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特殊需要兒童”摸底調(diào)查登記表學(xué)生姓名出生年月性別現(xiàn)所在年 級(jí)班級(jí)父母病史學(xué)生 病史是否經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)鑒定家庭經(jīng) 濟(jì)情況情況 分 析參照條件主要表現(xiàn):1. 平時(shí)觀察得知,智力發(fā)展落后于同齡 人的水平。2. 各科成績(jī)明顯落后于同齡人, 缺乏學(xué) 習(xí)興趣與基本的學(xué)習(xí)習(xí)慣。3. 顯示出適應(yīng)行為的能力發(fā)展落后于 同齡人。如與同齡兒童的交往、處理日 常生活和環(huán)境中求生存、 對(duì)社會(huì)盡責(zé)任 的能力等。4. 兒童的注意力、記憶力和語言能力等 明顯落后于同齡兒童。個(gè)性表現(xiàn)異常。 5.家庭遺傳等其它原因。班主任觀察描述:學(xué) 校 意 見(章) 年 月 日學(xué)校:余杭區(qū)臨平一小總校區(qū) 填表人:填寫時(shí)間:特殊需要兒童”摸底調(diào)查登記表學(xué)校:余杭區(qū)臨平一小總校區(qū) 填表人: 填寫時(shí)間: 年 月 日序 號(hào)學(xué)生姓名性別所在年級(jí)家庭住址聯(lián)系電話

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