醫(yī)院重點部門院感檢查表(附件)

1、醫(yī) 院 重 點 部 門院 感 檢 查 表層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢 檢查時間： 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、外科手消毒檢查及整改記錄。102、建筑布局與管理A、布局與流程合理，潔污區(qū)域分開。B、各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)健全。103、醫(yī)院感染預(yù)防及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核（答卷或提問）55、外科手消毒達標106、凈化質(zhì)量及消毒滅菌效果監(jiān)測A、 每月對手術(shù)部各級別潔凈手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的生物監(jiān)測并記錄

2、；每半年對潔凈手術(shù)部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控各級過濾器的清潔狀況并有潔護記錄；每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。B、 物表、手、消毒液定期監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。107、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。108、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用

3、品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。109、手術(shù)室管理A、 傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。B、 進入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動。C、 無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。D、 碘伏、酒精、戊二醛的容器及無菌貯槽按時滅菌，滅菌、更換、開啟時間與品名濃度等標志清楚。1010、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理A、 手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的

4、擦拭高度為2-2.5M。B、 不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用；拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。1011、職業(yè)暴露管理A、 工作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。B、 配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射

5、強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、外科刷手達標106、消毒隔離與無菌操作A、氧氣濕化瓶系統(tǒng)每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水，止血帶一人一用一消毒。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、

6、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、 一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%，特殊一次性用品用后丟棄應(yīng)記錄在案。C、 一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、 醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、無菌手術(shù)室管理A、 布局符合流程及潔污分區(qū)要求。B、 手術(shù)安排原則應(yīng)先非感染病人再感染病人。C、 嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。D、 抹布、拖把劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。109、治療室、準備室、控制室、更衣室管理A、 各室布局合理，分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。B、 碘伏、酒精的容器及無菌貯槽按時滅菌。1010、職業(yè)暴露管理A、 工

7、作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。 B、 配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：供應(yīng)室院感管理工作檢查表檢查日期：201 年 月 日項目及要求滿分扣分100科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、自查、消毒滅菌后監(jiān)測等資料齊全有整改措施。20去污區(qū)運行質(zhì)量1、進入去污區(qū)，更換專用鞋、穿防護衣，戴防水袖套，雙層手套，必要時戴面罩，做好個人防護。12、操作前清理消毒臺面地面，并按要求配制好各種消毒液，加蓋備用。13、預(yù)熱超聲波清洗機，并配制酶洗液（溫度35-40）。14、回收物品分類處理，不能機洗的器械，物品按其性質(zhì)不同可采用手工清洗或超聲清洗（3-5分鐘）。15、導(dǎo)管類加酶超聲清洗10分

8、鐘，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用純水漂洗，高壓水槍、汽槍沖洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品須進行特殊消毒處理后，再分類清洗。17、檢查包裝區(qū)返回未清洗干凈的物品，須重新處理。18、回收車用后洗滌劑沖洗，嚴重污染時，用1000mg/L有效氯進行擦拭。1終末質(zhì)量1、所有清洗后器械光潔無銹，功能完好，關(guān)節(jié)靈活，軸節(jié)和齒間無污垢。12、穿剌針功能完好，管腔清潔，針芯凈亮，針尖無倒勾，針體無彎曲。13、不銹鋼彎盤及換藥碗干凈明亮，無變形，無污跡。14、各種精細器械功能完好，清潔無損壞。15、各種管腔類通暢，腔內(nèi)外無污跡。1其它1、嚴格執(zhí)行消毒隔離原則及各操作流程。12、物品按其性質(zhì)分類清洗，不得損壞

