心衰的診斷和治療

1、心有德 濟(jì)天下 心衰的診斷和治療九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 肖靜肖靜心有德 濟(jì)天下【定義】【定義】心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合癥，是由于各種原心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合癥，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，因的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，心排血量不能滿足機(jī)最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)體代謝的需要，器官組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)。體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)。 心有德 濟(jì)天下【病因】【病因】 一、基本病因一、基本病因 (一

2、一) 原發(fā)性心肌舒縮功能障礙：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙： 1. 心肌病變：節(jié)段性心肌損傷：冠心、心肌梗塞；心肌病變：節(jié)段性心肌損傷：冠心、心肌梗塞； 彌漫性心肌損害：彌漫性心肌損害：心肌炎和心肌病（擴(kuò)張型、肥厚型、限制型）和心肌炎和心肌?。〝U(kuò)張型、肥厚型、限制型）和結(jié)締組織病。結(jié)締組織病。 2.原發(fā)性和繼發(fā)性心肌代謝障礙：原發(fā)性和繼發(fā)性心肌代謝障礙：DM ，VieB1缺乏，心肌淀粉樣變，缺乏，心肌淀粉樣變，肺心，休克，嚴(yán)重貧血，心肌缺血，血氧引起代謝障礙。肺心，休克，嚴(yán)重貧血，心肌缺血，血氧引起代謝障礙。心有德 濟(jì)天下(二二) 心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重 1. 壓力負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重(后負(fù)荷后負(fù)

3、荷)：高血壓，主、肺動(dòng)脈瓣：高血壓，主、肺動(dòng)脈瓣 狹窄，肺動(dòng)脈高壓。狹窄，肺動(dòng)脈高壓。 2. 容重負(fù)荷過(guò)重容重負(fù)荷過(guò)重(前負(fù)荷前負(fù)荷)：瓣膜關(guān)閉不全：瓣膜關(guān)閉不全(MS. AS. TS)； 心內(nèi)分流心內(nèi)分流(房缺、室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房缺、室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉) 3. 全身血容量增多：甲亢、貧血、動(dòng)、靜脈瘺。全身血容量增多：甲亢、貧血、動(dòng)、靜脈瘺。心有德 濟(jì)天下二、誘因：二、誘因： 1. 1. 感染：尤其肺部感染；感染：尤其肺部感染； 2. 2. 心律失常；心律失常； 3 3肺栓塞，右心室血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重加重右心衰肺栓塞，右心室血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重加重右心衰 4. 4. 過(guò)度體力勞累和情緒激動(dòng)；過(guò)

4、度體力勞累和情緒激動(dòng)； 5 5妊娠和分娩：加重心臟負(fù)荷和增加心肌耗氧量而誘發(fā)心衰；妊娠和分娩：加重心臟負(fù)荷和增加心肌耗氧量而誘發(fā)心衰； 6 6貧血和出血：慢性貧血引起貧血性心臟病，大量出血使心率增快，貧血和出血：慢性貧血引起貧血性心臟病，大量出血使心率增快，心肌耗氧量增加使心肌缺血缺氧；心肌耗氧量增加使心肌缺血缺氧； 7 7其它：輸血，輸液過(guò)多或過(guò)快，酸堿平衡失調(diào)，其它：輸血，輸液過(guò)多或過(guò)快，酸堿平衡失調(diào)， 電解質(zhì)紊亂。常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂。常見(jiàn)低鉀、低鎂、低鈣誘發(fā)心衰低鉀、低鎂、低鈣誘發(fā)心衰 心有德 濟(jì)天下 心衰病理生理改變十分復(fù)雜，近年來(lái)對(duì)心衰病理生理概念有了重大心衰病理生理改變十分復(fù)雜，近年來(lái)

5、對(duì)心衰病理生理概念有了重大改變。改變。 1.1.血流動(dòng)力學(xué)異常僅僅是心力衰竭的后果，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，血流動(dòng)力學(xué)異常僅僅是心力衰竭的后果，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，不能改變心衰預(yù)后。不能改變心衰預(yù)后。 2.2.心衰時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌常有過(guò)度激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)心心衰時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌常有過(guò)度激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)心力衰竭惡化，因而心衰的任何治療措施，不僅要糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，力衰竭惡化，因而心衰的任何治療措施，不僅要糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩心力衰竭的進(jìn)還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩心力衰竭的進(jìn)展。展。 3.3.心室重塑：是心衰

6、發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制。心室重塑是由于一系心室重塑：是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括心肌列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)：心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變成的變化，臨床表現(xiàn)：心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變（橫經(jīng)增加成球形）（橫經(jīng)增加成球形） 心有德 濟(jì)天下【心力衰竭類(lèi)型】【心力衰竭類(lèi)型】 1.按心衰發(fā)生速度：急性、慢性、以慢性居多。按心衰

