硝酸鉀牙膏抗牙本質(zhì)敏感效果的循證分析

1、硝酸鉀牙膏抗牙本質(zhì)敏感效果的循證分析仇亞非1 馬哲1 胡德渝2 李雅娟1 何松霖2 付瑩瑩2(1.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院 修復(fù)科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，石家莊 050017；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔預(yù)防教研室，成都 610041）Evidence-based study of potassium nitrate toothpaste for dentine hypersensitivityQIU Yafei1, MA Zhe1, HU Deyu2, LI Yajuan1, HE Songlin2, FU Yingying2.(1. Dept. of Prosthodontics, St

2、omatologic Hospital of Hebei Medical University, Hebei Key Laboratory of Stomatology. Shijiazhuang 050017, China; 2. Dept. of Preventive Dentistry, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)通訊作者：付瑩瑩 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔預(yù)防教研室 郵編： 610041 電話：028-85501457 傳真： 028

3、-85501457 電子郵箱：yingya第一作者：仇亞非 河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室郵編： 050017 電話：0311-86265743 傳真：電子郵箱：yulin8硝酸鉀牙膏抗牙本質(zhì)敏感效果的循證分析【摘要】 目的：評價硝酸鉀牙膏的抗牙本質(zhì)敏感效果，為牙本質(zhì)敏感治療方案的選擇提供依據(jù)。方法：采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，檢索19662010年間評價硝酸鉀抗敏感牙膏效果的隨機對照研究，嚴格篩選納入研究，采用RevMan 5.1.1軟件進行敏感結(jié)果的Meta分析。結(jié)果：共檢索到265篇相關(guān)文獻，最終納入8

4、篇。5%硝酸鉀組4周冷空氣刺激VAS指標優(yōu)于對照組（WMD：-0.98，95% CI：-1.17-0.80）；4、8周吹氣敏感指標優(yōu)于對照組（SMD：-1.23，95% CI：-1.82-0.64；SMD：-1.07，95% CI：-1.36-0.79）；4、8周探診敏感指標優(yōu)于對照組（WMD：7.49，95% CI：5.909.07；WMD：10.06，95% CI：8.23-11.88）。結(jié)論：已有的證據(jù)支持硝酸鉀牙膏的抗敏感效果?！娟P(guān)鍵詞】 牙本質(zhì)敏感； 硝酸鉀； 系統(tǒng)評價； 隨機對照試驗； 牙膏Evidence-based study of potassium nitrate toot

5、hpaste for dentine hypersensitivity【Abstract】 Objective：To conduct a systematic review of the previous randomized controlled trials on desensitizing efficacy of potassium nitrate toothpaste. Methods：The Cochrane reviewers handbook was followed. All the related studies from 1966 to 2010 were searched

6、 and screened. Four reviewers extracted the data and assessed the quality of studies independently using a specially designed form. The statistical analysis was performed by RevMan 5.1.1 software. Results：Eight studies (501 subjects) were included in the meta-analysis which showed the statistically

7、significant superior effect of potassium nitrate toothpaste on air blast sensitivity at the 4 and 8 weeks follow up (SMD: -1.23, 95% CI: -1.82-0.64; SMD: -1.07, 95% CI: -1.36-0.79), and tactile sensitivity at the 4 and 8 weeks (WMD: 7.49, 95% CI: 5.909.07; WMD: 10.06, 95% CI: 8.23-11.88), and visual

8、 analog scale to cold air blast stimuli at the 4 weeks (WMD: -0.98, 95% CI: -1.17-0.80). Conclusion：The available evidence supports desensitizing efficacy of potassium nitrate toothpaste.【Key words】 dentine hypersensitivity; potassium nitrate; systematic review; clinical trial; toothpaste牙本質(zhì)敏感（denti

