內(nèi)科學(xué)6肺結(jié)核

1、呼吸內(nèi)科 齊志江肺 結(jié) 核概概 述述定定 義義 結(jié)核病結(jié)核病是是結(jié)核分支結(jié)核分支桿菌桿菌感染引起的慢感染引起的慢性傳染病性傳染病, ,其中肺結(jié)核其中肺結(jié)核的發(fā)病率最高的發(fā)病率最高. .流行病學(xué)流行病學(xué) (epidemiology) 全世界全世界1/3人口曾受到結(jié)核分枝桿菌感染人口曾受到結(jié)核分枝桿菌感染 全世界結(jié)核病人約全世界結(jié)核病人約2000萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約人數(shù)約200-300萬(wàn)萬(wàn)/年年 由于由于aids/hiv流行流行, 多耐藥多耐藥tb菌及患病人數(shù)迅菌及患病人數(shù)迅速增多。速增多。 who1993年宣布年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1

2、998年再次提出年再次提出:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”我國(guó)我國(guó)2000年流行病調(diào)查資料：年流行病調(diào)查資料：患病率患病率0.367%（367/10萬(wàn)）萬(wàn)） 全國(guó)活動(dòng)全國(guó)活動(dòng)tb500萬(wàn)萬(wàn)菌陽(yáng)患病率菌陽(yáng)患病率0.16%(160/10萬(wàn)萬(wàn)) 全國(guó)傳染源全國(guó)傳染源200萬(wàn)萬(wàn)涂陽(yáng)涂陽(yáng) 0.122%(122/10萬(wàn)萬(wàn)) 全國(guó)約有全國(guó)約有150萬(wàn)萬(wàn)死亡（死亡（1999年）年）13萬(wàn)萬(wàn)/年年 相當(dāng)于其他傳染病相當(dāng)于其他傳染病 死亡人數(shù)總和的死亡人數(shù)總和的2倍倍tb菌耐藥率菌耐藥率 初始耐藥初始耐藥18.6%獲得性耐藥獲得性耐藥46.5% 初始耐多藥初始耐多藥7.6%獲得性耐多藥獲得性耐多

3、藥17.1%中青年患病多中青年患病多61.6%，西部地區(qū)患病率高，西部地區(qū)患病率高一、病因一、病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 結(jié)核分支桿菌：結(jié)核分支桿菌： 人型、牛型人型、牛型 、鼠型、非洲型、鼠型、非洲型 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-約約5%為其為其 他非典型他非典型分支桿菌分支桿菌 湖南調(diào)查：人型湖南調(diào)查：人型82.3% 牛型牛型13.1% 非典型分支桿菌非典型分支桿菌4.6% mtb長(zhǎng)14um，寬0.20.5um，無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛及莢膜，經(jīng)染色后有抗酸性， 無(wú)內(nèi)外毒素。其特點(diǎn)有： 1，多形性：典型者呈細(xì) 長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌 ，其他形態(tài)有t、y、v、 球形、絲狀等。 2，抗酸性：

4、mtb可抵抗鹽酸酒精脫色作用。3，生長(zhǎng)緩慢：其增代時(shí)間為1420h。生長(zhǎng)緩慢，生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)需培養(yǎng)需2-8周周才長(zhǎng)出菌落才長(zhǎng)出菌落 4，抵抗力強(qiáng)：抗干燥，抗潮濕，抗寒冷；抗一般消毒劑及殺菌劑；抗吞噬細(xì)胞消化，易產(chǎn)生耐藥性 5，菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：主要為類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。其中蠟質(zhì)約占類質(zhì)脂總量的50%，其作用于結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)，多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。6，有四種不同代謝群： a群；生長(zhǎng)繁殖旺盛群，此群致病力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，存在于細(xì)胞外。如空洞中。b群：細(xì)胞內(nèi)群，存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境，氧含量少。c群

5、：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪壞死病灶內(nèi)，常處于休眠狀態(tài)中，偶可回蘇。d群：完全休眠群，無(wú)致病力，無(wú)傳染性，任何藥物對(duì)其無(wú)作用。q烈日曝曬烈日曝曬2 h q70%酒精酒精2 min q紫外線紫外線30 min 煮沸煮沸5min q512%來(lái)蘇水來(lái)蘇水24h q痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法 滅菌方法滅菌方法二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 三，結(jié)核病在人群中的傳播 （一）傳染源：痰菌陽(yáng)性的患者才是傳染源。且其傳染性的大小與痰內(nèi)菌量的多少有關(guān)。直接涂片陽(yáng)性者屬大量排菌。而涂陰培陽(yáng)者屬微量排菌。 （二）傳播途徑：1，呼吸道感染：飛沫；痰菌陽(yáng)性患者是主要的傳染源。2，消

