06第六章擬、抗膽堿藥2005

1、擬膽堿藥cholinergic drugs 擬膽堿藥定義及分類擬膽堿藥定義及分類 是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿ach作作用相似的藥物，即用相似的藥物，即擬似藥（激動藥）擬似藥（激動藥）。 完全擬膽堿藥完全擬膽堿藥: 乙酰膽堿，卡巴膽堿乙酰膽堿，卡巴膽堿膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥 新斯的明新斯的明 , 毒扁豆堿毒扁豆堿 有機磷酸酯類有機磷酸酯類毛果蕓香堿毛果蕓香堿 pilocarpine n藥理作用藥理作用 - 眼：眼： * 縮瞳縮瞳 * 降低眼內(nèi)壓降低眼內(nèi)壓 * 調(diào)節(jié)痙攣調(diào)節(jié)痙攣 - 腺體：腺體： 汗腺、唾液腺的分泌汗腺、唾液腺的分泌 m受體興奮受體興奮 正常

2、正常瞳孔變化及眼房水循環(huán)瞳孔變化及眼房水循環(huán)藥理作用藥理作用n瞳孔縮小瞳孔縮小 m受體興奮受體興奮瞳孔括約肌收縮瞳孔括約肌收縮縮瞳縮瞳n眼內(nèi)壓眼內(nèi)壓 m受體興奮受體興奮瞳孔括約肌收縮瞳孔括約肌收縮虹膜向中心拉虹膜向中心拉緊緊前房角間隙加大前房角間隙加大房水回流房水回流眼壓眼壓n調(diào)節(jié)痙攣調(diào)節(jié)痙攣 m受體興奮使睫狀肌的環(huán)形纖維向瞳孔中心方受體興奮使睫狀肌的環(huán)形纖維向瞳孔中心方向收縮，造成懸韌帶放松，晶狀體變凸，屈光向收縮，造成懸韌帶放松，晶狀體變凸，屈光度增加，此時只適合于視近物，而難以看清遠(yuǎn)度增加，此時只適合于視近物，而難以看清遠(yuǎn)物。這種作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。物。這種作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。 n青光眼青光

3、眼n虹膜炎虹膜炎n對抗擴瞳藥作用對抗擴瞳藥作用抗抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥 膽堿酯酶膽堿酯酶n真性膽堿酯酶真性膽堿酯酶 也稱為乙酰膽堿酯酶也稱為乙酰膽堿酯酶(ache) - 主要存在部位主要存在部位 膽堿能神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接膽堿能神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭、紅細(xì)胞和體內(nèi)其它組織內(nèi)頭、紅細(xì)胞和體內(nèi)其它組織內(nèi) - 作用作用 水解乙酰膽堿水解乙酰膽堿n假性膽堿酯酶假性膽堿酯酶 也稱為丁酰膽堿酯酶也稱為丁酰膽堿酯酶 - 主要存在部位主要存在部位 血漿、肝、腎、腸及神經(jīng)膠血漿、肝、腎、腸及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中質(zhì)細(xì)胞中 - 作用作用 對乙酰膽堿的作用較弱，可水解其它對乙酰膽堿的作用較弱，可水解其它膽堿酯類，如琥珀膽堿膽堿

4、酯類，如琥珀膽堿。 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿過程乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿過程抗抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥n抗膽堿酯酶藥能抑制乙酰膽堿酯酶，使膽堿抗膽堿酯酶藥能抑制乙酰膽堿酯酶，使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿免遭水解而大量能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿免遭水解而大量堆積，表現(xiàn)出堆積，表現(xiàn)出m和和n樣作用。樣作用。n根據(jù)抗膽堿酯酶藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合后水根據(jù)抗膽堿酯酶藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合后水解速度的快慢，可將其分為兩類：解速度的快慢，可將其分為兩類：*易逆性抗膽堿酯酶藥易逆性抗膽堿酯酶藥（新斯的明、毒扁豆堿）（新斯的明、毒扁豆堿）*難逆性抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥（有機磷酸酯類）（有機磷酸酯類） 抗膽堿

