護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 管床護(hù)士：病人姓名： 床號(hào)： 中醫(yī)診斷:項(xiàng)目考核內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由實(shí)得 分體溫單 （9分）記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范9不符合要求一處扣1 分醫(yī)囑單 （9分）執(zhí)行準(zhǔn)確及時(shí)9不符合要求一項(xiàng)扣1 分出入院 評(píng)估表 （10 分）記錄完整、及時(shí)（本班內(nèi)）、客 觀、與醫(yī)護(hù)記錄相符合、無(wú)錯(cuò)別 字10不符合要求一項(xiàng)扣1 分病情記 錄（55分）1、楣欄內(nèi)容：填寫齊全、正確， 有中、西醫(yī)診斷。5不符合要求扣2分2、無(wú)錯(cuò)別字，語(yǔ)句通順、連貫 性強(qiáng)，格式規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 及運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。5不符合要求扣1分3、入院時(shí)間應(yīng)精確到分鐘，使用 24小時(shí)制，原因、方式、主訴書 寫正確，且要求在

2、病人入院即本 班內(nèi)（8小時(shí)）完成。5不符合要求一處扣1 分4、及時(shí)記錄病情變化，需客觀、 真實(shí)、體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有連續(xù)性。6不符合要求一項(xiàng)扣2 分5、記錄時(shí)間，使用24小時(shí)制，出 入量及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性，危 重病人搶救記錄6小時(shí)內(nèi)完成。5不符合要求一項(xiàng)扣1 分6、i級(jí)危重患者護(hù)理記錄嚴(yán)格 按醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)囑無(wú)特殊且病情 無(wú)特殊變化的每班記錄1次，生 命體征無(wú)特殊變化時(shí)每4h測(cè)量 一次，病情變化時(shí)隨時(shí)觀察記 錄，入院后48小時(shí)內(nèi)首次護(hù)士 長(zhǎng)查房一次，以后每隔3天一次 護(hù)士長(zhǎng)查房記錄。7am記錄24小 時(shí)出入液量。10不符合要求一項(xiàng)扣2 分7、ii級(jí)、iii級(jí)護(hù)理患者，完善 首次護(hù)理記錄，病情變化隨時(shí)觀 察并記錄。4不符合要求一次扣2 分8、病人術(shù)前準(zhǔn)備情況至少應(yīng)有1 次記錄，術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)每天記錄 1次，術(shù)后第三天護(hù)士長(zhǎng)查房記 錄一次，病情變化隨時(shí)觀察并記 錄。5不符合要求一次扣2 分10、出院、死亡病人記錄完善， 出院健康教育指導(dǎo)完整。5不符合要求一項(xiàng)扣1 分11、護(hù)理措施符合率m95%,實(shí) 施率達(dá)到100%,并進(jìn)行有效評(píng)估（措施具有針對(duì)性，可操作性）。5不符合要求一項(xiàng)扣1 分手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)后即時(shí)完成，不缺項(xiàng)。手術(shù) 名稱按最終手術(shù)名稱填寫。5不符合要求一項(xiàng)扣1 分簽名（10 分）5不符合要求一處扣1分最多扣10分頁(yè)碼 （5分）5不符合要求一處扣1 分最多