臨床合理用血培訓(xùn)課件

1、珍惜血液、合理用血 主講內(nèi)容一、血液資源現(xiàn)狀二、臨床用血分級管理三、正確使用各種血液成分四、大量輸血五、緊急搶救配合性輸注一、血液資源現(xiàn)狀國內(nèi)用血形勢：緊張“血荒”呈逐年加重趨勢; 季節(jié)性“血荒”明顯：寒暑假、大假期臨床用血上升幅度高于采血量上升幅度：采血量年上升510%，而年用血上升1025%重慶市血液采集情況：2010年86.53噸，年增長15%n我院用血情況：我院用血情況：二、 臨床用血分級管理新版醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法已經(jīng)出臺據(jù)此“辦法”制定我院實施細(xì)則（分臨床、護理，輸血科3部分）目的：持續(xù)改進(jìn)n 第二十條第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請

2、管理制度。n 同一患者一天申請備血量少于同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有毫升的，由具有中級以中級以上上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。簽發(fā)后，方可備血。n 同一患者一天申請備血量在同一患者一天申請備血量在800毫升至毫升至1600毫升的，由具毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，級醫(yī)師審核，科室主任科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。n 同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過同一患者一天申請備血量達(dá)到或超

3、過1600毫升的，由具毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。批準(zhǔn)，方可備血。 n 以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。n 41941落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。n 【】1有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。n （1）輸血申請單）輸血申請單審核率審核率為為100%。n （2）大量用血）大

4、量用血報批審核率報批審核率100%。n （3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。n （4）臨床單例患者）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過用全血或紅細(xì)胞超過10履行報批手續(xù)，需要科履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。n 2緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。n 【】符合符合“”，并，并n 職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整

5、改。分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。n 【】符合符合“”，并，并n 職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。分級管理具體內(nèi)容1、主治醫(yī)師可以申請2U，副高4U, 患者輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，入病歷保存；經(jīng)治醫(yī)師申請，主治醫(yī)師審批.2、備血超過10U，科內(nèi)討論，主任簽字輸血科審核醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診搶救除外）。3、24小時累計用血超過10U，輸血科報醫(yī)務(wù)部備案，由輸血管理委員會進(jìn)行評價。4、非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所

6、在科室主任同意5、實際用血量 3倍備血量，按不良事件 處理（特殊情況除外）6、成分血使用率90%， 成分輸血率（%）=成分血數(shù)（U）/全血數(shù)（U）+成分血數(shù) （U）100%。7、輸血適應(yīng)癥合格率90%8、輸血申請單合格率100% 所有項目必填；急診無結(jié)果填“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待報”9、輸血文書歸檔率100% 輸血治療同意書、輸血后評價表、安全輸血護理單、輸血報告單10、輸血不良反應(yīng)報告率100% 11、輸血前檢查項目完整率100% 9項：血型、血常規(guī) 、凝血功能、肝功、乙肝、HCV、 HIV 、梅毒、抗體篩查12、其他： 輸血前宣教：介紹輸血的有關(guān)知識、輸血對恢復(fù)健康的意義、需要做的準(zhǔn)備工作。

7、血液保護：開展自體輸血（輸血科負(fù)責(zé)采集和保存病人血液）、術(shù)中出血的回收、合理使用血液和血漿代用品、止血藥物的應(yīng)用 緊急用血：稀有血型搶救用血原則考核部門醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)： 每季度對各科室、個人病歷抽查結(jié)果進(jìn)行評價及公示，納入考核體系三、正確使用各種血液成分可提供的產(chǎn)品：紅細(xì)胞懸液洗滌紅細(xì)胞解凍去甘油紅細(xì)胞陰性懸浮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿冰凍單采血小板冷沉淀紅細(xì)胞輸注（一)種類和保存1、懸浮紅細(xì)胞：35天，2、輻照紅細(xì)胞：鈷60或銫輻照，28天3、洗滌紅細(xì)胞：去除血漿，1天4、低溫保存紅細(xì)胞：解凍后1天（二）適應(yīng)癥1、懸浮紅細(xì)胞：所有需要提高攜氧能力改善缺氧癥狀的貧血病人。2、低溫保存紅細(xì)胞：稀有血型、RH

