尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石的外科治療

1、尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石的外科治療作者：白翎徐麗娟楊紅衛(wèi)王志剛【關(guān)鍵詞】尿毒癥【摘要】目的探討尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石的治療和 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的措施。方法2例因膽絞痛癥狀不緩解，于次日實 施手術(shù)，1例行膽囊切除術(shù)，1例行膽囊切除并膽總管取石引流術(shù)。其 余5例隨著膽絞痛癥狀緩解，繼續(xù)用抗生素1周。在腎內(nèi)科協(xié)助下，7 例均增加了透析次數(shù)，其中2例手術(shù)患者在術(shù)后第1天血液透析1次, 并采用無肝素透析。結(jié)果 手術(shù)2例未出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥;6例痊 愈出院，1例75歲女性患者因中毒性休克死亡。結(jié)論 尿毒癥長期血 液透析患者膽囊結(jié)石外科治療的關(guān)鍵是預(yù)防和處理外科并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng) 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證

2、，合理使用抗生素，積極控制因尿毒癥引起的機(jī) 體代謝紊亂，增加血液透析次數(shù)。關(guān)鍵詞 膽囊結(jié)右 尿毒癥 血液透析surgical treatment for biliary lithiasis in patients withend-stage renal di sease treated wi th haemodialysisabstract objective to discuss surgical treatment for patients with chronic renal failure on hemodialysis and certain measures for prevent

3、ing peri-operative problems and postoperative complications. methods seven pa-tients with biliary lithiasis, who had a history of chronic renal failure treated with hemodialysis were treated by conser-vative and operative methods respectively. one case was treated with cholecystectomy with laparotom

4、y. the other one was treated with choledochotomy. results there were no any peri-operative problems and postoperative complica-tions in two cases through operation only one case of old female patient resulted in death due to accidental septic shock six patients recovered conclusion prophylaxis and t

5、reatment of surgical complications, strict operative indica-tions, appropriate usage of antibiotics , active treatment on the disturbance of metabolism, increased times of hemodialy-sis are very important for all patients with chronic renal failure on hemodialysiskey words bi 1iary 1i thiasi s chron

6、ic renal failurehemodialysis尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石的治療國內(nèi)外報道較少，因為 此類患者和家屬加之醫(yī)生均對原發(fā)病和血液透析顧慮重重，大多采用 內(nèi)科治療，往往在保守治療不緩解時才被迫行手術(shù)治療，故而圍手術(shù) 期并發(fā)癥的預(yù)防和處理成為此類患者治療的關(guān)鍵。膽囊結(jié)石是一種外 科常見病、多發(fā)病，由于b超的普及應(yīng)用，其外科治療相當(dāng)完善，手 術(shù)死亡率已降至1%以下。近年來我們共收治了 7例此類患者，現(xiàn)將治 療情況報告如下。1資料和方法1.1 一般資料 本組患者共7例，男4例，女3例;年齡3075 歲，平均51. 7歲；患尿毒癥3個月15年，持續(xù)血液透析3個月14 年。膽囊結(jié)石

7、均經(jīng)b超診斷，均因膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作、慢性 腎功能不全（尿毒癥期）入院。1.2方法患者入院后給予靜滴抗生素治療，液體量控制在 10001500ml。2例因膽絞痛癥狀不緩解，于次日實施手術(shù)，1例行膽 囊切除術(shù)，1例合并膽總管結(jié)石行膽囊切除并膽總管取石引流術(shù);術(shù)前 肌注654-210mg,術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血劑。另5例采取非手術(shù)治療, 隨著膽絞痛癥狀緩解，繼續(xù)用抗生素1周。在外科治療的同時積極請 腎內(nèi)科會診協(xié)助治療。2例手術(shù)患者在術(shù)后第1天增加血液透析1次, 采用無肝索透析;其他患者也增加透析次數(shù)。透析過程中注意根據(jù)輸液 量決定脫水量;另外加強(qiáng)支持治療，女口:輸注口蛋口、樂凡命、新鮮血 漿等

8、，貧血患者適當(dāng)輸紅細(xì)胞混懸液。2結(jié)果2例手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均治愈出院。膽總管 引流1例帶管出院1個月后，“t”管造影證實無殘留結(jié)石，拔管。7 例中1例75歲女性患者入院后即出現(xiàn)中毒性休克,經(jīng)搶救34h無效死 亡。3討論3.1尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石患病率國內(nèi)膽囊結(jié)石流 行病學(xué)調(diào)查近幾年來報道很多，趙元全等1 1999年調(diào)查了 24941 例，顯示其患病率由20世紀(jì)80年代的3. 8%上升至90年代的5. 7%。 有文獻(xiàn)2顯示1983-1991年13省市綜合資料結(jié)果，膽囊結(jié)石的 患病率為5.6%o 1998年鄒玲3報道了 4696例受檢者膽囊結(jié)石總 檢出率2. 49%,老年

