食管癌術(shù)后放療

1、張曉智張曉智 20132013年年8 8月月食管癌的術(shù)后放療食管癌的術(shù)后放療 手術(shù)與放療契合：現(xiàn)狀與思考手術(shù)與放療契合：現(xiàn)狀與思考主要內(nèi)容主要內(nèi)容西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組 食管癌規(guī)范治療食管癌規(guī)范治療 手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)為主的綜合治療 我院食管癌綜合治療：昨天和今天我院食管癌綜合治療：昨天和今天食管癌規(guī)范化治療食管癌規(guī)范化治療 2013 NCCN指南指南西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組食管癌規(guī)范化治療食管癌規(guī)范化治療 食管癌：食管癌： 中國(guó)人與西方人的差異中國(guó)人與西方人的差異 西安交大醫(yī)學(xué)院第一

2、附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組中國(guó)（中國(guó)（2011） 美國(guó)（美國(guó)（2012）差異差異發(fā)病率13%6%+發(fā)病趨勢(shì)穩(wěn)中有降逐漸上升+性別（男/女）3:13:1-病理類(lèi)型（腺/鱗）90:1030:70+發(fā)病部位（上/中/下）較均衡下段多+食管癌治療食管癌治療初治初治頸頸段段食食管管癌癌T1-4, N0-1, NX，M0-1aM1b（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）首選放化療首選放化療/放放療療非腫瘤完全控制或局部復(fù)發(fā)、非腫瘤完全控制或局部復(fù)發(fā)、病灶未控且可手術(shù)者則可手病灶未控且可手術(shù)者則可手術(shù)切除術(shù)切除/姑息治療（包括化姑息治療（包括化療療）姑息性放療姑息性放療+化療化療/最佳支持

3、治療最佳支持治療西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組食管癌治療食管癌治療初治初治可手術(shù)的胸上、可手術(shù)的胸上、中段中段T1-3可切除的可切除的T4N0-1，NxR0化放療化放療/放療放療手術(shù)手術(shù)PT3N0R1R2PT1-2N0化放療化放療/放療放療pN1觀察觀察化療化療/放療放療/化放化放化放療化放療/放療放療/化療化療西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組初治初治可手術(shù)可手術(shù)的的胸下段胸下段T1-3,N0-1,NX或或IVa期期首首選選手手術(shù)術(shù)T3-4N0-1M0-1aTis,T1-2,N0-1,M0N1R1R2R0

4、化放療化放療/放療放療手手術(shù)術(shù)pTis,0-1N0M0化放療化放療/放療放療化放療化放療/放療放療/化療化療觀察觀察高?；颊呋煾呶；颊呋熁暖熁暖?放放療療化放療化放療/放療放療R0R1R2化放療化放療/放療放療pT1-2N1pT3-4N0-1M0-1a化放療化放療/放療放療/化療化療高?；颊撸焊呶；颊撸旱头只?，淋巴管或神經(jīng)脈管受侵犯，年齡40歲僅適用于胸下段和食管胃連接部位的腺癌患者食管癌治療食管癌治療西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組初治初治醫(yī)學(xué)原因不能手醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的術(shù)或拒絕手術(shù)的胸內(nèi)胸內(nèi)T1-4N0-1M0-1aT1-2N

5、1M0T3-4N0-1M0-1T1-2N0M0放療放療/放化療放化療放療：外照射放療：外照射/外照射外照射+腔內(nèi)照射腔內(nèi)照射放療放療能夠耐受化療能夠耐受化療不能耐受放不能耐受放/化療者，最佳支持化療者，最佳支持不能耐受化療不能耐受化療不能手術(shù)為：不能手術(shù)為：因心臟、肺、肝、腎功能不佳而不能耐受手術(shù)病灶在技術(shù)上無(wú)法徹底切除，如侵犯主動(dòng)脈、氣管、心臟、大血管等食管癌治療食管癌治療西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組主要內(nèi)容主要內(nèi)容 食管癌規(guī)范治療食管癌規(guī)范治療 手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)為主的綜合治療 我院食管癌綜合治療：昨天，今天和明天我院食管癌綜合治療：昨天

6、，今天和明天西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組可手術(shù)食管癌可手術(shù)食管癌手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)為主的綜合治療 術(shù)前綜合治療模式術(shù)前綜合治療模式西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組局限期食管癌放化療+手術(shù)化療+手術(shù)放療+手術(shù)手術(shù) 與單純手術(shù)比較，術(shù)前同步放化療提高了手與單純手術(shù)比較，術(shù)前同步放化療提高了手術(shù)切除率、增加局部控制率和長(zhǎng)期生存期術(shù)切除率、增加局部控制率和長(zhǎng)期生存期；術(shù)前同步放化療并發(fā)癥略增高，但不增加治術(shù)前同步放化療并發(fā)癥略增高，但不增加治療相關(guān)死亡療相關(guān)死亡。西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交