5、酯酶藥作用 抗抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥 新斯的明新斯的明neostigmineneostigmine（1）n作用機制作用機制 與與ach競爭與競爭與ache結(jié)合，使酶活性結(jié)合，使酶活性，achach， 突觸部位突觸部位m和和n樣作用樣作用n 藥理作用藥理作用 - 骨骼肌興奮作用強，機制：骨骼肌興奮作用強，機制： *抑制抑制ache，achach ，n2受體受體 *直接激動骨骼肌運動終板上的直接激動骨骼肌運動終板上的n2受體受體 *促進(jìn)運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿促進(jìn)運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿 - 對胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強對胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強 - 對心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌

6、作用弱對心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌作用弱抗抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥 新斯的明新斯的明（2）n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 - 重癥肌無力重癥肌無力 - 手術(shù)后腹氣脹和尿潴留手術(shù)后腹氣脹和尿潴留 - 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 - 肌松藥過量中毒（限非去極化型肌松藥）肌松藥過量中毒（限非去極化型肌松藥） - 阿托品中毒阿托品中毒n不良反應(yīng)不良反應(yīng) - 進(jìn)行性流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉進(jìn)行性流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 - 膽堿能危象膽堿能危象 表現(xiàn)為大量出汗、尿便失禁、瞳孔表現(xiàn)為大量出汗、尿便失禁、瞳孔縮小、睫狀肌痙攣、前額疼痛和心律失常。縮小、睫狀肌痙攣、前額疼痛和心律失常。 使用阿托品

7、控制毒蕈堿樣作用使用阿托品控制毒蕈堿樣作用 抗抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥 毒扁豆堿毒扁豆堿( (physostigmine） n眼內(nèi)局部應(yīng)用時，其作用類似于毛果蕓眼內(nèi)局部應(yīng)用時，其作用類似于毛果蕓香堿，但較強而持久，表現(xiàn)為瞳孔縮小，香堿，但較強而持久，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼內(nèi)壓下降，可維持眼內(nèi)壓下降，可維持12天天 n主要臨床用于為治療青光眼，常用主要臨床用于為治療青光眼，常用0.05%溶液滴眼溶液滴眼 n本藥滴眼后可致睫狀肌收縮而引起調(diào)節(jié)本藥滴眼后可致睫狀肌收縮而引起調(diào)節(jié)痙攣，并可出現(xiàn)頭痛痙攣，并可出現(xiàn)頭痛 抗抗膽堿藥膽堿藥anticholinergic drugs 抗抗膽堿藥膽堿藥n指能與膽堿受體

8、結(jié)合而不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生擬指能與膽堿受體結(jié)合而不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生擬膽堿作用，卻能妨礙膽堿作用，卻能妨礙ach或擬膽堿藥與受體或擬膽堿藥與受體的結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿作用。的結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿作用。n按受體選擇性分類按受體選擇性分類 - m受體阻斷藥受體阻斷藥 阿托品阿托品類生物堿類生物堿, ,合成品等合成品等 - m1受體阻斷藥受體阻斷藥 哌侖西平哌侖西平 - n1受體阻斷藥受體阻斷藥 美加明、六甲雙銨美加明、六甲雙銨 - n2受體阻斷藥受體阻斷藥 筒箭毒堿筒箭毒堿 ，琥珀膽堿琥珀膽堿 阿托品類生物堿阿托品類生物堿本類生物堿有本類生物堿有阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿和樟柳堿等。阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿和樟

9、柳堿等。其中最重要的為其中最重要的為阿托品阿托品和東莨菪堿。和東莨菪堿。chconch2ohoch367ch3o ch2ohchconoch3o ch2ohchconho阿托品東莨菪堿山莨菪堿m膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥阿托品阿托品 atropine (1)atropine (1)n作用機制作用機制 - 阿托品可競爭性地阿托品可競爭性地拮抗拮抗ach對對m受體的激動作用受體的激動作用 - 很大劑量很大劑量時也阻斷時也阻斷n1受體受體n藥理作用藥理作用 - 松弛內(nèi)臟平滑肌松弛內(nèi)臟平滑肌（尤在痙攣狀態(tài)時明顯）（尤在痙攣狀態(tài)時明顯） 胃腸胃腸膀胱膀胱輸尿管、膽管輸尿管、膽管支氣管支氣管 - 抑制腺