9、組發(fā)病率5. 26%,提示膽囊結(jié)石發(fā)病率與年齡有關(guān) 而與性別無關(guān)。1999年kratzer等4用超聲檢查研究了世界范 圍內(nèi)的膽囊結(jié)石患病率，發(fā)現(xiàn)中國的膽囊結(jié)石患病率為3.5%o但就冃 前尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石患病率的流行病學(xué)調(diào)查，國內(nèi)資 料未見報道。國外文獻(xiàn)中1995年hojs r 5報道尿毒癥長期血液 透析組膽囊結(jié)石患病率16%,與對照組相比差異無顯著性;特別是在年 齡和性別上,病例組中患膽囊結(jié)右比照無膽囊結(jié)右的年齡明顯大得多, 而在性別和持續(xù)血透吋間方面差異無顯著性。li vecchi m等6在 2001年報道了對西西里島尿毒癥血液透析患者膽囊結(jié)石流行病學(xué)調(diào) 查，總患病率33. 3

10、% （男30.1%,女36.4%）,明顯高于他們以前的資 料統(tǒng)計。3. 2尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石的外科治療尿毒癥是腎 臟受損后體內(nèi)代謝產(chǎn)物難以排出體外而導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂 的綜合征，血液透析作為一種替代療法對尿毒癥的治療療效確切。一 般的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù),手術(shù)并發(fā)癥也很常見;但尿毒癥長期 血液透析患者可伴有心律失常、高血鉀、酸中毒以及貧血、凝血機(jī)制 障礙、易發(fā)生感染等，且透析過程需要肝素化，因而外科醫(yī)生對血液 透析患者的手術(shù)并發(fā)癥一直有所顧慮。laroussinie g等71981年報道對125例長期血液透析患者實施外科操作138項，術(shù)后出現(xiàn)并 發(fā)癥27例占21.6%,

11、死亡15例占12. 0%o并認(rèn)為在血液透析、麻醉、 手術(shù)及術(shù)后過程中，若釆取積極可靠的治療措施，實施復(fù)雜的外科操 作是不被禁止的。1998年日本nozoe t等8報道11例長期血液 透析尿毒癥患者因膽囊結(jié)右實施手術(shù)，實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例， 無一例出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥;開腹行膽囊切除術(shù)4例,其中僅1例出 現(xiàn)輕度肺炎;另外3例行膽總管切開引流術(shù)，其中1例因感染性休克死 亡。因此長期血液透析尿毒癥患者因膽囊結(jié)石實施手術(shù)治療，防止其 手術(shù)并發(fā)癥是外科治療的關(guān)鍵所在。我們在治療本組病例時堅決把握 好這一環(huán)節(jié)，故無并發(fā)癥發(fā)生。采取的措施有：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適 應(yīng)證?；颊呷朐汉蠓e極抗感染治療的同吋，嚴(yán)

12、密觀察病情變化，對癥 狀不緩解、出現(xiàn)黃疸和腹膜炎體征者應(yīng)積極手術(shù)。（2）合理使用抗生 素。因為尿毒癥患者的特殊性，所以在選用抗生素時要使用對腎臟毒 副作用小、兼顧對革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素，且應(yīng)聯(lián)合用藥。（3）積極控制內(nèi)科疾病。因尿毒癥可引起機(jī)體各系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn) 貧血、高血壓、心衰、消化道出血、低蛋口血癥、水電解質(zhì)紊亂、代 謝性酸中毒等，在手術(shù)患者的圍手術(shù)期和非手術(shù)患者的治療觀察中， 有必要請腎內(nèi)科醫(yī)生會診，協(xié)助處理患者。應(yīng)用止血劑、維持水電解 質(zhì)平衡、控制高血壓、貧血者適當(dāng)輸注紅細(xì)胞混懸液、加強(qiáng)營養(yǎng)、支 持治療等措施，是保證此類患者順利恢復(fù)、無并發(fā)癥發(fā)生的前提。（4） 增加血液透析

13、次數(shù)。尿毒癥患者因膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作會打破 已形成的其本身機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，在積極內(nèi)外科治療的同時，應(yīng)注 意各項生化指標(biāo)的變化，提前或增加血液透析次數(shù)，如2周透析3次 改為1周2次。手術(shù)患者放在術(shù)后第1天透析，而且采用無肝素透析, 避免造成術(shù)后出血。這類患者液體入量一般控制在10001500ml,血 液透析過程中脫水量是根據(jù)輸液量來決定的，每h尿量基本維持在 300400ml以上。尿毒癥長期血液透析患者膽囊結(jié)石的治療，不單純 是外科的治療處理，而是與內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生協(xié)同工作的系統(tǒng)工程, 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)治療個體化。治療屮要特別注意預(yù)防和處理外科并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)1趙元全，陳希寧，朱順琴，等膽結(jié)石

14、患病趨勢研究現(xiàn)代預(yù)防 醫(yī)學(xué)，2002, 29:14-15.2黃志強(qiáng)當(dāng)代膽道外科學(xué)上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1998, 249.3鄒玲膽囊結(jié)石發(fā)病率與年齡和性別的關(guān)系(附4696例體檢分 析)中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1998, 14 (7) :516,4 kratzer w, mason ra, k chel e v. preval ence of gal 1 stones in sonograph-ic surveys worldwidej clin ultrasound, 1999, 27:1-7.5 hojs r. cholecystolithiasis in patients with

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