9、ne hypersensitivity, DH）是常見的牙齒慢性問題之一。世界范圍內(nèi)報道DH的患病率為1%74%1。2008年，中國牙本質(zhì)敏感流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國人群牙本質(zhì)敏感的患病率為29.7，人均患牙數(shù)為1.43顆，而其中僅有約1/3患者尋求過就診。且隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢，以及人們越來越多酸性飲食的攝入，牙本質(zhì)敏感的患病率將持續(xù)上升，DH的有效治療和控制已成為不可忽視的問題2。目前，牙本質(zhì)敏感的治療措施尚無最佳標準，臨床上的脫敏方法以阻斷牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)和減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動為主, 包括抗敏感牙膏、藥物脫敏、含氟涂料、激光脫敏等3。國內(nèi)外很多專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)和專

10、家均推薦首選抗牙本質(zhì)敏感牙膏治療DH，認為每天使用抗敏感牙膏是經(jīng)濟、有效的非創(chuàng)傷性治療措施，是唯一有臨床證據(jù)支持的敏感治療方法2。硝酸鉀是抗敏感牙膏中應(yīng)用最普遍的活性成分，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用了三十年，一度被研究者所關(guān)注并作為研究重點4。一些研究對硝酸鉀的抗敏感效果進行了評價，但始終沒有足夠的證據(jù)證實其有效性5。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對研究硝酸鉀抗敏感牙膏效果的臨床試驗進行系統(tǒng)評價，分析含硝酸鉀牙膏的抗牙本質(zhì)敏感效果，為DH臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。1 材料和方法1.1 文獻的納入、排除標準納入標準：1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial, R

11、CT）；2）研究對象：確診為牙本質(zhì)敏感的患者；3）干預(yù)措施：試驗組使用硝酸鉀牙膏，可同時含有氟化物。對照組牙膏除不含硝酸鉀外，其余成分與試驗組相同；4）結(jié)果評價指標：臨床檢查敏感指標和/或患者主觀敏感評價指標（visual analog scale, VAS）。排除標準：1）試驗牙膏含有硝酸鉀、氟化物以外的抗敏感活性成分；2）沒有原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)表述不清或有矛盾；3）重復(fù)發(fā)表；4）失訪率超過20%的研究。1.2 文獻檢索 電子檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Issue 1, 2011); Cochrane O

12、ral Health Groups Trials Register (Issue 1, 2011); MEDLINE (19702010.12); Pubmed (19802010.12); EMBase (19662010.12); BIOSIS Previews (19952010.12); 中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（19782010.12）；中文生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫（19942010.12）；中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（19792010.12）；中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（19892010.12）。手工檢索中華口腔醫(yī)學(xué)雜志（19802010.12）；華西口腔醫(yī)學(xué)雜志（19832010.12）；實用口

13、腔醫(yī)學(xué)雜志（19852010.12）；牙體牙髓牙周病學(xué)雜志（19942010.12）；口腔醫(yī)學(xué)研究（20022010.12）。同時全面篩選相關(guān)文獻的參考文獻；檢索會議論文集、學(xué)位論文庫；聯(lián)系研究者提供必要的研究細節(jié)以及獲得未發(fā)表數(shù)據(jù)。英文文獻檢索詞：“dentin/dentine/dentinal/cervical/root/pulp hypersensitivity/sensitivity, sensitive/hypersensitive tooth/teeth/dentin, random, double/triple blind/mask, controlled, placebo, c

14、linical trial, potassium nitrate/ion/salt, dentifrice(s), toothpaste(s), tooth paste”。中文文獻檢索詞：“牙本質(zhì)敏感，牙本質(zhì)過敏，牙齒敏感，牙齒過敏，牙本質(zhì)過敏癥，牙齒過敏癥，牙齒敏感癥，牙敏感癥，硝酸鉀，鉀鹽，鉀，楔狀缺損，脫敏牙膏”。1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價四名評價員根據(jù)文獻的納入、排除標準獨立進行文獻篩選；采用統(tǒng)一設(shè)計的數(shù)據(jù)提取表獨立提取數(shù)據(jù)；根據(jù)Cochrane Collaboration的標準進行文獻質(zhì)量評價6。交叉核對信息，有爭議的問題討論解決。1.4 統(tǒng)計分析應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)

