皮瓣修復(fù)疾病護(hù)理常規(guī)

1、皮 瓣 修 復(fù) 疾 病 護(hù) 理 常 規(guī)(一)定義皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)， 轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū))，暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入 皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣， 但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于帶有全層皮膚和豐富的 脂肪組織，其收縮性遠(yuǎn)較游離植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前 原有的色澤.皮瓣移植可修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié) 、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng) 面

2、或陳舊性創(chuàng)傷。對(duì)有深部組織(肌腱、大血管、神經(jīng))缺損或外露的創(chuàng)面、不穩(wěn)定疤痕 緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、 骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。(二)臨床表現(xiàn)1、疼痛 依據(jù)受傷程度及部位，疼痛程度不一。2、月中脹 局部皮瓣會(huì)有輕度月中脹，并伴有紅月中、壓痛。3、發(fā)熱 外傷病人常伴有發(fā)熱，一般不超過C。4、活動(dòng)或功能障礙局部制動(dòng)或疼痛使病人活動(dòng)受限。(三)護(hù)理診斷/護(hù)理問題1、組織灌流量的改變：與長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，血管吻合處栓塞有關(guān)。2、疼痛：肢體受創(chuàng)皮瓣移植有關(guān)。3、高凝狀態(tài)和出血傾向：與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)。4、感染：與開放性損傷及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)有

3、關(guān)。5、焦慮、恐懼：知識(shí)缺乏擔(dān)心手術(shù)成功與否有關(guān)6、有壓瘡的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)7、術(shù)后并發(fā)癥如便秘，尿潴留：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)不足有關(guān)。8、皮瓣血循環(huán)障礙：與體位不正確致使皮瓣扭轉(zhuǎn)、受壓、牽拉甚至撕脫有關(guān)。(四)觀察要點(diǎn)1、術(shù)前(1)患者生命體征及全身狀況。(2)受區(qū)傷口皮膚破損及污染情況，深部肌腱、神經(jīng)、血管損傷情況，并及時(shí)給與加壓包扎止血。(3)供區(qū)皮膚應(yīng)外觀正常，質(zhì)地柔軟而無瘢痕，檢查有無皮膚破潰、皮疹、瘢痕等。(4)協(xié)助完成必要術(shù)前檢查，以排除潛在疾病及手術(shù)禁忌證2、術(shù)后(1)患者生命體征及全身情況。(2)傷口滲出情況，如有引流管，應(yīng)觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。(3

4、)觀察皮瓣有無牽拉、扭轉(zhuǎn)、受壓及撕脫。(4)觀察皮瓣血循環(huán)如溫度、膚色、月中脹程度及毛細(xì)血管反應(yīng)等的改變，判斷皮瓣生長(zhǎng) 情況。(5)觀察患者情緒及神態(tài)變化如：冷漠、煩躁等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題給予指導(dǎo)。(6)睡眠及大小便情況，避免便秘及尿潴留。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期翻身觀察易受壓部位 有無紅月中、破損，避免壓瘡發(fā)生。(五)護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理措施(1)創(chuàng)面護(hù)理外傷后應(yīng)抬高患肢以利靜脈回流，減輕月中脹。禁止術(shù)前在供、受區(qū)行靜脈穿刺輸液 ，應(yīng) 盡早手術(shù)，以防供、受區(qū)血管壁炎性內(nèi)膜增生和血管栓塞而導(dǎo)致皮瓣失敗。 對(duì)于急診患者， 傷口常沾有油物或泥土 ，并與傷損皮膚軟組織粘合很緊，而且傷口疼痛，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備困 又