7、發(fā)生速度：急性、慢性、以慢性居多。 2.部位可分：左心衰、右心衰和全心衰部位可分：左心衰、右心衰和全心衰 3.收縮和舒張功能：收縮和舒張功能： 收縮功能障礙占絕大多數(shù)，以心腔擴(kuò)大為主要表現(xiàn)。收縮功能障礙占絕大多數(shù)，以心腔擴(kuò)大為主要表現(xiàn)。舒張功能障礙：以心室松馳度和順應(yīng)性下降為主，多見(jiàn)心室肥厚。舒張功能障礙：以心室松馳度和順應(yīng)性下降為主，多見(jiàn)心室肥厚。心有德 濟(jì)天下 . .低排血量型和高排血量型心衰：低排血量型：心排血量不低排血量型和高排血量型心衰：低排血量型：心排血量不足，收縮末期容量增大、射血分?jǐn)?shù)降低和心臟擴(kuò)大，絕大多數(shù)心足，收縮末期容量增大、射血分?jǐn)?shù)降低和心臟擴(kuò)大，絕大多數(shù)心衰有收縮性心；

8、舒張性心衰：心肌硬度增加，順應(yīng)性下降、左室衰有收縮性心；舒張性心衰：心肌硬度增加，順應(yīng)性下降、左室舒張末壓增加但收縮功能正常舒張末壓增加但收縮功能正常5. 5. 無(wú)癥狀性心衰和慢性心衰無(wú)癥狀性心衰和慢性心衰: :無(wú)癥狀性心衰是指左室已有功能無(wú)癥狀性心衰是指左室已有功能下降下降EF50%EF50% ，LVEF 40%提示收縮功能減退。提示收縮功能減退。 (2) 舒張功能：心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣仁鎻埞δ埽盒膭?dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣?最大值為最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最峰，舒張晚期心室充盈最大值為大值為A峰，正常人峰，正常人E/A1.2、舒張功能不全時(shí)，、舒張功能不全時(shí)，E峰下降，峰

9、下降，A峰增高，峰增高，E/A1。心有德 濟(jì)天下一、診斷：一、診斷： 根據(jù)病史、體征及客觀檢查作出診斷，其中體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血根據(jù)病史、體征及客觀檢查作出診斷，其中體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血癥狀、體征是診斷心衰重要依據(jù)，組織灌注不足癥狀無(wú)特異性，診斷順癥狀、體征是診斷心衰重要依據(jù)，組織灌注不足癥狀無(wú)特異性，診斷順序：序： 病因病因 例如：例如： RHD 病理解剖病理解剖 二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全 病理生理病理生理 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心功能心功能 心功能心功能III級(jí)級(jí) 并發(fā)癥并發(fā)癥 心房纖顫、肺部感染心房纖顫、肺部感染【診斷及鑒別診斷】【診斷及鑒別診斷】心有德 濟(jì)天下心功能分級(jí)

10、心功能分級(jí): I級(jí)：體力活動(dòng)不受限、日?；顒?dòng)無(wú)心悸、乏力、呼吸困難。級(jí)：體力活動(dòng)不受限、日?；顒?dòng)無(wú)心悸、乏力、呼吸困難。 II級(jí)：體力活動(dòng)輕受限、休息無(wú)癥狀、日?；顒?dòng)有癥狀。級(jí)：體力活動(dòng)輕受限、休息無(wú)癥狀、日常活動(dòng)有癥狀。 III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息無(wú)癥狀、輕於日?；顒?dòng)有癥狀。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息無(wú)癥狀、輕於日?；顒?dòng)有癥狀。 IV級(jí)：不能從事任何活動(dòng)，休息有癥狀，體力活動(dòng)后加重。級(jí)：不能從事任何活動(dòng)，休息有癥狀，體力活動(dòng)后加重。心有德 濟(jì)天下 心源性哮喘心源性哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘病史病史 有心臟病史基礎(chǔ)有心臟病史基礎(chǔ) 有支氣管哮喘史有支氣管哮喘史癥狀癥狀治療反應(yīng)治療反應(yīng)青年起