6、化道感染：未消毒的牛奶可引起腸道結(jié)核；3，皮膚感染；4，生殖道感染。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展（三）易感人群：嬰幼兒、老年人、hiv感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山區(qū)及農(nóng)村居民等。（四）影響傳染性的因素：取決于患者排出菌量(mtb)的多少、空間含mtb微滴的密度及通風(fēng)情況，接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體免疫力的狀況。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)病？ 取取 入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力 決決 于于 機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 1.

7、原發(fā)感染原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 (primary tuberculosis) 初次感染發(fā)病初次感染發(fā)病-多為小孩多為小孩-缺乏免疫力、缺乏免疫力、 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)-反應(yīng)輕、短暫反應(yīng)輕、短暫tb菌易沿淋巴、菌易沿淋巴、 血行播散。血行播散。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病免疫結(jié)核病免疫 主要是主要是細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。結(jié)核病免疫結(jié)核病免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng) ( (脂質(zhì)成分脂質(zhì)成分) )致敏淋巴細(xì)胞致敏淋巴細(xì)胞淋巴因子淋巴因子

8、cdcd4 4+ + t t 淋巴細(xì)胞分化為淋巴細(xì)胞分化為thth1 1激活巨噬細(xì)胞激活巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)巨噬細(xì)胞聚集胞聚集吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞分泌分泌il1il1、il6il6、tnf tnf 周圍淋巴細(xì)胞聚集周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限化病變局限化 ( (蛋白成分蛋白成分) ) cd cd8 8+ + tt淋巴因子淋巴因子組織壞死組織壞死細(xì)菌和組織均死亡細(xì)菌和組織均死亡病理免疫狀態(tài)病理免疫狀態(tài)( (型變態(tài)型變態(tài)反應(yīng)反應(yīng)) )免疫免疫反應(yīng)與反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌再次侵入具有結(jié)

9、核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)的人可引起：的人可引起： 強(qiáng)烈灶反應(yīng)強(qiáng)烈灶反應(yīng)滲出、干酪壞死滲出、干酪壞死 全身反全身反 應(yīng)應(yīng)tb中毒癥狀中毒癥狀 其他表其他表 現(xiàn)現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、紅斑、 皰疹角膜炎皰疹角膜炎機(jī)體機(jī)體對(duì)對(duì)結(jié)核結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物菌或其代謝產(chǎn)物( (結(jié)核蛋白結(jié)核蛋白) )發(fā)生發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。免疫免疫反應(yīng)與反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) koch現(xiàn)象現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感感 染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象） tb菌菌初感染初感染鼠鼠1014d局部紅腫、潰爛全身局部紅腫、潰爛全身

10、播散死亡播散死亡（無(wú)免疫力）（無(wú)免疫力） tb菌菌再感染再感染鼠鼠23d局部紅腫、淺表潰爛愈局部紅腫、淺表潰爛愈合合(無(wú)播散無(wú)播散) (具有免疫力具有免疫力)二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 3. 繼發(fā)肺結(jié)核繼發(fā)肺結(jié)核 受過(guò)受過(guò)tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞干酪、壞死、空洞) tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 3. 繼發(fā)肺結(jié)核繼發(fā)肺結(jié)核 受過(guò)受過(guò)tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干

11、酪、壞死、空洞干酪、壞死、空洞) tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散病理特征病理特征 病變 免疫力 變態(tài)反應(yīng) 菌量 毒力 病理特征 滲出滲出 低低 較強(qiáng)較強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 漿液性或漿漿液性或漿 液纖維素性炎液纖維素性炎 增生增生 較強(qiáng)較強(qiáng) 較弱較弱 少少 較低較低 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪樣干酪樣 壞死壞死 壞死壞死 低低 強(qiáng)強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 干酪樣壞死干酪樣壞死三、病理改變?nèi)?、病理改?1. 滲出滲出 白細(xì)胞浸潤(rùn)、白細(xì)胞浸潤(rùn)、 組織充血、水腫組織充血、水腫三、病理改變?nèi)?、病理改?2、增生增生 大單核巨噬細(xì)胞大單核巨噬細(xì)胞吞噬吞噬tb菌菌類上類上皮細(xì)胞、郞漢斯皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、