9、各種器械及物品功能。13、清洗消毒機過程檢測記錄齊全完整，操作者簽名。1項目及要求滿分扣分消毒員工作運行質(zhì)量1、消毒員具有省、市頒發(fā)壓力容器操作上崗證方可上崗。12、每日空鍋進行B-D試驗，試驗不合格及時通知設(shè)備維修組人員維修試驗合格后方可使用。13、檢查水、電、汽壓是否符合滅菌要求。14、 裝鍋時按物品種類進行，金屬類放下面、敷料類放上面，包與包之間間隙大于2.5cm，裝量大于10%，小于90%。15、 關(guān)鍋、啟動滅菌程序、滅菌過程嚴禁脫離崗位，嚴密觀察滅菌壓力，溫度變化，出現(xiàn)異常立即關(guān)閉電源，并及時報告護士長，通知設(shè)備維修查找原因。16、 物品滅菌完畢，檢查所滅菌物品是否符合滅菌要求(批量

10、監(jiān)測PCD合格)，達到滅菌要求的物品，方可進入無菌存放間，若不符合滅菌要求，及時報告護士長查找原因，重新滅菌。17、 每鍋物理、化學(xué)、PCD監(jiān)測并記錄，每周進行生物監(jiān)測，對新滅菌和經(jīng)大修后滅菌器均須進行生物監(jiān)測，合格后方可使用，每月對滅菌物品抽樣進行細菌試驗有記錄，低溫滅菌每鍋次做生物監(jiān)測。1終末質(zhì)量1、定時進行滅菌器的保養(yǎng)和維修并記錄。12、所有滅菌后物品必須達到100%無菌。13、滅菌植入性器械必須做生物監(jiān)測，合格后方可放行。14、保持滅菌器的滅菌性能，并保證安全操作。新滅菌器及大修后須進行3次生物監(jiān)測，3次BD試驗，合格后方可使用。1其它1、負責(zé)滅菌器內(nèi)外的清潔工作。12、做好物理、化學(xué)

11、及PCD監(jiān)測記錄。1 項目及要求滿分扣分無菌室工作運行質(zhì)量1、無菌室值班人員須衣帽整齊、戴口罩，手部潔凈，進無菌室更換工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、臺面、無菌柜內(nèi)外及地面每日2次。12、工作時間認真負責(zé)，仔細檢查物品、質(zhì)量及時間，做到收發(fā)一致，以防差錯。13、發(fā)放物品時，須遵守先遠期、后近期原則發(fā)放，嚴禁發(fā)出過期物品，每日與消毒員共同檢查過期物品，進行重新滅菌。14、無菌室內(nèi)物品疑有污染者，均需重新處理滅菌方可入室發(fā)出。15、室內(nèi)保持清潔、臺面及地面無塵埃，定時通風(fēng)換氣，保持干燥。1終末質(zhì)量1、無菌物品要有入室登記，嚴格控制有效期內(nèi)發(fā)放。認真統(tǒng)計滅菌物品的數(shù)量、名稱、鍋號、鍋次，

12、嚴格執(zhí)行追溯制度。12、無菌物品規(guī)范放置，近、遠期標志明確。13、每日挑選過期物品，并更換包內(nèi)刀片、縫合針線及老化膠帶。14、室內(nèi)衛(wèi)生符合要求、無菌柜、臺面及地面無塵埃。1其它1、認真做好查對制度。12、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。1 項目及要求滿分 扣分一次性用品管理運行質(zhì)量1、一次性醫(yī)療用品由專人管理。12、入庫前檢查檢驗合格證，外包裝應(yīng)標記清楚，沒有污漬，水漬、霉變、包裝無破損，無變形等。13、入庫時檢查并記錄入庫日期，產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、拆除外包裝后方可進入無菌間。14、發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)品立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門。15、一次性物品大小包裝必須有生產(chǎn)

