食管靜脈曲張破裂出血

1、2015年肝硬化食管胃靜脈曲張出血 防治指南 -要點(diǎn) 傳染科 2015 年 10 月 24 日在北京召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)上，發(fā)布了最新一版的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡分會(huì)聯(lián)合出臺(tái)，時(shí)隔 7 年，本指南有不少更新，本文將該指南的變化點(diǎn)及要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，以供大家參考學(xué)習(xí)。本指南的更新點(diǎn)1. 食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB） 的診斷：舊版指南建議 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，而新版指南更新為 12-24 小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認(rèn)為胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法，而新版明確了 B 超、CT、M

2、RI、肝彈性檢測等在 EVB 診斷方面輔助價(jià)值。2. 胃鏡檢查：舊版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2-3 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查 1 次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡。3. 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物，舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物，對喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物，而新版則相反，首選頭孢三代，若過敏，則選擇喹諾酮類抗菌藥物。（2）舊版推薦 H2RA 及 PPI 用于輔助治療，新版則僅推薦 PPI。（3）新增內(nèi)容：麻醉插管或 IC

3、U 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性。4. 食管靜脈曲張出血一級預(yù)防（1）舊版主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性 受體阻滯劑，而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級預(yù)防方面的作用。（2）舊版對 ACEI/ARB 及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦，新版明確指出不推薦 ACEI/ARB 及螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防。（3）新增如何根據(jù) LDRf 分型選擇 治療時(shí)機(jī) 的 內(nèi)容。（4）明確規(guī)定：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防；不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級預(yù)防；不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時(shí)用于一級預(yù)防。 5. 食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防 （1

4、）關(guān)于二級預(yù)防的時(shí)機(jī)，舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 1 周后開始，而新版則將時(shí)間改為 5 天后。 （2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑 6. 待解決的問題方面，新增了對微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進(jìn)行了展望。 本指南的要點(diǎn)。 概述：門靜脈高壓癥引起的 EVB 是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近 7 年來，國內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓 EVB 均有一定進(jìn)展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門壓 EVB 的診療和預(yù)防工作中做出合理決策。 證據(jù)等級分為 A、B、C 三個(gè)級別，推薦

5、等級分為 1、2 兩個(gè)級別（表 1、2）。 表 1. 推薦意見的證據(jù)等級 表 2. 推薦意見的推薦等級 基本概念 推薦意見： EVB 的治療目的為預(yù)防首次 EVB（一級預(yù)防）；控制急性 EVB；預(yù)防再次 EVB（二級預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）。 1. EVB 的診斷：出血 12-24 小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷 EVB 的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。 2. GOV 的分型與分級 本指南推薦我國的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直徑，Rf- 危險(xiǎn)因素，統(tǒng)一表示方法為：LXx D 0

6、.3-5，Rf 0,1,2，第一個(gè) X 為臟器的英文首字母，第二個(gè) x 為該器官的哪一段，D 0.3-5 表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。 食管靜脈曲張的分級：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。 推薦意見： 胃鏡檢查是診斷 EVB 和 GOV 的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)對食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級 ，應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的

7、部位、直徑、有無危險(xiǎn)因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。 GOV 的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險(xiǎn)評估 推薦意見： 初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。 推薦意見： 有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG）檢測，HVPG5 mmHg 存在門靜脈高壓，HVPG10 mmHg 可發(fā)生靜脈曲張，HVPG12 mmHg 可發(fā)生 EVB，HVPG20 mmHg 提示預(yù)

8、后不良（A，1）。食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防不同程度的靜脈曲張有不同的預(yù)防措施。推薦意見： 不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級預(yù)防（B，1）。推薦意見： 輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性 受體阻滯劑（B，2）。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）。對中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性 受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比，預(yù)防效果相當(dāng)，非選擇性 受體阻滯劑可通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同

9、時(shí)，減少細(xì)菌易位，減少腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長期安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見： 中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性 受體阻滯劑，對非選擇性 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL（B，2）。推薦意見： 普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5

10、 mg 1/ 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG 12 mmHg 以下或較基線水平下降 10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測 HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或靜息心率達(dá) 50-60 次 / 分（A，1）。推薦意見： 不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性 受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級預(yù)防（A，2）。不推薦 ACEI/ARB 進(jìn)行一級預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防（C，2）。推薦意見： 不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級預(yù)防（A，2）。不推薦

11、EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時(shí)用于一級預(yù)防（C，2）。推薦意見： 推薦非選擇性 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防（B，2）。推薦意見： 根據(jù) LDRf 分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf 0, D 0.5：（一級預(yù)防）不治療，每年 1 次胃鏡檢查；D 1.0：擇期 EVL，或每半年 1 次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D 1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+ 賁門部組織膠注射，或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf 1，3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見：PPI 可提高止血成功率、減少內(nèi)

12、鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。推薦意見： 生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過 72 小時(shí)（A，1）。推薦意見： 藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或 TIPS 治療（B，1）。推薦意見： 三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（B，1）。推薦意見： 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，藥物或

13、內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對于未進(jìn)行二級預(yù)防的患者，1-2 年內(nèi)再出血率高達(dá) 60%，病死率達(dá) 33%。二級預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。二級預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級預(yù)防治療。食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化 Child-Pugh C 級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑 20 mm）為再出血的高危因素。HVPG18 m

14、mHg 可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測指標(biāo)。推薦意見： 未接受一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防可選擇非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。推薦意見： 對于已接受非選擇性 受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用 5- 單硝酸異酸梨酯（B，2）。推薦意見：TIPS、外科手術(shù)可作為 Child-Pugh A/B 級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS 應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推薦意見：Child-Pugh C 級者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇

15、合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的過渡橋梁（B，1）。推薦意見： 肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑（B，1）。 特殊類型靜脈曲張的處理 1. 孤立胃靜脈曲張（Lg 型） 針對胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性 受體阻滯劑、TIPS 及外科手術(shù)。內(nèi)鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的 一二級預(yù)防。 2. Leg 型胃靜脈曲張 即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通，認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其內(nèi)鏡治療方法同食管靜脈曲張。 3. 少見部位靜脈曲張 如十二指腸靜脈曲張、大腸靜脈曲張也可選擇內(nèi)鏡下硬化劑治療，僅個(gè)案報(bào)道也有較好的療效和安全性。 推薦意見： 內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性 受體阻滯劑一級預(yù)防 Lg 型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。 推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg 型胃靜脈曲張及預(yù)防再出血。 推薦意見：Leg 型胃靜脈曲張的一、二級預(yù)防方法同食管靜脈曲張（C，2）。 原發(fā)疾病的治療 推薦意見： 需重視對原發(fā)疾病的治療，如抗病毒