12、周圍淋巴細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 三、病理改變?nèi)?、病理改變?nèi)?、病理改變?nèi)?、病理改?3、干酪壞死、干酪壞死 菌量多，毒力強(qiáng)菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)干酪壞死干酪壞死空洞形空洞形成成四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng) 咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難重者可出現(xiàn)呼吸困難 起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀呼吸道癥狀呼吸道癥狀咯血原因咯血原因 炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張；炎性病灶毛細(xì)

13、血管擴(kuò)張； 小血管損傷或來(lái)自空洞內(nèi)的血管病破裂；小血管損傷或來(lái)自空洞內(nèi)的血管病破裂； 硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管； 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。 五、診斷五、診斷 （一）診斷方法（一）診斷方法 （二）診斷程序（二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法（一）診斷方法（一）診斷方法 病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn): :結(jié)核中毒癥狀、診斷治結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: :可早期發(fā)現(xiàn)病灶可早期發(fā)現(xiàn)病灶, ,可了解病可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療

14、效變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。判斷。 痰菌檢查痰菌檢查: :診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽(yáng)性可診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽(yáng)性可確診確診, ,提示開(kāi)放性結(jié)核提示開(kāi)放性結(jié)核, ,具有傳染性。具有傳染性。（一）診斷方法（一）診斷方法 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的型型變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查：blood-r、esr、 tb-igg、igm 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核：主要用于支氣管結(jié)核和和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、肺活檢、刷檢、灌洗灌洗診斷方法診斷方法- x線特點(diǎn)線特點(diǎn) 浸潤(rùn)病灶浸潤(rùn)病灶 云霧狀、云霧

15、狀、淡薄、邊淡薄、邊緣模糊陰緣模糊陰影影 診斷方法診斷方法- x線特點(diǎn)線特點(diǎn) 干酪病灶干酪病灶 密度較高、密度較高、濃密不一濃密不一診斷方法診斷方法- x線特點(diǎn)線特點(diǎn) 空洞空洞 病灶出現(xiàn)病灶出現(xiàn)透光區(qū)透光區(qū)診斷方法診斷方法- x線特點(diǎn)線特點(diǎn) 纖維鈣化、硬結(jié)纖維鈣化、硬結(jié)病灶病灶 斑點(diǎn)條索狀、斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、密度高、邊緣清楚邊緣清楚診斷方法診斷方法- x線特點(diǎn)線特點(diǎn) 病變常在病變常在上肺部上肺部，多種不同性質(zhì)病變多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長(zhǎng)混合存在，時(shí)間長(zhǎng)診斷方法診斷方法- -痰菌檢查痰菌檢查 反復(fù)多次檢查（反復(fù)多次檢查（3次）次） 涂片抗酸染色：涂片抗酸染色： 普通涂片

16、普通涂片 100000條條/ml 集菌：集菌：10000條條/ml 培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，4-6周周 動(dòng)物接種：動(dòng)物接種： 豚鼠豚鼠 pcr-tb-dna診斷方法診斷方法- -結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn) ot（old tuberculin）結(jié)核菌代謝結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白 ppd（purified protein derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物提純的結(jié)核蛋白衍生物 常用濃度常用濃度：ot 5iu 0.1ml ppd 1:10000 1951年who推薦lot no49608結(jié)核菌素純蛋白衍生物（ppd）為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，稱ppd-s。 19

17、95年哥本哈根statens 血清研究院將穩(wěn)定劑吐溫（tween）80加到結(jié)核菌素。稱為ppd-rt23，用流行病學(xué)調(diào)查。診斷方法診斷方法- -結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn) l 標(biāo)準(zhǔn)劑量和標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量和標(biāo)準(zhǔn)技術(shù) 因?yàn)榇嬖诿舾行院吞禺愋缘幕ハ嘁蕾囮P(guān)系，最好的平衡劑量為5單位ppd-s，2單位ppdrt23 相當(dāng)于5單位ppd-s 。 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)為皮內(nèi)注射法，在前臂掌側(cè)或背側(cè)面注射量為0.1ml（含5單位），72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)直徑。結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑徑+縱徑縱徑/2） 5mm（） 59mm弱陽(yáng)性（弱陽(yáng)性（+） 10-19mm陽(yáng)