15、的軟件包RevMan 5.1.1對結(jié)果進行統(tǒng)計處理分析。納入研究的結(jié)果均為連續(xù)變量資料，所以采用連續(xù)變量資料的Meta分析，結(jié)果以加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference, WMD）或標化均數(shù)差（standardized mean difference, SMD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval, CI）表示。同時進行異質(zhì)性檢驗，I2>50%或P<0.10則采用亞組分析或采用隨機效應(yīng)模型對異質(zhì)性進行部分校正。合并結(jié)果P<0.05，則兩組比較差異有顯著性。2 結(jié)果2.1 納入的研究特征和質(zhì)量評價（表1）共檢索到265篇相關(guān)文獻，通過

16、題目和摘要篩選出17篇，反復(fù)閱讀全文后納入8篇文獻4,7-13的隨機對照試驗，共735名受試者，進入Meta分析共501人。研究周期412周不等。所有研究均明確了納入、排除標準及診斷標準；6項研究4,8-12報告了試驗產(chǎn)品的安全性，未發(fā)現(xiàn)同產(chǎn)品使用相關(guān)的不良事件。依照Cochrane隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準，納入的8項研究總體質(zhì)量均為B級，即存在中級偏倚風(fēng)險。僅2項研究8,12對隨機方法作了充分說明；2項研究9,12對分配隱藏進行充分描述；所有研究均為雙盲或三盲設(shè)計；6項研究4,7,8,11-13未報道受試者中途失訪/退出的原因及相關(guān)信息；所有研究均對基線情況及組間可比性進行了說明；所有研究

17、均未采用意向性分析。表1 納入研究特征和研究質(zhì)量。Tab 1 Characteristics and quality assessment of included studies研究例數(shù)周期干預(yù)成分*結(jié)果指標隨機分配盲法失訪基線（人）（周）試驗組對照組方法隱藏退出可比Salian 20102045% KNO3/0.7% MFP0.7% MFP冷水、冷空氣、探診VASAAACAWara-aswapati 200568125% KNO3/0.76% MFP0.76% MFP冷空氣、探診VASBBACASchiff 2000(2)8085% KNO3/0.243% NaF0.243% NaF吹氣、探

18、診敏感指數(shù)BAAAASowinski 2000(2)6785% KNO3/0.243% NaF0.243% NaF吹氣、探診敏感指數(shù)BBAAASchiff 19984885% KNO3/1500ppm MFP1500ppm MFP吹氣、探診敏感指數(shù)BBACASilverman 199611585% KNO3Placebo冷空氣、主觀感受VAS，探診敏感指數(shù)ABACANagata 199436125% KNO3Placebo冷空氣、主觀感受VAS，探診敏感指數(shù)BBACASchiff 199467125% KNO3/0.243% NaF0.243% NaF探診、熱探針、吹氣敏感指數(shù)，主觀感受VAS

19、BBACA* KNO3：硝酸鉀；MFP：單氟磷酸鈉；NaF：氟化鈉；Placebo：不含氟安慰劑。2.3 Meta分析結(jié)果根據(jù)納入研究的干預(yù)措施，將所有研究分為含氟的5%硝酸鉀牙膏同含氟對照牙膏比較的研究（6項）；不含氟的5%硝酸鉀牙膏同不含氟對照組比較的研究（2項）兩類，分別作為兩個亞組，合并比較5%硝酸鉀組同對照組的4、8周吹氣敏感、探診敏感指數(shù)及4周冷空氣刺激VAS值。Schiff等11的研究在6、12周復(fù)查，缺乏4、8周敏感數(shù)據(jù)，合并分析時，將6周吹氣、探診敏感數(shù)據(jù)作為4周數(shù)據(jù)；8周數(shù)據(jù)合并時排除此項研究。2.3.1 4周吹氣敏感指數(shù)比較（5個試驗）4,7,9-11。5%硝酸鉀組（14