7、大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組術(shù)前放化療術(shù)前放化療+ +手術(shù)的術(shù)后病理與生存的關(guān)系手術(shù)的術(shù)后病理與生存的關(guān)系西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組研究研究病病例例數(shù)數(shù)病理反病理反應(yīng)情況應(yīng)情況比例比例（%）OS 1Y（%）OS 2Y（%）OS 3Y（%）OS 5Y（%）JONES54完全41775043陽(yáng)性59463523Smithers58完全3171.5殘留6915.9Forastiere50完全4078陽(yáng)性6046西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組小樣本量研究結(jié)果小樣本量研究結(jié)果西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管

8、癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組術(shù)前同步放化療術(shù)后病理緩解率高的患者，術(shù)前同步放化療術(shù)后病理緩解率高的患者，有更高的生存率有更高的生存率。西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組以手術(shù)為初始治療模式以手術(shù)為初始治療模式不同分期食管癌根治性手術(shù)生存

9、率不同分期食管癌根治性手術(shù)生存率術(shù)后治療指南術(shù)后治療指南 根治性手術(shù)后放療的根治性手術(shù)后放療的 爭(zhēng)議點(diǎn)爭(zhēng)議點(diǎn)西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)其一，就近轉(zhuǎn)移。首先轉(zhuǎn)移到病灶附近的淋巴結(jié)群。其一，就近轉(zhuǎn)移。首先轉(zhuǎn)移到病灶附近的淋巴結(jié)群。其二，特殊區(qū)域高。右氣管旁三角區(qū)、上縱隔其二，特殊區(qū)域高。右氣管旁三角區(qū)、上縱隔(包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁)及上腹區(qū)的胃左動(dòng)脈及上腹區(qū)的胃左動(dòng)脈 旁、賁門(mén)旁和胃小彎區(qū)是淋巴匯合區(qū)，淋巴豐富，好發(fā)轉(zhuǎn)移。旁、賁門(mén)旁和胃小彎區(qū)是淋巴匯合區(qū)，淋巴豐富，好發(fā)轉(zhuǎn)移。西安交大醫(yī)學(xué)院第一

10、附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組兩野：兩野：4555%三野：三野：5974.1%西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組食管癌根治性手術(shù)特點(diǎn)食管癌根治性手術(shù)特點(diǎn)食管癌根治術(shù)淋巴清掃局限性食管癌根治術(shù)淋巴清掃局限性 多為單側(cè)胸腔內(nèi)縱隔多為單側(cè)胸腔內(nèi)縱隔LN清掃，主動(dòng)脈窗、主動(dòng)清掃，主動(dòng)脈窗、主動(dòng) 脈旁、脈旁、 氣管旁氣管旁LN及兩側(cè)頸深及兩側(cè)頸深 LN遺漏；遺漏； 下頸及上縱隔內(nèi)神經(jīng)淋巴管豐富，大血較多，下頸及上縱隔內(nèi)神經(jīng)淋巴管豐富，大血較多， 清掃不徹底清掃不徹底根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)l 約約30%左右局部和區(qū)

11、域性復(fù)發(fā)左右局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)；l 復(fù)發(fā)時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)年內(nèi)；l 復(fù)發(fā)部位以胸腔和鎖骨上多見(jiàn)復(fù)發(fā)部位以胸腔和鎖骨上多見(jiàn)；西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)l 左側(cè)開(kāi)胸，右上縱隔是手術(shù)盲區(qū)，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左側(cè)開(kāi)胸，右上縱隔是手術(shù)盲區(qū)，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，而手術(shù)后解剖關(guān)系發(fā)生變化，殘胃上提，原多見(jiàn)，而手術(shù)后解剖關(guān)系發(fā)生變化，殘胃上提，原賁門(mén)旁及胃左淋巴結(jié)區(qū)已不復(fù)存在；賁門(mén)旁及胃左淋巴結(jié)區(qū)已不復(fù)存在；l 胸腹聯(lián)合切口，賁門(mén)旁及胃左區(qū)域淋巴結(jié)清掃較徹胸腹聯(lián)合切口，賁門(mén)旁及胃左區(qū)域淋巴結(jié)