18、性（陽(yáng)性（+） 20+mm或皮膚水泡、或皮膚水泡、 淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性（淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性（+）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：臨床意義： 5iu陽(yáng)性陽(yáng)性, 成年人表示曾受結(jié)核菌感染成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不不一定患病一定患病,(我國(guó)成年人我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性陽(yáng)性) 3歲兒童歲兒童, 提示有活動(dòng)性結(jié)核提示有活動(dòng)性結(jié)核 高稀釋度高稀釋度(1iu)強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性(+), 代表有活動(dòng)代表有活動(dòng)結(jié)核結(jié)核 5iu(), 一周后重復(fù)一周后重復(fù)(增強(qiáng)增強(qiáng))試驗(yàn)仍試驗(yàn)仍()或或100iu()大多可除外結(jié)核感染。大多可除外結(jié)核感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：下列

19、情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： 受結(jié)核菌感染小于四周受結(jié)核菌感染小于四周 重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑（激素時(shí)）使用免疫抑制劑（激素時(shí)） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，hiv、 結(jié)核病等）結(jié)核病等）診斷方法診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血象血象：一般正常，淋巴分類：一般正常，淋巴分類，型型wbc可可或或 血沉血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性除活動(dòng)性 結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)核抗體檢測(cè)（tb-igg、igm）五、診斷五、診斷 （一）診斷方法（一）診斷方法 （二）診斷程序二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）

20、臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法（二）診斷程序（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢線檢（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否為肺結(jié)核否為肺結(jié)核 （3）確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核：）確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎線是否有炎性成分，有無(wú)癥狀性成分，有無(wú)癥狀 （4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰五、診斷五、診斷（一）診斷方法（一）診斷方法 （二）診斷程序（二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）臨床分型

21、及診斷要點(diǎn)1998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型： 1：原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核：肺外結(jié)核1. .原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（primary tuberculosis）原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征：多見(jiàn)于兒童：多見(jiàn)于兒童，多有接觸史，多有接觸史，ppdppd實(shí)驗(yàn)強(qiáng)實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性，x x線表現(xiàn)為啞鈴型陰線表現(xiàn)為啞鈴型陰影影支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 2. 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核 亞急性血行播散性肺結(jié)核亞

22、急性血行播散性肺結(jié)核 慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（miliary tuberculosis) 多見(jiàn)于兒童、青少年，多同時(shí)伴有多見(jiàn)于兒童、青少年，多同時(shí)伴有原發(fā)性肺結(jié)核，也見(jiàn)于成人原發(fā)性肺結(jié)核，也見(jiàn)于成人 起病急，高熱，約一半患者合并結(jié)起病急，高熱，約一半患者合并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難核性腦膜炎，極少有呼吸困難 全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，淡紅色粟粒疹，腦膜刺激征，淡紅色粟粒疹，腦膜刺激征，1/3患患者脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)者脈絡(luò)膜結(jié)節(jié) x線：大小、密度及分布三均勻粟線：大小、密度及分布三均勻粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑約粒狀結(jié)節(jié)陰

23、影，直徑約2mm 亞急性及慢性者亞急性及慢性者x線呈上中肺野大線呈上中肺野大小、密度及分布三不等表現(xiàn)，新鮮小、密度及分布三不等表現(xiàn)，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化灶共存滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化灶共存3.繼發(fā)型肺結(jié)核（繼發(fā)型肺結(jié)核（post primary tuberculosis ） 以浸潤(rùn)病灶、干酪肺炎、纖維空洞、纖以浸潤(rùn)病灶、干酪肺炎、纖維空洞、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。維硬結(jié)鈣化為主病變。 包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核 右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核多發(fā)生于肺尖和鎖骨下多發(fā)生于肺尖