8、陰性、自身儲血患者。（三）輸注原則1、手術(shù)病人：n HB100g/L,可不輸n HB70g/L,可輸n HB70-100g/L,根據(jù)患者癥狀2、非手術(shù)病人n HB 100g/L,可不輸n HB 60g/L,可輸n HB60-100g/L,依據(jù)具體情況（四）療效評估n一般輸2U紅細(xì)胞可升高HB10g/L，HCT升高0.03。nHB臨床允許誤差10g/L，故要升高20g/L必須輸注3-4U。特別說明：n 輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時間的血常規(guī)報告；n 輸血后血常規(guī)：首選第48小時，次選第24或72小時；n 逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U紅細(xì)胞=Hb-10g/L或

9、Hct-0.03；n 活動性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理；(五)輸注劑量與方法（1）正常機體每周生成紅細(xì)胞150- 200ml一般貧血病人可每2周輸注紅細(xì)胞2單位（2）輸注速度：成人1U/h，或每小時1-3ml/kg，心血管病人和兒童7500成功；CCI5000為無效3、PPR（輸注后血小板回收率)1h后30%為無效4、理論上1U可提血小板36*109/L5、約20-70%輸注后計數(shù)增加小于預(yù)期（五）禁忌癥1、自身免疫血小板減少癥（ITP）2、血栓性血小板紫癜（TTP）3、有血栓形成的肝素誘導(dǎo)血小板減少（HITT）冷沉淀輸注（一）含量與保存 量約25ml，-

10、20保存一年 主要有效成分： （濃度是鮮漿的10倍）、 纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白 血管性血友病因子（VWF）（二）適應(yīng)癥：1. 先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。2. 獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、DIC、重癥創(chuàng)傷、手術(shù)后出血等。 3. 纖維蛋白含量降低：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、DIC、重度感染、惡性腫瘤等重癥疾病。4. 不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等。（三）輸用劑量1.補充凝血因子 輕度出血（關(guān)節(jié)、軟組織血腫） 0.13-0.19U/kg體重 中度出血（口腔出血） 0.25-0.38U/kg體重 重度出血

11、（胸腹腔，顱內(nèi)） 0.5-0.6U/kg體重 最短維持3天，最長可達(dá)14天2.補充纖維蛋白原： 最低止血濃度為0.5-1.0g/L大劑量法：2U/10kg體重維持法：1-1.5U/10kg體重兒童：2袋/10Kg體重（四）療效評估以活性增高為療效評估指標(biāo)2袋/10kg體重，每12小時一次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子可增高30%（五）注意事項 ：1. 融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢2. 以患者可耐受的最快速度輸入3.必須使用輸血器輸注4.血型相同或相容輸注，嬰幼兒應(yīng)ABO同型輸注5.有時可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛及背痛等。有部分患者因反復(fù)輸注冷沉淀而產(chǎn)生特異性抗F抗體，致使治療困難或無效6.

12、輸注前口服苯海拉明25mg或靜注氫化考的松50mg，可預(yù)防冷沉淀的變態(tài)反應(yīng)四、大量輸血（一）大出血定義1、 24h達(dá)一個血容量2 、 3h達(dá)50%血容量3、 1分鐘達(dá)150ml3、搭配比例:紅細(xì)胞:血漿:血小板= 6：4：14、控制液體總量：小于2000ml/ 24小時5、慎用白蛋白（二）大量輸血方案1、動態(tài)監(jiān)測： 血常規(guī)、凝血圖、電解質(zhì)、血氣分析2 、輸血 Hb80g/L,HCT 0.24時，輸紅細(xì)胞（保存期21天內(nèi)） PLT 50*109/L時，輸血小板1-2U 失血量達(dá)1500ml時，首選血漿(劑量FFP15ml/Kg 體重) Fib 1.5g/L時，輸血漿+冷沉淀（冷沉淀1-2U/10

