肝素用量適當(dāng)增加，并補充，并補充at-iii制劑。制劑。用肝素后要求用肝素后要求 ct延長至延長至1530，12提示用量不足提示用量不足30提示過量或纖溶亢進，提示過量或纖溶亢進

9、，可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑。低分子量肝素的應(yīng)用低分子量肝素的應(yīng)用分子量分子量30007000，對凝血酶的作用較普，對凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗通肝素弱，而抗xa作用強于抗凝血酶，作用強于抗凝血酶，因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射90%被被吸收（普通肝素吸收（普通肝素15%20%）抗凝作用可）抗凝作用可持續(xù)持續(xù)24h；只需；只需1天皮下注射天皮下注射1次（普通肝次（普通肝素只能保持素只能保持0.68h），尤適用于預(yù)防血栓），尤適用于預(yù)防血栓形 成 及 血 栓 形 成 急 性 期 。 用 量形 成 及 血 栓 形 成 急

10、性 期 。 用 量75150u/kg.d（不同劑型，用量不同（不同劑型，用量不同)其它抗凝藥與抗血小板藥其它抗凝藥與抗血小板藥 適用于慢性適用于慢性dic或可疑或可疑dic病例。病例。復(fù)方丹參復(fù)方丹參 :抗凝血，抗血小板聚集作用?？鼓?，抗血小板聚集作用。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，補充血抗血小板聚集，補充血容量，疏通微循環(huán)。容量，疏通微循環(huán)。 潘生丁潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。抑制血小板聚集，抗血栓作用。 阿斯比林阿斯比林: 抑制前列腺素代謝抗血小板聚抑制前列腺素代謝抗血小板聚集。集。 噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidine）:穩(wěn)定血小板膜，穩(wěn)定血小板膜，抑制抑

11、制adp誘導(dǎo)的血小板聚集。誘導(dǎo)的血小板聚集。 at-iii : 和肝素合用可減少肝素用量，增和肝素合用可減少肝素用量，增加肝素療效。加肝素療效。 補充凝血因子補充凝血因子 新鮮全血、新鮮血漿、新鮮全血、新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、血小板、纖維蛋白原、ppsb。 在在dic發(fā)病因素未去除前單獨補充凝血發(fā)病因素未去除前單獨補充凝血因子可加重因子可加重dic，需合并肝素應(yīng)用。，需合并肝素應(yīng)用。纖溶抑制劑纖溶抑制劑適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 有纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)有纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù); dic晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要 原因原因. 制劑：制劑： 6氨基乙酸（氨基乙酸（e

12、aca）2.010.0g/d分次靜滴，分次靜滴，靜滴過快可使血壓下降，血尿忌用。靜滴過快可使血壓下降，血尿忌用。 對羧基芐胺（對羧基芐胺（pamba）0.21.0g/d分次分次iv 止血環(huán)酸（止血環(huán)酸（amca）500700mg/d分次分次 抑肽酶抑肽酶 廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶及及xa作用，作用，5萬萬u首劑首劑1萬萬u/h，持續(xù)靜滴。，持續(xù)靜滴。溶栓療法溶栓療法適應(yīng)癥適應(yīng)癥 臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)dic治療無好轉(zhuǎn)治療無好轉(zhuǎn)； dic末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復(fù)欠佳；功能恢復(fù)欠佳；

13、有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據(jù)。有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據(jù)。 制劑制劑 尿激酶尿激酶: 首劑首劑4000u/kg400u/kg.h，新制劑單鏈尿激酶特異性強（有賴于纖新制劑單鏈尿激酶特異性強（有賴于纖維蛋白存在），副反應(yīng)少。維蛋白存在），副反應(yīng)少。 t-pa : 高效特異的纖溶酶原激活劑。高效特異的纖溶酶原激活劑。 其它治療其它治療糖皮質(zhì)類固醇激素糖皮質(zhì)類固醇激素: 不宜常規(guī)使用，在以下情不宜常規(guī)使用，在以下情況時可適應(yīng)應(yīng)用：況時可適應(yīng)應(yīng)用： 基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素使用，如各種變態(tài)基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素使用，如各種變態(tài)反應(yīng)所致的反應(yīng)所致的dic 感染性休克伴發(fā)感染性休克伴發(fā)dic，皮質(zhì)激素