5、隹,如處理不及時(shí)，將直接影響皮瓣移植術(shù)的成功；非急診患者，應(yīng)指導(dǎo)患者每天用手提抓 皮管成形部位的皮膚，使局部組織松弛，有助皮管形成。(2) 心理護(hù)理患者及家屬對(duì)此手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)安全、是否成功、痛苦程度能否忍受等，產(chǎn)生 緊張恐懼心理。因此，護(hù)理人員要經(jīng)常與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，詳細(xì)說明手 術(shù)的方法、注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，解除恐懼緊張心理，使患者能夠積極配 合。(3)入院宣教：熟悉住院環(huán)境，了解病房制度、陪護(hù)探視制度，告知科室主任、管床醫(yī)生、 病房護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。(4)術(shù)前準(zhǔn)備建立靜脈通路，常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、血糖、 血尿淀粉酶等檢查。術(shù)

6、前禁食12h,禁水6h。手外傷往往皮膚軟組織受到不同程度的污染, 有時(shí)伴有復(fù)合組織傷，傷后需及時(shí)徹底清創(chuàng)，控制創(chuàng)面感染。練習(xí)床上使用大小便器。2、術(shù)后護(hù)理措施(1)體位護(hù)理術(shù)后將患者安置于一個(gè)有效、舒適的體位，患肢是否妥善固定并安置有效舒適體位直 接影響手術(shù)成敗。行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后，患肢應(yīng)被妥善固定，以防止患肢移動(dòng)時(shí)引 起皮管過度牽拉、扭曲、受壓而影響皮瓣血液循環(huán)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)阻斷而壞死等。術(shù)后可 暫時(shí)采用屈膝臥位，患側(cè)胭窩處墊功能墊，防止切口處牽拉痛?；贾δ軌|墊高可緩沖 對(duì)腹部帶蒂皮瓣的牽拉。由于患肢強(qiáng)迫體位，患側(cè)腋窩處于夾閉狀態(tài)，要經(jīng)常擦洗患側(cè) 腋窩處并勤更換填充腋窩的紗布，以防止腋窩

7、處皮膚被汗液長(zhǎng)期浸泡、糜爛。(2)飲食護(hù)理根據(jù)術(shù)中麻醉方式指導(dǎo)患者術(shù)后是否可以立即進(jìn)飲食，并對(duì)患者及其家屬講述術(shù)后飲 食注意事項(xiàng)。如術(shù)后無特殊不適即可以進(jìn)飲食，戒煙、酒、辛辣刺激性食物，多飲水， 進(jìn)食清淡、易消化的富含維生素、纖維素及高蛋白質(zhì)、高熱量飲食。保持大便通暢，以 防腹脹造成切口張力增高而發(fā)生血管痙攣。(3)環(huán)境要求將患者安置在清潔、安靜、舒適、空氣新鮮的病房?jī)?nèi)，每日紫外線消毒空氣2次，地 面用有效氯含量為500 mg/L的鍵之素消毒液擦拭,室溫2527C、濕度60%-70%；宜。 在距皮瓣上方3040 cm處以45W烤燈持續(xù)照射,室內(nèi)禁止吸煙。J(4)局部護(hù)理注意傷口出血及滲出情況。

8、一般術(shù)后 12天有少量滲出，如滲出較多應(yīng)及時(shí)更換敷 料，保持床旁烤燈的有效照射，防止灼傷皮膚，觀察血運(yùn)時(shí)應(yīng)避免用冰冷的手或物品直 接接觸皮瓣。(5)皮瓣護(hù)理及觀察及時(shí)觀察和記錄皮瓣溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)以及月中脹程度，一般12小時(shí)觀察皮瓣血液循環(huán)一次，注意觀察皮瓣蒂有無受壓或過度扭轉(zhuǎn)，皮瓣顏色、溫度有無異常， 其深面有無積血。觀察時(shí)應(yīng)與鄰近正常皮膚對(duì)照。血液循環(huán)障礙多發(fā)生在術(shù)后2448小時(shí)，也可發(fā)生在術(shù)后35天水月中期內(nèi)，應(yīng)觀察23周。發(fā)生異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。觀 察重點(diǎn)：膚色：靜脈回流受阻時(shí)，先呈暗紅色，隨著受阻加重，可由開始的暗紅色變 為紫紅或紫黑，動(dòng)脈受阻時(shí)，膚色由紅潤(rùn)變淡或蒼白。月中脹