13、Kg） 失血量過大（30%）時，已輸入大量庫血，無實驗指標(biāo)也可考慮： FFP+血小板+冷沉淀特殊用血（RHD陰性)1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸注。2、第十五條：緊急情況下可以不考慮RH（D）血型。3、Rh(D)陰性全血或紅細(xì)胞在4條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給Rh（D）陽性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗相合）RH相容性輸注 RH陰性病人輸血漿和冷沉淀可以按照ABO同型或相容輸注，RH（D）血型可忽略。緊急搶救配合性輸注管理制度 n 1.前提：緊急搶救，沒有充足的準(zhǔn)備時間

14、，來不及同型配血。前提：緊急搶救，沒有充足的準(zhǔn)備時間，來不及同型配血。n 2.告知：輸血治療同意書上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。告知：輸血治療同意書上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。n 3.審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批、備案，并在審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批、備案，并在輸血申請單輸血申請單上簽名蓋章。上簽名蓋章。n 4.輸血：輸血：n (1)不能輸注全血，只能輸注紅細(xì)胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。不能輸注全血，只能輸注紅細(xì)胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。n (2)病情病情“火急火急”且不知患者血型，輸血科應(yīng)在且不知患者血型，輸血科應(yīng)在510min內(nèi)發(fā)出第一內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的袋未經(jīng)交叉

15、配血的O型懸浮紅細(xì)胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配型懸浮紅細(xì)胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配血試驗。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。血試驗。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。n (3)患者已輸入大量型患者已輸入大量型O紅細(xì)胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患紅細(xì)胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患者者ABO同型紅細(xì)胞進(jìn)行配血試驗，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血同型紅細(xì)胞進(jìn)行配血試驗，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血液（此時須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注液（此時須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注0型紅細(xì)胞。型紅細(xì)胞。緊急搶救配合性輸注管理制度n (4)

16、 RhD陰性患者：沒有檢測到抗陰性患者：沒有檢測到抗-D，男性患者或無生育需求的女性，男性患者或無生育需求的女性患者可輸患者可輸RhD陽性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在陽性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在輸血治療同意書輸血治療同意書上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注RhD陰性血。陰性血。n (5) RhD陰性患者，體內(nèi)雖未檢測到抗陰性患者，體內(nèi)雖未檢測到抗-D，但患者是有生育需求的婦，但患者是有生育需求的婦女（包括未成年女性）應(yīng)輸女（包括未成年女性）應(yīng)輸RhD陰性血液；如一時找不到陰性血液；如一時找不到RhD陰性血陰性血液，不立即

17、輸血會危及患者生命，此時須采取以下措施：液，不立即輸血會危及患者生命，此時須采取以下措施：n 1)告知患者和家屬病情告知患者和家屬病情,并說明在緊急情況下輸注的利與弊，并在并說明在緊急情況下輸注的利與弊，并在輸輸血治療同意書血治療同意書注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：不會出現(xiàn)溶血性輸注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：不會出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)；該類血反應(yīng)；該類Rh陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸Rh陽性紅細(xì)胞危及生命，此陽性紅細(xì)胞危及生命，此時搶救生命是第一位的，輸注時搶救生命是第一位的，輸注Rh陽性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件；陽性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件；會給以后用血或妊娠帶來不良后果，可能

18、導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新會給以后用血或妊娠帶來不良后果，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果（特別是對未生育的女性）；患者因本身原發(fā)生兒溶血病等不良后果（特別是對未生育的女性）；患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時，不能借口歸罪于輸血治療不當(dāng)?；疾〔恢味禽斞委熕芡旎貢r，不能借口歸罪于輸血治療不當(dāng)。患者或家屬對上述情況了解后簽字實施。者或家屬對上述情況了解后簽字實施。n 2)臨床科室主任和輸血科主任簽字認(rèn)可臨床科室主任和輸血科主任簽字認(rèn)可,并報醫(yī)務(wù)科備案。并報醫(yī)務(wù)科備案。緊急搶救配合性輸注管理制度n (6)如有大量緊急搶救患者需非同型輸注，輸血科在確認(rèn)庫存如有大量緊急搶救患者需非同型輸注，輸血科在確認(rèn)庫存O型懸浮型懸浮紅細(xì)胞及其他血液制品不足時，立即啟用重慶涪陵中心醫(yī)院應(yīng)急用血紅細(xì)胞及其他血液