20、1人）4周吹氣敏感均數(shù)低于對照組（145人），SMD值（隨機效應(yīng)模型）-1.23，95% CI（-1.82，-0.64），P<0.0001，5%硝酸鉀組4周吹氣敏感指標優(yōu)于對照組（圖1）。圖1 5%硝酸鉀組和對照組4周吹氣敏感指數(shù)比較。Fig 1 Comparison between potassium nitrate and placebo for 4-week air blast sensitivity scores.2.3.2 4周探診敏感指數(shù)比較（5個試驗）4,8-11。5%硝酸鉀組（176人）4周探診敏感均數(shù)高于對照組（187人），WMD值（固定效應(yīng)模型）7.49，95% CI

21、（5.90，9.07），P<0.00001，5%硝酸鉀組4周探診敏感指標優(yōu)于對照組（圖2）。圖2 5%硝酸鉀組和對照組4周探診敏感指數(shù)比較。Fig 2 Comparison between potassium nitrate and placebo for 4-week tactile sensitivity scores.2.3.3 4周冷空氣刺激VAS值（0-10）比較（3個試驗）8,12,13。5%硝酸鉀組（97人）4周冷空氣刺激VAS值低于對照組（104人），WMD值（固定效應(yīng)模型）-0.98，95% CI（-1.17，-0.80），P<0.00001，5%硝酸鉀組4周冷空

22、氣刺激VAS指標優(yōu)于對照組（圖3）。圖3 5%硝酸鉀組和對照組4周冷空氣刺激VAS比較。Fig 3 Comparison between potassium nitrate and placebo for 4-week cold air blast stimuli VAS scores.2.3.4 8周吹氣敏感指數(shù)比較（4個試驗）4,7,9,10。5%硝酸鉀組（110人）8周吹氣敏感均數(shù)低于對照組（112人），SMD值（固定效應(yīng)模型）-1.07，95% CI（-1.36，-0.79），P<0.00001，5%硝酸鉀組8周吹氣敏感指標優(yōu)于對照組（圖4）。圖4 5%硝酸鉀組和對照組8周吹氣敏

23、感指數(shù)比較。Fig 4 Comparison between potassium nitrate and placebo for 8-week air blast sensitivity scores.2.3.5 8周探診敏感指數(shù)比較（4個試驗）4,8-10。5%硝酸鉀組（142人）8周探診敏感均數(shù)高于對照組（154人），WMD值（固定效應(yīng)模型）10.06，95% CI（8.23，11.88），P<0.00001，5%硝酸鉀組8周探診敏感指標優(yōu)于對照組（圖5）。圖5 5%硝酸鉀組和對照組8周探診敏感指數(shù)比較。Fig 5 Comparison between potassium nitra

24、te and placebo for 8-week tactile sensitivity scores.3 討論隨機、雙盲、對照研究是療效評價的金標準14。本研究通過對硝酸鉀牙膏抗DH效果的隨機對照試驗進行全面檢索、嚴格篩選及分類匯總，系統(tǒng)評價了硝酸鉀牙膏的臨床研究質(zhì)量，及硝酸鉀牙膏相比陰性對照牙膏的抗敏感效果。結(jié)果顯示硝酸鉀牙膏相關(guān)高質(zhì)量臨床研究較少；已有的證據(jù)支持5%硝酸鉀牙膏具有抗DH效果。5%硝酸鉀抗敏感牙膏的活性成分為2%的鉀離子。體外研究15,16顯示，當(dāng)細胞外液的鉀離子濃度超過生理水平達到一定程度時，能夠誘導(dǎo)神經(jīng)細胞去極化。由此推論，鉀離子作用于開放的牙本質(zhì)小管，可以通過小管內(nèi)