14、可減輕，皮質(zhì)激素可減輕中毒癥狀中毒癥狀 并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。 山莨巖堿山莨巖堿 可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，糾正休克。糾正休克。外科手術(shù)與外科手術(shù)與dic機制機制 大量組織破壞，組織因子進入血液大量組織破壞，組織因子進入血液，血管內(nèi)皮下成分暴露，創(chuàng)傷伴發(fā)休克、，血管內(nèi)皮下成分暴露，創(chuàng)傷伴發(fā)休克、感染，均可激活外源、內(nèi)源凝血系統(tǒng)。體感染，均可激活外源、內(nèi)源凝血系統(tǒng)。體外循環(huán)時紅細胞破壞，血小板破壞可釋放外循環(huán)時紅細胞破壞，血小板破壞可釋放促凝物質(zhì)促進促凝物質(zhì)促進dic。輸入大量庫血，已凝。輸入大量庫血，已凝集成顆粒的物質(zhì)亦可促進集成顆粒的物

15、質(zhì)亦可促進dic。預(yù)防預(yù)防 精心手術(shù)，加強止血措施。精心手術(shù)，加強止血措施。 防止感染、休克、缺防止感染、休克、缺o2、酸中毒、電介、酸中毒、電介質(zhì)紊亂。質(zhì)紊亂。 術(shù)前伴高凝狀態(tài)（高血脂、高血壓、糖術(shù)前伴高凝狀態(tài)（高血脂、高血壓、糖尿病），可于術(shù)前尿?。?，可于術(shù)前2-3天應(yīng)用抗血小板藥天應(yīng)用抗血小板藥及降低血粘度。及降低血粘度。治療治療 1)解除病因，改善微循環(huán)。解除病因，改善微循環(huán)。 2)抗凝治療對急性抗凝治療對急性dic高凝期和消耗高凝期和消耗性低凝期有效，但肝素應(yīng)用需慎重，性低凝期有效，但肝素應(yīng)用需慎重，先靜注先靜注25mg50mg，觀察創(chuàng)面滲血，觀察創(chuàng)面滲血情 況 ， 若 無 增 多

16、， 再 增 加 至情 況 ， 若 無 增 多 ， 再 增 加 至50100mg，加入鮮血中，使，加入鮮血中，使aptt維持在正常維持在正常1.52.0倍，進入纖溶期倍，進入纖溶期可用抗纖溶藥。可用抗纖溶藥。 創(chuàng)傷性凝血病 創(chuàng)傷性凝血病是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機體創(chuàng)傷性凝血病是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機體 出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分與創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分與創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率、 死亡率顯著正相關(guān)死亡率顯著正相關(guān) 臨床上對其診斷與處理缺乏足夠認(rèn)識臨床上對其診斷與處理缺乏足夠認(rèn)識 1993年美國率先制定了腹部

17、貫通傷病人年美國率先制定了腹部貫通傷病人 “損傷控制（損傷控制（damage control）”操作規(guī)范操作規(guī)范 ， 使創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)凝血功能障礙患者使創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)凝血功能障礙患者 的救治策略越來越受到重視。的救治策略越來越受到重視。 發(fā)病機制 創(chuàng)傷后凝血功能障礙的產(chǎn)生機制十分復(fù)雜 ，包括以下原因：凝血因子和血小板異常、低體溫、酸中毒、感染等。 凝血因子和血小板異常 低體溫 酸中毒 感染 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在明確無低溫和酸中毒情況下，排除肝素影響，結(jié)果在明確無低溫和酸中毒情況下，排除肝素影響，結(jié)果滿足下列任意滿足下列任意1條或以上時，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，即條或以上時，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，即可