24、和鎖骨下滲出性病變易吸收滲出性病變易吸收纖維干酪增殖病變吸收纖維干酪增殖病變吸收很慢很慢右上肺空洞性肺結(jié)核右上肺空洞性肺結(jié)核 多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@、多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞 張力性空洞 干酪溶解性空洞 支氣管播散，發(fā)熱，咳嗽咳痰，咯血 凈化空洞 開(kāi)放菌陰綜合癥右中肺結(jié)核球右中肺結(jié)核球 多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成 結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞 80%以上有衛(wèi)星灶 直徑2-4cm之間，多小于3cm右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎 發(fā)生于免疫力低下，大量結(jié)核菌感染患者或淋巴管支氣管瘺，大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管入肺 x線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀影，逐漸出

25、現(xiàn)溶解區(qū)呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散灶 小葉性干酪樣肺炎多發(fā)生于雙肺中下部慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核 病程長(zhǎng)、反復(fù)進(jìn)展惡化，呈耐藥性 雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛纖維增生，肺抬太高，肺紋理呈垂柳樣，縱膈移位，常見(jiàn)胸膜粘連及代償性肺氣腫4. 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy ）包括包括 干性、干性、 滲出性、滲出性、 結(jié)核性膿胸；結(jié)核性膿胸；5. 肺外結(jié)核肺外結(jié)核 以感染器官以感染器官 命名（腸、肝、命名（腸、肝、腎、骨、腦膜腎、骨、腦膜結(jié)核等）結(jié)核等）腸結(jié)核另：另：菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核1. 典型結(jié)核癥狀典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)線表現(xiàn) 2. 抗結(jié)核治療

26、有效抗結(jié)核治療有效 3. 臨床排除其它非結(jié)核疾病臨床排除其它非結(jié)核疾病 4. ppd強(qiáng)（）、強(qiáng)（）、tb抗體（）抗體（）5. pcr和探針檢測(cè)（）和探針檢測(cè)（）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核6. 肺外組織病理證實(shí)肺外組織病理證實(shí)tb 7. bal液檢出抗酸菌液檢出抗酸菌 8. 支氣管或肺組織病檢（）支氣管或肺組織病檢（） 具備具備1-6中三項(xiàng)，或中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診中一項(xiàng)可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷五、診斷（一）診斷方法（一）診斷方法 （二）診斷程序（二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法 （四）肺結(jié)核診

27、斷記錄方法（四）肺結(jié)核診斷記錄方法 病變部位、范圍病變部位、范圍: :以二、四前肋內(nèi)以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，端下緣作水平線，將肺分為上、中、將肺分為上、中、下肺野。下肺野。 （四）肺結(jié)核診斷記錄方法（四）肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果痰菌結(jié)果 化療史化療史 涂（涂（+）（），）（）， 集（集（+）（），）（）， 培（培（+）（），）（）， 未查，未查， 無(wú)痰無(wú)痰初治初治：尚未開(kāi)始抗結(jié)核治：尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療，標(biāo)準(zhǔn)化治療未滿療程療，標(biāo)準(zhǔn)化治療未滿療程或不規(guī)則化療時(shí)間或不規(guī)則化療時(shí)間1 1月。月。 復(fù)治復(fù)治：既往不規(guī)律抗結(jié)核：既往不規(guī)律抗結(jié)核1 1月以上、療程已滿又復(fù)月以上、療程已滿又復(fù)陽(yáng)、初治

28、失敗及慢性排菌陽(yáng)、初治失敗及慢性排菌患者患者（四）肺結(jié)核診斷記錄方法（四）肺結(jié)核診斷記錄方法涂（涂（+）：）：痰涂片抗酸桿菌兩次陽(yáng)性，或一次痰涂片抗酸桿菌兩次陽(yáng)性，或一次陽(yáng)性，同時(shí)胸部陽(yáng)性，同時(shí)胸部x線檢查符合結(jié)核病變表現(xiàn)，線檢查符合結(jié)核病變表現(xiàn)，或一次痰涂片陽(yáng)性加上痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即或一次痰涂片陽(yáng)性加上痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例。痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例。培（培（+）：）：胸部胸部x線檢查異常，三次痰涂片檢線檢查異常，三次痰涂片檢查陰性，痰培養(yǎng)陽(yáng)性，即僅培陽(yáng)肺結(jié)核病。查陰性，痰培養(yǎng)陽(yáng)性，即僅培陽(yáng)肺結(jié)核病。（四）肺結(jié)核診斷記錄方法（四）肺結(jié)核診斷記錄方法 記錄舉例：記錄舉例： 繼發(fā)