25、的牙本質(zhì)液到達牙本質(zhì)內(nèi)表面和髓腔的神經(jīng)末梢，在神經(jīng)末梢周圍達到一定濃度時可能使牙髓神經(jīng)細胞去極化，牙髓神經(jīng)在短暫的興奮后對外界刺激反應(yīng)遲鈍，從而緩解牙本質(zhì)敏感15。DH是一種主觀疼痛表現(xiàn)，很難做到客觀地測量和評價，所以對DH治療效果評價試驗要求至少采用兩種敏感測量方法，并根據(jù)治療方法作用時間設(shè)計相應(yīng)的試驗周期。本研究根據(jù)試驗周期及結(jié)果測量方法分類合并研究結(jié)果。合并的4、8周吹氣敏感指標、探診敏感指標及4周冷空氣刺激VAS值均顯示，5%硝酸鉀牙膏比對照組更能有效緩解DH。8項研究中除2項研究的樣本量較?。ǚ謩e為每組10人和18人）外，其余研究中每組樣本量均大于30人，符合牙本質(zhì)敏感評價試驗要求。

26、結(jié)果測量采用的吹氣敏感指標和探診敏感指標是推薦使用的牙本質(zhì)敏感效果評價指標，且異質(zhì)性分析顯示納入分析的研究異質(zhì)性較小，提示評價結(jié)果較穩(wěn)定，有一定說服力。納入的研究均通過問診及口腔軟組織檢查記錄了研究過程中的不良事件，并評價了試驗產(chǎn)品的安全性，結(jié)果均顯示不良事件與試驗產(chǎn)品無關(guān)，試驗使用的硝酸鉀抗敏感牙膏穩(wěn)定、安全。通過系統(tǒng)分析硝酸鉀牙膏效果評價的臨床試驗，發(fā)現(xiàn)已有的牙本質(zhì)敏感臨床研究存在不足。首先，評價硝酸鉀抗DH效果的RCT研究數(shù)量少。硝酸鉀作為傳統(tǒng)抗敏感制劑被廣泛使用，但對其有效性進行系統(tǒng)評價的證據(jù)仍很有限。其次，整體研究的質(zhì)量不高，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)對臨床試驗質(zhì)量的評價標準，納入的

27、研究中沒有一項質(zhì)量指標全部為A級，即低偏倚風(fēng)險。檢索到的所有中文相關(guān)文獻的研究設(shè)計和報告均不符合納入質(zhì)量要求，中文相關(guān)研究的整體質(zhì)量低，不能提供更多中國人群的有效數(shù)據(jù)。最后，研究周期和結(jié)果測量指標差異大。雖然已經(jīng)對牙本質(zhì)敏感效果評價的臨床試驗作了規(guī)范性建議，但相關(guān)研究的具體設(shè)計還是存在很大差異，即使同樣的干預(yù)措施，其研究周期及復(fù)查時間點也會差別很大，或者同樣的測量方法，其結(jié)果指標的取值范圍及分析方法又各不相同，因此嚴重影響研究結(jié)果的定量合并，難以得到更多研究的綜合結(jié)論。本系統(tǒng)評價支持5%硝酸鉀牙膏具有抗牙本質(zhì)敏感效果，建議多開展評價抗敏感制劑效果的規(guī)范RCT研究，并規(guī)范報告，為DH治療方案的選

28、擇提供有效、充分的研究證據(jù)。參考文獻1 榮文笙, 胡德渝. 牙本質(zhì)敏感J. 中國實用口腔科雜志, 2009, 2(9):516-519.Rong Wen-sheng, Hu De-yu. Dentin HypersensitivityJ. Chinese J Pract Stomatol, 2009, 2(9):516-519.2 Canadian Advisory Board on Dentine Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentine hype

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30、M, Laffi S, et al. Efficacy of a dentifrice containing 5% potassium nitrate and 1500 PPM sodium monofluorophosphate in a precipitated calcium carbonate base on dentinal hypersensitivityJ. J Clin Dent, 1998, 9(1):22-25.5 Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y, et al. Potassium containing toothpastes for

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