18、診斷為創(chuàng)傷性凝血病?？稍\斷為創(chuàng)傷性凝血病。 aptt為正常值的為正常值的1.5倍；倍； pt為正常值的為正常值的1.5倍；倍； fib1 g/l； 凝血因子活性凝血因子活性25%。 床邊凝血測試床邊凝血測試 ：血栓彈力圖（teg）血小板功能分析儀(sca)治療方法 “損傷控制復(fù)蘇（損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation, dcr）” 是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略。是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略。 損傷控制性復(fù)蘇是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇。其損傷控制性復(fù)蘇是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇。其主要理念就是簡化治療，目的是采取盡量少的措施以主要理念就是簡化治療，目的是采取

19、盡量少的措施以維持機體生理功能維持機體生理功能 損傷控制性手術(shù) 損傷控制性手術(shù)以簡單、迅速的臨時措施來止血和控制污染，快速關(guān)閉創(chuàng)口，避免進一步損傷是整個救治過程中的第一個環(huán)節(jié)。 目的 控制急性出血，避免凝血因子和血小板的消耗控制急性出血，避免凝血因子和血小板的消耗 控制污染，降低因感染引起凝血功能障礙的可能控制污染，降低因感染引起凝血功能障礙的可能 縮短手術(shù)時間，避免大量輸液帶來的低體溫和凝血功能障礙?？s短手術(shù)時間，避免大量輸液帶來的低體溫和凝血功能障礙。損傷控制性復(fù)蘇 患者術(shù)后立即轉(zhuǎn)入患者術(shù)后立即轉(zhuǎn)入icu，針對，針對“死亡三角死亡三角”分別采取相應(yīng)的措施加以分別采取相應(yīng)的措施加以干預(yù)，以達

20、到快速糾正生理功能紊亂的目的，并為進一步的確定性手術(shù)干預(yù)，以達到快速糾正生理功能紊亂的目的，并為進一步的確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。創(chuàng)造條件。恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 復(fù)溫復(fù)溫 輸血輸血 控制感染控制感染 恢復(fù)血容量維持收縮壓在維持收縮壓在90mmhg左右左右以防止因血壓過高而造成小血栓的脫落，引起再次出血以防止因血壓過高而造成小血栓的脫落，引起再次出血補充凝血因子補充凝血因子以新鮮冰凍血漿為主要復(fù)蘇液體以新鮮冰凍血漿為主要復(fù)蘇液體與濃縮紅細胞的比例：與濃縮紅細胞的比例：1 1或或1 2在同等創(chuàng)傷病人采用這一比例復(fù)蘇能顯著降在同等創(chuàng)傷病人采用這一比例復(fù)蘇能顯著降低病死率低

21、病死率 立即啟動立即啟動“大量輸血程序大量輸血程序” 適應(yīng)癥：存在凝血功能異常適應(yīng)癥：存在凝血功能異常按血漿、濃縮紅細胞、血小板各按血漿、濃縮紅細胞、血小板各6個單位和個單位和冷沉淀冷沉淀10單位作為一份進行輸注單位作為一份進行輸注 最大程度地減少晶體液的輸入最大程度地減少晶體液的輸入糾正代謝性酸中毒提高組織氧供恢復(fù)細胞有氧代謝提高組織氧供恢復(fù)細胞有氧代謝提高血細胞壓積和血紅蛋白濃度，快速輸入紅細胞或全血，使心提高血細胞壓積和血紅蛋白濃度，快速輸入紅細胞或全血，使心臟指數(shù)臟指數(shù)ci 4.5 lmin-1m-2，紅細胞壓積，紅細胞壓積35%提高動脈氧分壓所能采取的措施有提高吸入氧濃度，采用呼氣終提高動脈氧分壓所能采取的措施有提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸以減少