29、型肺結(jié)核雙上涂（）復(fù)治繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（）復(fù)治 化療史后可注明并發(fā)癥，并存病、手術(shù)等； 例：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂(+)，復(fù)治，右 上肺不張，糖尿病。六、鑒別診斷六、鑒別診斷 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 肺炎肺炎 肺膿腫肺膿腫 肺癌肺癌 發(fā)熱病（傷寒、敗血癥、白血病）發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血病）七、治療七、治療 化學(xué)治療化學(xué)治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 手術(shù)治療手術(shù)治療化療治療化療治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺活動(dòng)性肺結(jié)核結(jié)核 原則：原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥 菌產(chǎn)生。菌

30、產(chǎn)生。a群菌b群菌c群菌d群菌快速繁殖半靜止?fàn)顟B(tài)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)偶爾繁殖休眠期結(jié) 核 灶 巨噬細(xì)胞外 巨噬細(xì)胞內(nèi)干酪液化部分 空洞壁壞死組織化療藥物化療藥物不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：a a群群快速繁殖量多快速繁殖量多inhinh、rfprfp、smsm有效有效 （inhinhsmsmrfprfpembemb）b b群群細(xì)胞內(nèi)半靜止細(xì)胞內(nèi)半靜止pzapza易殺滅（易殺滅（pzapza rfprfpinhinh）c c群群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）半靜止，偶然繁殖（短暫間歇） rfprfp可殺滅（可殺滅（rfprfpinhinh）d d群群休眠菌，量少，無(wú)致病

31、力休眠菌，量少，無(wú)致病力細(xì)胞逐細(xì)胞逐 漸吞噬殺死，藥物無(wú)效漸吞噬殺死，藥物無(wú)效 化療藥物化療藥物 首選首選 inh（異煙肼（異煙肼h）、）、rfp（利（利福平福平r）、）、sm（鏈霉素（鏈霉素s）、）、emb（乙（乙胺丁醇胺丁醇e）、）、 pza（吡嗪酰胺（吡嗪酰胺z） ） 次選藥次選藥pas（對(duì)氨水楊酸鈉（對(duì)氨水楊酸鈉p）、）、tb1（氨硫脲、（氨硫脲、km（卡那（卡那k）、）、1314th、1321th（乙、丙硫異菸胺）、（乙、丙硫異菸胺）、cpm（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星化療藥物化療藥物 殺菌劑：血藥濃度達(dá)到殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌

32、倍為殺菌劑劑 inh、rfp對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止或近乎靜止tb菌均可殺滅（菌均可殺滅（全殺菌劑全殺菌劑） sm 對(duì)細(xì)胞外對(duì)細(xì)胞外tb菌有殺滅作用菌有殺滅作用 pza對(duì)細(xì)胞內(nèi)對(duì)細(xì)胞內(nèi)tb菌有殺滅作用菌有殺滅作用 抑菌劑：抑菌劑：emb、pas等等 半殺菌劑半殺菌劑化療藥物化療藥物毒副作用毒副作用 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 消化道反應(yīng)：消化道反應(yīng)：rfp、pza、pas 肝臟損害：肝臟損害：inh、rfp、pza 腎臟損害：腎臟損害：sm、km給藥方法與療效給藥方法與療效 頓服：血藥高舉濃度比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低濃頓服：血藥高舉濃度比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低濃 度好，主張日用量一次頓服。度好，主張日用量一次頓服。 間歇給藥化療（間歇療法）間歇給藥化療（間歇療法）tb菌與抗癆藥接觸后生長(zhǎng)情況（試管內(nèi)菌與抗癆藥接觸后生長(zhǎng)情況（試管內(nèi)）：）： 給藥方法與療效給藥方法與療效 每周給藥每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。次療效與每日給藥相似。 板式組合藥與復(fù)合固定劑量組合藥：簡(jiǎn)單、板式組合藥與復(fù)合固定劑量組合藥：簡(jiǎn)單、 方便、劑量不易錯(cuò)。方便、劑量不易錯(cuò)。 板式組合藥：將幾種藥每日劑量組合放入一板式組合藥：將幾種藥每日劑量組合放入一 個(gè)泡眼板上頓服；個(gè)泡眼板上頓服； 復(fù)合固定劑量組合藥：將幾種合并為一片（膠復(fù)合固定劑量組合藥