11、病，喘前青年起病，喘前先兆：咳嗽、噴先兆：咳嗽、噴嚏哮喘時(shí)間長(zhǎng)嚏哮喘時(shí)間長(zhǎng)中老年起病，持續(xù)中老年起病，持續(xù)時(shí)間短，咳嗽時(shí)間短，咳嗽白白泡沫痰泡沫痰粉紅色泡粉紅色泡嗽痰嗽痰洋地黃、速尿、洋地黃、速尿、血管擴(kuò)張、嗎啡血管擴(kuò)張、嗎啡有效有效氨茶堿激氨茶堿激素有效素有效二、鑒別診斷：二、鑒別診斷： (一一) 左心衰左心衰心有德 濟(jì)天下(二二)右心衰：右心衰： 右心衰出現(xiàn)水腫、腹水應(yīng)與肝硬化，腎性水腫和心包積液相鑒別。右心衰出現(xiàn)水腫、腹水應(yīng)與肝硬化，腎性水腫和心包積液相鑒別。 腎性水腫：腎性水腫： 尿的異常，面部浮腫。心衰以下垂性水腫為主。尿的異常，面部浮腫。心衰以下垂性水腫為主。 心包積液和肝硬化性水

12、腫：心包積液和肝硬化性水腫： 肝硬化腹水明顯，外周水腫輕，心包積液、肝硬化腹水明顯，外周水腫輕，心包積液、U.C.G有特征性液性暗有特征性液性暗區(qū)，心性水腫則外周水腫重。區(qū)，心性水腫則外周水腫重。心有德 濟(jì)天下一、治療原則和目的：一、治療原則和目的：目的：改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。目的：改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。 原則：心力衰竭病理生理有了重大改變，認(rèn)為心衰時(shí)、原則：心力衰竭病理生理有了重大改變，認(rèn)為心衰時(shí)、NSN、RAS過(guò)過(guò)激活加劇心室重構(gòu)，促使心衰惡化、因而心衰任何治療措施，不應(yīng)激活加劇心室重構(gòu)，促使心衰惡化、因而心衰任何治療措施，不應(yīng)僅糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)干預(yù)僅糾正血液

13、動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)干預(yù)NSN內(nèi)分泌的作用還應(yīng)注意心衰生物內(nèi)分泌的作用還應(yīng)注意心衰生物學(xué)治療。學(xué)治療。 抑制心肌重塑有關(guān)刺激，介導(dǎo)因素，修復(fù)性治療策略改善衰竭抑制心肌重塑有關(guān)刺激，介導(dǎo)因素，修復(fù)性治療策略改善衰竭心肌的生物學(xué)功能，心肌的生物學(xué)功能，防止和延緩心室重塑的發(fā)展防止和延緩心室重塑的發(fā)展 ?！局巍局?療】療】心有德 濟(jì)天下二、治療方法：二、治療方法： (一一) 基本病因治療，誘因治療、改善生活方式、降低新的心臟損基本病因治療，誘因治療、改善生活方式、降低新的心臟損害危險(xiǎn)因素如戒煙、酒、減體重。害危險(xiǎn)因素如戒煙、酒、減體重。 (二二) 減輕心肌負(fù)荷：減輕心肌負(fù)荷： 1. 體息：限制活動(dòng)、不要求

14、絕對(duì)臥床體息。體息：限制活動(dòng)、不要求絕對(duì)臥床體息。 2. 控制鈉鹽攝入：因有強(qiáng)效利尿劑不必過(guò)分限制鈉攝入，以免發(fā)控制鈉鹽攝入：因有強(qiáng)效利尿劑不必過(guò)分限制鈉攝入，以免發(fā)生低鈉血癥。生低鈉血癥。心有德 濟(jì)天下 3.利尿劑應(yīng)用：利尿劑是有效治療心衰策略中不可少的組成部分是利尿劑應(yīng)用：利尿劑是有效治療心衰策略中不可少的組成部分是最充分控制液體殘留的藥物，但它不能提高心肌收縮力，不能使心排量最充分控制液體殘留的藥物，但它不能提高心肌收縮力，不能使心排量增加，常用有保鉀利尿劑和排鉀利尿劑，注意應(yīng)合理應(yīng)用：增加，常用有保鉀利尿劑和排鉀利尿劑，注意應(yīng)合理應(yīng)用： 間斷給藥；間斷給藥； 避免引起電介質(zhì)紊亂；低避免

15、引起電介質(zhì)紊亂；低K或血容量不足，低或血容量不足，低K時(shí)補(bǔ)以時(shí)補(bǔ)以10%Kel，同時(shí)補(bǔ)鎂、硫酸鎂同時(shí)補(bǔ)鎂、硫酸鎂1020ml+50%GW5001000ml，糾正低，糾正低K低鎂。低鎂。心有德 濟(jì)天下 排鉀與保排鉀與保K合用，一般不補(bǔ)合用，一般不補(bǔ)K； 藥物選擇：藥物選擇： 輕：雙塞輕：雙塞25mg， 中：雙噻，間斷用速尿；中：雙噻，間斷用速尿； 重：保重：保K 排排K持續(xù)用，間歇加用速尿；持續(xù)用，間歇加用速尿； 腎功能不全選擇利尿劑，禁用保腎功能不全選擇利尿劑，禁用保K利尿劑。利尿劑。心有德 濟(jì)天下4 4血管擴(kuò)張劑：制劑選擇血管擴(kuò)張劑：制劑選擇前負(fù)荷過(guò)度心衰：選擇擴(kuò)張靜脈為主如前負(fù)荷過(guò)度心衰：