13、日期，失效日期。16、一次性物品不得重復(fù)使用。1終末質(zhì)量1、在使用過程中，及時聽取使用方意見，根據(jù)具體的情況進行分析，屬產(chǎn)品質(zhì)量問題者及時上報并停止使用追查原因。12、一次性醫(yī)用品置于貨架上，擺放有序，定期盤點，并記錄。13、及時補充貨源，不得影響臨床使用。1其它1、一次性醫(yī)用品庫房干凈、整潔、物品按日期擺放，庫房內(nèi)不得有過期物品。12、定時通風(fēng)。1項目及要求滿分扣分消毒供應(yīng)各種檢測運行質(zhì)量1、無菌物品每月一次細菌試驗。12、每日滅菌前空鍋BD試驗。13、無菌物品有滅菌標志。14、每鍋批量（PCD）監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測。15、每周對滅菌器進行生物監(jiān)測，低溫滅菌器每批生物監(jiān)測。16、 對無菌

14、區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表及工作人員手、滅菌后物品、使用中消毒液進行細菌培養(yǎng)。17、使用中消毒液每日濃度監(jiān)測，每周記錄二次。1終末質(zhì)量1、無菌物品細菌試驗陰性、有記錄。12、每日空鍋BD試驗合格。13、無菌包內(nèi)有132指示卡，滅菌變黑色，表示滅菌合格，外有指示標簽變黑色為滅菌后標志。14、每鍋PCD監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測合格。15、滅菌器性能生物監(jiān)測合格。16、無菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表、工作人員手、使用中消毒液細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)不得超過規(guī)定標準，且無致病菌。17、使用中消毒液濃度符合規(guī)定要求，每周有記錄。1其它1、按時做好各種監(jiān)測。12、監(jiān)測指數(shù)出現(xiàn)異常有原因分析及糾正措施，改正結(jié)果。1 項目及要求

15、滿分扣分檢查包裝區(qū)運行質(zhì)量1、衣帽整齊、戴口罩、清潔洗手、操作前擦拭消毒臺面及地面。12、準備好各種型號包單及其他打包用品。13、清點臨床各科及手術(shù)器械、物品數(shù)量與去污區(qū)人員核對。14、檢查器械、物品的清洗質(zhì)量、潔度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污區(qū)，重新清洗。15、根據(jù)滅菌要求選擇使用合適的包裝材料，手術(shù)包單不少于四層，一般治療包不少于二層，干凈、無破痕，尺寸規(guī)范。16、按照治療、手術(shù)目的要求，備齊各種器械和物品，規(guī)范打包。1終末質(zhì)量1、準備用物齊全，操作臺無雜物、干凈整齊。12、包裝物品齊全、各種物品清潔、無破痕、器械性能良好，包布干凈，無破損、無發(fā)黃、包單及敷料清潔尺寸規(guī)范、包內(nèi)有

16、132指示卡。包外有指示標簽，有品名、滅菌日期，失效日期及責(zé)任人代號。13、各種穿剌針配套、銳利、通暢、清潔。14、器械類關(guān)節(jié)靈活、功能良好、無銹跡、剪刀銳利、刀片一用一換。器械包小于7，布類包小于5，體積小于30×30×50。 15、一次性塑封嚴密完整，塑封邊寬度大于6mm，銳器加保護套。16、包內(nèi)物品、器械齊全，功能完好，不得影響臨床手術(shù)治療。1其它1、操作期間，注意力集中，防差錯。12、每日操作前后清潔地面及臺面，擦拭操作臺，并記錄。1反饋及整改情況：ICU醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)

17、量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。103、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。54、人員管理：A、工作人員進入ICU穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得進入。B、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前應(yīng)洗手；對特殊感染或高度耐藥感染的病人，嚴格消毒隔離措施。105、感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感

18、染。106、無菌柜清潔，一次性無菌物品擺放有序，標志清楚，無過期物品，符合感染管理規(guī)范。57、加強抗菌藥物的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測，并落實消毒隔離措施，標志清楚。108、監(jiān)測任務(wù)：A、 協(xié)助院感辦做好ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等常規(guī)監(jiān)測，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。B、 監(jiān)護室、隔離間空氣消毒每日一次；治療室、換藥室、污物間紫外線消毒每日一次并有登記；治療室、病房空氣、物表、手、消毒液培養(yǎng)每月一次；紫外線燈管按要求監(jiān)測。C、 早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預(yù)措施，如嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU

19、環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。15項目及要求滿分扣分9、物品管理：A、每天2次用500mg/L含氯消毒劑擦拭呼吸機的外殼，按鈕、面板用75%酒精擦拭，金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器定期消毒處理。B、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細用75酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。C、護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等

20、，應(yīng)定期用75酒精擦拭消毒。遇有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒后再用清水擦抹。20D、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。E、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。F、做好終末消毒。10、醫(yī)療廢物分類收集，與生活垃圾無混裝，交接登記資料齊全。5反饋及整改情況：急救中心醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月

21、登記、分析、總結(jié)，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度、床單元消毒機皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。153、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光

22、箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復(fù)使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。15項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理A、 患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對集中、特殊感染病

23、人單獨安置。B、拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標記。D、搶救車、推車血污漬隨時去除，每日消毒二次。109、治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室管理A、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。10反饋及整改情況：檢驗科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102

24、、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度及特殊消毒皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、止血帶一人一用一消毒。B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。C、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。D、醫(yī)護

25、人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性采血器、采樣容器用后規(guī)范處置。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢物、廢水、菌種、毒株規(guī)范處置。108、工作區(qū)域管理A、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、 碘伏、酒精的容器按時滅菌。C、 拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。109、微生物監(jiān)測A、 每季度、年向臨床公布藥敏試驗統(tǒng)計分析及細菌耐藥情況，為合理用藥提供充分支持。B、 積極開展新項目，發(fā)現(xiàn)我院從未出

26、現(xiàn)的病原微生物應(yīng)立即報告院感辦采取相應(yīng)措施。1010、職業(yè)暴露管理A、工作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。 B、配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：臨床科室醫(yī)院感染管理工作檢查用表被查科室： 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液

27、濃度、床單元消毒機皆有記錄。C、 、類科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復(fù)使用物品一人一用一消毒或滅菌。

28、數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。15項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理A、 患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對集中、特殊感染病人單獨安置。B、拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標記。109、治療室、處置室、換藥室、注射室管理A、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清

29、楚，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。1010、耐藥菌管理按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范執(zhí)行隔離、抗生素使用。1011、抗菌藥物合理使用A、預(yù)防用藥規(guī)范。B、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢與根據(jù)藥敏使用抗生素較規(guī)范。10反饋及整改情況：透析中心醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、設(shè)立包括有關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序的復(fù)用手冊。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查、院感病例監(jiān)測及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈

30、管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 空氣、物表、手、消毒液、水質(zhì)、內(nèi)毒素定期監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染預(yù)防控制及傳染病知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、病房管理A、 安置原則應(yīng)符合傳染病患者與非傳染病患者分開，設(shè)有隔離透析室，傳染病患者專室專機透析，物品專室專用。B、拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。107、消毒隔離與無菌操作A、氧

31、氣濕化瓶系統(tǒng)、呼吸機管道等器材用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項目及要求滿分扣分8、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、廢棄的透析器、一次性注射器初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢水排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。109、治療室、復(fù)用間、儲存區(qū)管理A、 每室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。B、 碘伏、酒精的容器及無菌

32、貯槽按時滅菌，滅菌、失效、更換、開啟時間與品名濃度等標志清楚。C、 可復(fù)用透析器應(yīng)嚴格使用復(fù)用設(shè)備進行消毒滅菌及透析器功能與安全性測試，復(fù)用記錄及透析器標簽完善。（復(fù)用記錄包括姓名、性別、病案號、透析器型號、每次復(fù)用的日期和時間、復(fù)用次數(shù)、護士簽名或編號、測試結(jié)果）（標簽應(yīng)標有姓名、病案號、復(fù)用次數(shù)、每次復(fù)用的日期和時間）D、 血液傳播性傳染病患者的透析器不可復(fù)用。E、 定期對反滲機和供水管路進行消毒沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。F、 透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測。G、 透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。H、 透析液和透析粉符合國家標準，配制有操作常規(guī)。I、 透析