10、體分泌抑制腺體分泌 唾液腺、汗腺唾液腺、汗腺呼吸道和消化道腺呼吸道和消化道腺淚腺淚腺 - 眼睛：眼睛： 散瞳，眼內(nèi)壓散瞳，眼內(nèi)壓，調(diào)節(jié)麻痹，調(diào)節(jié)麻痹 - 心臟心臟；較大劑量較大劑量解除迷走對心臟的抑制解除迷走對心臟的抑制,使心率使心率傳導(dǎo)傳導(dǎo) - 血管：血管：大劑量大劑量 擴張血管改善微循環(huán)作用擴張血管改善微循環(huán)作用 - 中樞：中樞：大劑量大劑量 興奮作用；興奮作用；中毒量中毒量 昏迷昏迷瞳孔括約肌瞳孔括約肌 瞳孔開大肌瞳孔開大肌m-r-rm膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥阿托品阿托品 atropine (2)atropine (2)n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 - 解除平滑肌痙攣解除平滑肌痙攣 可用于各種

11、內(nèi)臟絞痛?？捎糜诟鞣N內(nèi)臟絞痛。 - 制止腺體分泌制止腺體分泌 用于麻醉前給藥、嚴(yán)重盜汗、用于麻醉前給藥、嚴(yán)重盜汗、 流涎癥流涎癥 - 眼科眼科 虹膜睫狀體炎、檢查眼底、驗光虹膜睫狀體炎、檢查眼底、驗光 - 緩慢型心律失常緩慢型心律失常 迷走神經(jīng)過度興奮型迷走神經(jīng)過度興奮型 - 抗休克抗休克 - 解救有機磷酸酯類中毒及某些毒蕈中毒解救有機磷酸酯類中毒及某些毒蕈中毒n不良反應(yīng)不良反應(yīng)n禁忌癥禁忌癥 青光眼、前列腺肥大青光眼、前列腺肥大m膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥阿托品阿托品 atropine (3)atropine (3)阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時,其他作其

12、他作用便可成為副作用。用便可成為副作用。*一般治療量時一般治療量時，常見的副作用有口干、視力，常見的副作用有口干、視力模糊、心悸等模糊、心悸等*過量中毒時過量中毒時，上述癥狀加重，還會出現(xiàn)高熱、，上述癥狀加重，還會出現(xiàn)高熱、呼吸加快、煩躁不安、幻覺、驚厥等。呼吸加快、煩躁不安、幻覺、驚厥等。*嚴(yán)重中毒時嚴(yán)重中毒時，出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹等。最小，出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹等。最小致死量成人為致死量成人為80-130mg。誤服中毒量的顛茄果、曼佗羅果、洋金花或莨誤服中毒量的顛茄果、曼佗羅果、洋金花或莨菪根莖等，也可出現(xiàn)上述中毒癥狀。菪根莖等，也可出現(xiàn)上述中毒癥狀。 *中毒解救藥：中毒解救藥：毒扁豆堿毒扁豆堿

13、m膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥東莨菪堿東莨菪堿(scopolamine)(scopolamine) n特點：特點：-治療劑量時即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制治療劑量時即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 隨劑量：鎮(zhèn)靜隨劑量：鎮(zhèn)靜催眠催眠淺麻醉淺麻醉- - 表現(xiàn)為困倦、遺忘、疲乏、少夢、快動眼睡眠表現(xiàn)為困倦、遺忘、疲乏、少夢、快動眼睡眠(rem)相縮短等相縮短等 - - 此外尚有欣快作用此外尚有欣快作用n應(yīng)用應(yīng)用-麻醉前給藥麻醉前給藥-暈動病暈動病 -帕金森病帕金森病 m膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥 山莨菪堿山莨菪堿(654-2)(654-2) n特點特點 - 主要主要對抗對抗ach所致的平滑肌痙攣和心血管抑制，

14、大劑所致的平滑肌痙攣和心血管抑制，大劑量對血管痙攣有解痙作用量對血管痙攣有解痙作用 - 抗休克：改善微循環(huán)；提高組織對缺氧的耐受性；抑抗休克：改善微循環(huán)；提高組織對缺氧的耐受性；抑制制txa2合成和血小板聚集；減少溶酶體釋放和休克因合成和血小板聚集；減少溶酶體釋放和休克因子產(chǎn)生子產(chǎn)生 - 毒性較低毒性較低n應(yīng)用應(yīng)用 - 感染性休克感染性休克 - 與微循環(huán)障礙有關(guān)的疾病與微循環(huán)障礙有關(guān)的疾病 血管神經(jīng)性頭痛、眩暈癥、血管神經(jīng)性頭痛、眩暈癥、突發(fā)性耳聾、腦血管痙攣等突發(fā)性耳聾、腦血管痙攣等 - 內(nèi)臟平滑肌絞痛，如胃腸平滑肌痙攣、膽道疼痛等內(nèi)臟平滑肌絞痛，如胃腸平滑肌痙攣、膽道疼痛等 m膽堿受體阻斷