16、選擇擴(kuò)張靜脈為主如 硝酸甘油。硝酸甘油。后負(fù)荷過(guò)度心衰：擴(kuò)張小動(dòng)脈為主如硝普鈉。后負(fù)荷過(guò)度心衰：擴(kuò)張小動(dòng)脈為主如硝普鈉。前后負(fù)荷過(guò)度心衰：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈為主如硝普鈉前后負(fù)荷過(guò)度心衰：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈為主如硝普鈉 。心有德 濟(jì)天下(三三) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 全部收縮性心力衰竭必須應(yīng)用全部收縮性心力衰竭必須應(yīng)用ACEI，包括無(wú)癥狀性心衰，包括無(wú)癥狀性心衰，LVEF3mg/di)停用。停用。 咳嗽、血管性水腫?？人?、血管性水腫。心有德 濟(jì)天下注注 意：意： 一般不與保鉀利尿劑合用以免發(fā)生高血鉀；一般不與保鉀利尿劑合用以免發(fā)生高血鉀； 小劑量開(kāi)始如能耐受小劑量開(kāi)始

17、如能耐受37天后加量，只要患者能耐受，一直增加到天后加量，只要患者能耐受，一直增加到最大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。最大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。心有德 濟(jì)天下(四四) 洋地黃制劑：洋地黃制劑： 已用已用200多年，改善收縮性心衰癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受但沒(méi)有降低死多年，改善收縮性心衰癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受但沒(méi)有降低死亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用。亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用。心有德 濟(jì)天下作用制機(jī)：作用制機(jī)： 抑制心肌細(xì)胞抑制心肌細(xì)胞Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促使水平升高，促使Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而

18、發(fā)揮正性肌力作用；水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用； 降低交感神經(jīng)和降低交感神經(jīng)和RAS活性，恢復(fù)壓力感受器的敏感性；活性，恢復(fù)壓力感受器的敏感性； 腎臟分泌腎素減少。目前提出一個(gè)假說(shuō)，即洋地黃對(duì)心衰并非正腎臟分泌腎素減少。目前提出一個(gè)假說(shuō)，即洋地黃對(duì)心衰并非正性肌力作用，而主要是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。性肌力作用，而主要是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。 心有德 濟(jì)天下適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 心功、心功、II、III、IV級(jí)級(jí) 房顫伴快速性心律失常房顫伴快速性心律失常不宜應(yīng)用：不宜應(yīng)用： W-P-W并房顫并房顫 II-III度度AVB SSS，特別老年人，特別老年人 單純

19、舒張功能障礙單純舒張功能障礙 單純重度二狹竇律伴心功單純重度二狹竇律伴心功I級(jí)級(jí) AMI 24h內(nèi)不用，必要時(shí)慎用內(nèi)不用，必要時(shí)慎用心有德 濟(jì)天下制劑：制劑： 快速作用：快速作用： 西地蘭西地蘭 0.20.4mg+5%GW40毫升毫升 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，h可重復(fù)使用可重復(fù)使用中速作用：中速作用： 維持量法：維持量法： 地高辛地高辛0.25mg gd 57天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，后天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，后0.125mg qd心有德 濟(jì)天下(五五) -阻滯劑：阻滯劑： 心功能心功能II、III級(jí)級(jí)LVEF40%病情穩(wěn)定才需應(yīng)用。病情穩(wěn)定才需應(yīng)用。 心衰時(shí)腎上腺能受體過(guò)度激活，心衰時(shí)腎上腺能受體過(guò)度激活，NE的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，介導(dǎo)心室重塑這就是心衰時(shí)使用損傷，介導(dǎo)心室重塑這就是心衰時(shí)使用1-受體阻滯劑理論基礎(chǔ)。受體阻滯劑理論基礎(chǔ)。 1-受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛(兼兼)。心有德 濟(jì)天下注注 意：意： 1 小劑量開(kāi)始，小劑量開(kāi)始，2-4周后逐漸加量。周后逐漸加量。 不能作為搶救藥物不能作為搶救藥物, 心功心功IV級(jí)待病情穩(wěn)定后再用。級(jí)待病情穩(wěn)定后再用。禁禁 忌：忌： 1. 支氣管哮喘，支氣管哮喘，