33、器復(fù)用次數(shù)規(guī)范。J、 復(fù)用過程中操作者穿戴面罩、口罩、防護衣、防護手套等防護用品。20反饋及整改情況：產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒

34、監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復(fù)使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。107、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一

35、管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。胎盤交家屬或?qū)嵜怯浺葬t(yī)廢處置。10項目及要求滿分扣分8、病房管理A、 患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對集中、特殊感染病人單獨安置。B、 拖把抹布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標記。109、產(chǎn)房管理A、 產(chǎn)房流程合理，功能用房設(shè)置符合要求，區(qū)域劃分符合要求、標示清楚，無菌區(qū)設(shè)有一般產(chǎn)房、隔離產(chǎn)房，嚴格控制產(chǎn)房人數(shù)，謝絕參觀。B、 產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)

36、做HBV、HIV、HCV等監(jiān)測，當(dāng)疑患或已患感染時須隔離待產(chǎn)、分娩。C、 縫合側(cè)切傷口前有污染應(yīng)更換無菌手套。D、 連臺接生時應(yīng)認真做好環(huán)境和物表的消毒處理。E、 產(chǎn)婦、嬰兒用的物品必須一人一用一消毒或滅菌，個人物品不能帶入室內(nèi)；分娩結(jié)束后應(yīng)嚴格進行診療環(huán)境的終末消毒處理。F、 使用中的儀器設(shè)備每日清潔、消毒，用后徹底消毒處理，刷手池每日清洗，保潔。清潔衛(wèi)生工具明確標識、分開使用。1010、治療室、處置室、換藥室管理A、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。1011、抗生素及

37、耐藥菌管理A、抗菌藥物使用率。B、微生物培養(yǎng)送檢率：包括社區(qū)感染與院感病例。C、按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范執(zhí)行耐藥菌隔離、抗生素使用措施。10反饋及整改情況：口腔科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查日期：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、 醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、 有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。152、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和院感控制要求布局合理，流程符合功能要求，設(shè)診室、手術(shù)室、器械清洗室和消毒室，診療環(huán)境整潔。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科

38、50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。105、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。156、醫(yī)療廢物分類處置醫(yī)療廢物分類管理方法正確，廢物轉(zhuǎn)移交接記錄內(nèi)容正確完整，使用后銳器處置規(guī)范。10項目及要求滿分扣分7、認真執(zhí)行口腔科醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。A、 醫(yī)務(wù)人員防護用品使用規(guī)范，口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，必要時戴護目鏡。B、 嚴格遵循無菌操作規(guī)程，每次操作前及操作后應(yīng)嚴格洗手或者手消毒，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時每治療一個病人

39、應(yīng)更換一副手套并洗手或者手消毒，每次接診前后對桌面及治療椅做清潔處理。C、 每次治療開始前和結(jié)束后，及時踩腳閘沖洗管腔30秒，或準備有管腔防回吸裝置或使用防回吸手機，醫(yī)療用品如鉆頭一人一用一換一消毒。復(fù)用醫(yī)療器械處置符合要求。D、 修復(fù)用石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進行消毒。E、 口腔器械使用后應(yīng)及時清洗。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污-清洗-消毒滅菌”的程序進行。壓力蒸汽滅菌器工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測記錄齊全。F、 使用中的消毒液保持有效濃度，注明更換日期及浸泡時間，干燥罐4h更換，有使用有效時限標識。G、 紫外線燈管清潔，有使用、擦拭、強度監(jiān)測等記錄，牙科綜合治療椅水路保持清潔。30反

40、饋及整改情況：新生兒科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)院感染相關(guān)知識考核（答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等）。74、職業(yè)防護管理醫(yī)護人員知曉職業(yè)暴露報告及處置流程。55、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒。86、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、