15、藥膽堿受體阻斷藥 阿托品的合成代用品阿托品的合成代用品 n合成擴瞳藥合成擴瞳藥 - 后馬托品后馬托品(homatropine)、托吡卡胺托吡卡胺(tropicamide)- 擴瞳、調(diào)節(jié)麻痹作用維持時間短，適于一般眼科檢查擴瞳、調(diào)節(jié)麻痹作用維持時間短，適于一般眼科檢查 n合成解痙藥合成解痙藥 - 季銨類解痙藥季銨類解痙藥 丙胺太林丙胺太林(普魯本辛）普魯本辛） - 叔胺類解痙藥叔胺類解痙藥 雙環(huán)胺、雙環(huán)胺、貝那替嗪貝那替嗪(胃復(fù)康）胃復(fù)康）- 明顯緩解平滑肌痙攣明顯緩解平滑肌痙攣 ，并能抑制胃液分泌并能抑制胃液分泌 - 應(yīng)用：消化性潰瘍；內(nèi)臟平滑肌痙攣；嘔吐應(yīng)用：消化性潰瘍；內(nèi)臟平滑肌痙攣；嘔吐

16、n選擇性選擇性m1受體阻斷藥受體阻斷藥 - 哌侖西平哌侖西平(pirenzepine) - 抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，用于消化性潰瘍抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，用于消化性潰瘍 n1 膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥美加明、咪噻芬美加明、咪噻芬 n藥理作用藥理作用 - 交感神經(jīng)對交感神經(jīng)對血管血管支配占優(yōu)勢，用藥后血管擴張，支配占優(yōu)勢，用藥后血管擴張，血壓血壓 - 副副交感神經(jīng)在交感神經(jīng)在胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體體占優(yōu)勢，用藥后常出現(xiàn)便秘、擴瞳、口干、占優(yōu)勢，用藥后常出現(xiàn)便秘、擴瞳、口干、尿潴留及胃腸道腺體分泌減少等尿潴留及胃腸道腺體分泌減少等 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 -

17、 高血壓急癥高血壓急癥 - 麻醉時控制血壓，以減少手術(shù)區(qū)出血麻醉時控制血壓，以減少手術(shù)區(qū)出血 n2膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥n非除極化型神經(jīng)肌肉阻斷藥非除極化型神經(jīng)肌肉阻斷藥 筒箭毒堿筒箭毒堿、戈拉戈拉碘銨碘銨、泮庫溴銨等、泮庫溴銨等 - 機制：機制： 與與ach競爭神經(jīng)肌肉接頭的競爭神經(jīng)肌肉接頭的n-受體受體 大劑量干擾大劑量干擾ach的釋放。的釋放。 - 應(yīng)用：應(yīng)用：主要用于大手術(shù)麻醉的輔助藥主要用于大手術(shù)麻醉的輔助藥 - adr：心率：心率、腺體分泌、腺體分泌、支氣管痙攣等、支氣管痙攣等 過量可用過量可用新斯的明新斯的明解救解救. .n除極化型神經(jīng)肌肉阻斷藥除極化型神經(jīng)肌肉阻斷藥 琥珀膽堿琥珀膽堿 - 機制：機制：與神經(jīng)肌肉接頭后膜膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生持久與神經(jīng)肌肉接頭后膜膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生持久的除極化作用，使的除極化作用，使n受體對受體對ach無無反應(yīng)反應(yīng) - 應(yīng)用：對喉肌松弛作用較強，適用于氣管內(nèi)插管、氣應(yīng)用：對喉肌松弛作用較強，適用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡檢查等短時操作管鏡、食道鏡檢查等短時操作 - adr：肌痛、心律失常、眼壓高等。：肌痛、心律失常、眼壓高