9、：月中脹程度由皮紋來判斷， 皮紋消失，說明腫脹嚴(yán)重，皮紋增多，表示動(dòng)脈供血受阻。皮溫：與鄰近皮膚相差在 12C。毛細(xì)血管充現(xiàn)象：靜脈回流受阻是充盈加速，動(dòng)脈受阻時(shí)變慢。(6)切口護(hù)理常規(guī)患肢傷口換藥12次/大，帶蒂皮瓣用無菌紗布將皮瓣蒂根部襯墊好。根據(jù) 切口滲出情況隨時(shí)更換輔料，以保證切口清潔、干燥，防止感染。囑患者注意保持切口 清潔干燥，如有污染或被水弄濕情況，及時(shí)給予換藥等對(duì)癥處(7)心理護(hù)理由于肢體受傷致殘，患者身心受創(chuàng)，對(duì)經(jīng)濟(jì)支出、治療效果及患肢功能的恢復(fù)均有不 同程度的擔(dān)心、焦慮。在建立良好的護(hù)患關(guān)系同時(shí)，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)挫折，幫助其了 解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理，樹立起康復(fù)

10、的信心。(8)術(shù)后“三抗”治療護(hù)理術(shù)后常規(guī)行抗感染，抗血栓，抗痙攣治療。應(yīng)觀察血壓和傷口出血情況及其他部位 有無出血，如鼻出血等。嚴(yán)密觀察體溫及皮瓣變化 ，了解有無感染及抗生素的使用效 果，。各種穿刺或注射后，針眼按壓時(shí)間應(yīng)大于5分鐘。定時(shí)檢查出凝血時(shí)間、凝血酶原 時(shí)間。善于發(fā)現(xiàn)引起血管痙攣的因素。及時(shí)采取措施 ，以調(diào)整藥物用量及間隔時(shí)間?！?(9)并發(fā)癥的護(hù)理感染一般來說皮瓣在轉(zhuǎn)移過程中很少發(fā)生嚴(yán)重感染，輕度感染多發(fā)生在皮瓣斷蒂術(shù)后，尤 其是蒂部下方有創(chuàng)面時(shí)，斷蒂手術(shù)后局部血供條件較差，有張力時(shí)更易發(fā)生感染且不易 愈合。嚴(yán)重外傷時(shí)，一方面可能由于污染較嚴(yán)重，另一方面早期清創(chuàng)時(shí)難免對(duì)失活組織

11、辨別不準(zhǔn)而使壞死組織殘留則更易液化感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)注意抗感染治療，增強(qiáng) 全身抵抗力，手術(shù)中徹底清創(chuàng)，局部外用抗生素，放置負(fù)壓引流，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有感染征 象，應(yīng)及早拆除縫線，充分引流，以防感染擴(kuò)散。二出血密切觀察皮瓣縫合處及取皮區(qū)切口處、牙齦、鞏膜及鼻粘膜是否有出血傾向，出血時(shí) 應(yīng)臥床休息，棉球輕微按壓止血，密切觀察生命體征，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，必要時(shí)用等量的魚精蛋白中和肝素，遵醫(yī)囑應(yīng)用血液制品。？血運(yùn)障礙血運(yùn)障礙是皮瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可大塊組織壞死或?qū)е率中g(shù) 完全失敗。臨床表現(xiàn)：一是動(dòng)脈供血不足，皮膚表面呈蒼白色，局部溫度下降，此種情況比較少 見，常為暫時(shí)性反應(yīng)性