12、清掃較徹底，臨床復(fù)發(fā)不常見(jiàn)；底，臨床復(fù)發(fā)不常見(jiàn)；l 右胸食管癌根治術(shù)（改良右胸食管癌根治術(shù)（改良Ivor-Lewis）主要復(fù)發(fā)部位）主要復(fù)發(fā)部位是雙側(cè)鎖骨上、氣管食管溝以及上縱隔淋巴結(jié)。是雙側(cè)鎖骨上、氣管食管溝以及上縱隔淋巴結(jié)。食管鱗癌術(shù)后失敗表型食管鱗癌術(shù)后失敗表型西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組食管癌術(shù)后放療：必要性食管癌術(shù)后放療：必要性J Thorac Oncol. 2010;5:244-250回顧了SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料：1998年-2005，食管癌根治術(shù)，PT3-4N0M0，T1-4N1M0腺癌或鱗癌患者入組。683例接受了單純手術(shù)363例接受

13、了手術(shù)+術(shù)后放療西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組結(jié)論：1）對(duì)于）對(duì)于III期無(wú)論鱗癌還是腺癌，術(shù)后放療均能提高生存療效期無(wú)論鱗癌還是腺癌，術(shù)后放療均能提高生存療效2）術(shù)后放療未能提高）術(shù)后放療未能提高II期患者療效期患者療效3）術(shù)后放療價(jià)值尚待前瞻性研究來(lái)確認(rèn)）術(shù)后放療價(jià)值尚待前瞻性研究來(lái)確認(rèn)結(jié)論結(jié)論：術(shù)后放療對(duì)于局部控制有效術(shù)后放療對(duì)于局部控制有效的的Recurrence pattern of squamous cell carcinoma in the middle thoracic esophagus after modified Ivor-L

14、ewis esophagectomy1997年1月到2001年1月，196例患者進(jìn)入研究。結(jié)果：5年生存率31%；中位時(shí)間 12.2個(gè)月52例出現(xiàn)區(qū)域性失?。i部/鎖骨上 8例，縱隔 41例）， 44例血行轉(zhuǎn)移。 區(qū)域控制: T3，N1和術(shù)后放療為獨(dú)立預(yù)后因子。W J surgery 2007 31（5）1107-14西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 1986-1997 入組條件: 鱗癌, =4cm, 胸段食管. 兩篇文章,分析了495例病例,手術(shù)275例, 手術(shù)+放療220例. (26例10mm）區(qū)域）區(qū)域 或或氣管旁溝氣管旁溝及

15、病灶旁任何大小的淋巴結(jié)及病灶旁任何大小的淋巴結(jié) 術(shù)式：術(shù)式： 二野或三野淋巴結(jié)清掃二野或三野淋巴結(jié)清掃 、殘胃處理、殘胃處理食管癌放射治療技術(shù)食管癌放射治療技術(shù) 二維照射二維照射 三維適形放療（三維適形放療（3DCRT） 調(diào)強(qiáng)放療（調(diào)強(qiáng)放療（IMRT） 圖像引導(dǎo)放療（圖像引導(dǎo)放療（IGRT）西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組精確放療精確放療適形放療適形放療 三維適形放療：西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組上段食管癌上段食管癌IMRTIMRT的劑量分布的劑量分布淋巴結(jié)治療劑量區(qū)淋巴結(jié)治療劑量區(qū)原發(fā)灶治療劑量區(qū)原發(fā)

16、灶治療劑量區(qū)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 食管癌規(guī)范治療 手術(shù)為主的綜合治療 我院食管癌綜合治療：昨天和今天西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組昨昨 天天 60-70年代年代 食管拉網(wǎng)食管拉網(wǎng) 食管癌單純放療食管癌單純放療 食管癌根治術(shù)食管癌根治術(shù) 80年代年代 食管癌非手術(shù)綜合治療食管癌非手術(shù)綜合治療 食管癌術(shù)前放療食管癌術(shù)前放療 特點(diǎn)：技術(shù)規(guī)范特點(diǎn)：技術(shù)規(guī)范 資料完整資料完整 隨訪制度完善隨訪制度完善今今 天天 技術(shù)先進(jìn)技術(shù)先進(jìn) 綜合治療綜合治療 問(wèn)題問(wèn)題 規(guī)范性？規(guī)范性？ 資料完整性？資料完整性？ 臨床研究？臨床研究？思思 考考 MDT 多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科協(xié)作 規(guī)范與創(chuàng)新規(guī)范與創(chuàng)新 資料庫(kù)：臨床資料資料庫(kù)：臨床資料 標(biāo)本標(biāo)本 隨訪隨訪 基礎(chǔ)研究與臨床基礎(chǔ)研究與臨床 人才、團(tuán)隊(duì)人才、團(tuán)隊(duì)西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組目目 標(biāo)標(biāo) 資料收集完整化資料收集完整化 治療合作化治療合作化 溝通常態(tài)化溝通常態(tài)化 跟蹤隨訪長(zhǎng)期化跟蹤隨訪長(zhǎng)期化 研