12、血管痙攣所致，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)，給予熱敷或小劑量血管擴(kuò)張劑大都 能恢復(fù)。若發(fā)生在術(shù)后應(yīng)給予補(bǔ)充血容量、保溫、止痛、擴(kuò)容抗凝等措施疏通微循環(huán)。 二是靜脈回流障礙，表現(xiàn)為皮瓣月中脹紫荊，輕者皮色為淡紅色紫斑點(diǎn)，重者可出現(xiàn)小水 泡或呈紫黑色，多發(fā)生在皮瓣的遠(yuǎn)端。這種情況一般多發(fā)生在術(shù)后23天內(nèi)，逐漸加重且范圍擴(kuò)大，5天后趨于穩(wěn)定，輕者5天以后逐漸好轉(zhuǎn)，表皮脫落，對(duì)治療不造成大的影 響，重者出現(xiàn)皮瓣部分或大部分壞死。原因：皮瓣扭轉(zhuǎn)、擠壓等，造成血運(yùn)回流障礙；止血不完善，使皮瓣下出現(xiàn)血月中，致 局部張力增大，而影響血運(yùn)；由于無菌操作不嚴(yán)，局部感染亦可造成或加重皮瓣血運(yùn)障礙； 包扎不當(dāng)或術(shù)后固定欠妥，皮瓣蒂部牽

13、拉、受壓，致供血不足或回流受阻。護(hù)理：出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙時(shí)，首先應(yīng)檢查是什么原因引起的，若術(shù)后出現(xiàn)血運(yùn)障礙， 動(dòng)脈痙攣可以通過保溫、鎮(zhèn)靜、止痛、補(bǔ)充血容量，應(yīng)用擴(kuò)容及疏通微循環(huán)、擴(kuò)張血管 藥物，有條件時(shí)可行高壓氧治療。靜脈回流障礙給予敷料加壓包扎，抬高肢體或皮瓣遠(yuǎn) 端，采取體位引流，用手指輕輕由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂端按摩等方法，還可拆除部分縫線，應(yīng) 用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創(chuàng)緣?；蚣糸_已結(jié)扎的創(chuàng)面邊緣的小靜脈，使積血 流出，待35天循環(huán)重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活。血腫皮瓣下出現(xiàn)明顯的血月中時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，拆除部分縫線，予以清理，必要時(shí)可用生 理鹽水沖洗，如有活躍的出血點(diǎn)應(yīng)設(shè)法結(jié)扎，

14、然后放置橡皮片、半膠管或負(fù)壓引流。皮瓣撕脫在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中妥善固定與制動(dòng)是防止肢體活動(dòng)造成撕脫的必要措施，因此術(shù)前對(duì)病人的健康教育非常重要，須取得病人的充分合作。壓瘡腹股溝皮瓣患者手術(shù)后需絕對(duì)臥床1周,體位固定,箭尾部長(zhǎng)期受壓,容易導(dǎo)致既尾部壓 瘡的發(fā)生。手術(shù)后可以給予海棉墊、氣墊床等物品緩沖受壓部位的壓力 ，并注意檢查受壓 部位皮膚的完整。對(duì)于皮瓣修復(fù)的患者，術(shù)后安全鎮(zhèn)痛、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，合理三抗及生活護(hù) 理等，可使患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。減少并發(fā)癥發(fā)生，提高皮瓣修復(fù)術(shù)的成功率（六）健康教育1、心理指導(dǎo)由于肢體受傷致殘，患者身心受創(chuàng)，對(duì)經(jīng)濟(jì)支出、治療效果及患肢功能的恢復(fù)均有不 同程度的擔(dān)心、焦慮。在建立良好的護(hù)患關(guān)系同時(shí)，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)挫折，幫助其了 解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理，樹立起康復(fù)的信心。2、健康指導(dǎo)臂叢、全麻或連硬外麻者去枕平06小時(shí)（全麻者頭偏向一側(cè)）、6小時(shí)后可進(jìn)飲食?；夹懈共?或交腿皮瓣移植者，術(shù)后分別患肢用膠布或外固定支架固定于適當(dāng)位置；患者絕對(duì)平臥休息1014天，抬高患肢2030度，不能向患側(cè)側(cè)臥，避免皮瓣受壓，影口破瓣的血液循環(huán)。皮瓣術(shù) 后常需固定制動(dòng)，給患者生活帶來諸多不便。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助其床上生活護(hù)理，以最適宜的體位完成飲食、排泄，并向患者及家屬進(jìn)行飲