海南省人民醫(yī)院吳明?？谑腥嗣襻t(yī)院陳漠水PPT課件

1、4定義、流行病學(xué)及危險(xiǎn)分層定義、流行病學(xué)及危險(xiǎn)分層123治療策略的進(jìn)展治療策略的進(jìn)展消融治療的臨床評(píng)價(jià)消融治療的臨床評(píng)價(jià)總結(jié)總結(jié)第1頁/共44頁第2頁/共44頁室性早搏室性早搏 指起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維的提前出現(xiàn)指起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維的提前出現(xiàn)的異常電激動(dòng)的異常電激動(dòng)頻發(fā)室性早搏：頻發(fā)室性早搏： 室性早搏室性早搏3030次次/ /小小時(shí)或時(shí)或6 6次次/ /分分 室早總數(shù)室早總數(shù)100100次次/24/24小時(shí)小時(shí) 極度頻發(fā)室早：室早總數(shù)極度頻發(fā)室早：室早總數(shù)1000010000次次/24/24小時(shí)小時(shí)第3頁/共44頁發(fā)病率：發(fā)病率：居首位（高于房顫及房早）居首位（高于房

2、顫及房早） 一般人群：可高達(dá)一般人群：可高達(dá)70%90%70%90% 臨床檢測出室性早搏的人群中約有臨床檢測出室性早搏的人群中約有4040未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病性心臟病 24-4824-48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)40-7540-75健康人群中存健康人群中存在室性早搏在室性早搏第4頁/共44頁室早與冠心?。菏以缗c冠心?。?心肌梗死（心肌梗死（MIMI）最初）最初2323天中天中VPBVPB的發(fā)生率可達(dá)的發(fā)生率可達(dá)85%91%85%91%，隨病程的后，隨病程的后延延VPBVPB的發(fā)生率顯著下降的發(fā)生率顯著下降10%10%左右左右 1 1月后月后11年內(nèi)室早發(fā)生率約為年內(nèi)室早

3、發(fā)生率約為6.8%6.8% 有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPBVPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EFEF小小于于40%40%時(shí)時(shí)VPBVPB的發(fā)生率為的發(fā)生率為15%18%15%18%，而心功能正常者僅，而心功能正常者僅5%7%5%7%室早與左心功能不全：室早與左心功能不全：隨著隨著LVEFLVEF下降，室早發(fā)生率上升，下降，室早發(fā)生率上升，CHDCHD伴伴LVEFLVEF正常患者室早發(fā)生率正?；颊呤以绨l(fā)生率5%5%，伴伴LVEF40%LVEF40%患者室早發(fā)生率升至患者室早發(fā)生率升至15%15%，HolterHolter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律發(fā)

4、現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)或多形性可達(dá)7195%7195%第5頁/共44頁高血壓與室早：高血壓與室早：伴伴LVHLVH心功能正常者，室早發(fā)生率心功能正常者，室早發(fā)生率2%10%2%10%風(fēng)心病與室早：風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率無心功能不全發(fā)生率7%7%肥厚型心肌病與室早：肥厚型心肌病與室早：47%64%47%64%，與心肌肥厚程度有關(guān)，與心肌肥厚程度有關(guān)擴(kuò)張型心肌病與室早：擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有幾乎所有的患者都有二尖瓣脫垂與室早：二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率室早發(fā)生率43%56%43%56%先心病與室早：先心病與室早：室早頻發(fā)室早頻發(fā)第6頁/共44頁依據(jù)為室早的頻率

5、和形態(tài)主要針對(duì)對(duì)慢性心臟病患者室早的頻率分級(jí)室早的頻率分級(jí)室早的形態(tài)分級(jí)室早的形態(tài)分級(jí)0 0無無A A單形、單源單形、單源1 1少見（少見（1次次/h）B B多形、多源多形、多源2 2偶發(fā)（偶發(fā)（19次次/h）C C連發(fā)、成對(duì)（連發(fā)、成對(duì)（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（次連發(fā)）；成串或連發(fā)（35次連發(fā)）次連發(fā)）3 3常見（常見（1029次次/h）D D非持續(xù)性室速（非持續(xù)性室速（630次連發(fā)次連發(fā)）4 4頻發(fā)（頻發(fā)（30次次/h）E E持續(xù)性室速（持續(xù)性室速（30次連發(fā)）次連發(fā)）Myerburg分級(jí)：頻發(fā)室早的危險(xiǎn)程度最高第7頁/共44頁1.1.室性早搏是最常見的心律失常室性早搏是最常見的心律失常2

6、.2.頻發(fā)室早可見于非器質(zhì)性心臟病人頻發(fā)室早可見于非器質(zhì)性心臟病人群群3.3.正確地識(shí)別其類型與預(yù)后并給予恰正確地識(shí)別其類型與預(yù)后并給予恰當(dāng)?shù)奶幚碜顬橹匾?，亂槍打鳥式的治當(dāng)?shù)奶幚碜顬橹匾?，亂槍打鳥式的治療策略并不可取，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層療策略并不可取，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層4.4.治療的目的在于預(yù)防治療的目的在于預(yù)防SCDSCD，改善預(yù)，改善預(yù)后并降低風(fēng)險(xiǎn)后并降低風(fēng)險(xiǎn)第8頁/共44頁第9頁/共44頁第10頁/共44頁N Engl J Med. 1985 Jan 24;312(4):193-7.第11頁/共44頁室早的發(fā)生率與左室射血分?jǐn)?shù)成反比室早的發(fā)生率與左室舒張末內(nèi)徑成正比第12頁/共44頁第13頁/共

7、44頁Am J Cardiol； 2013，112, （8） ：1263-1270第14頁/共44頁頻發(fā)室早引發(fā)的心肌病變值得關(guān)注頻發(fā)室早引發(fā)的心肌病變值得關(guān)注心臟結(jié)構(gòu)正常，以后也一定正常嗎？心臟結(jié)構(gòu)正常，以后也一定正常嗎？第15頁/共44頁可能為另一種機(jī)制完全不同的可能為另一種機(jī)制完全不同的“心律失心律失常性心肌病常性心肌病”的表現(xiàn)形式或病因的表現(xiàn)形式或病因心律失常心臟擴(kuò)大心功能不全心律失常去除后心臟部分或完全恢復(fù)(可逆性)頻發(fā)室早隨訪臨床特點(diǎn)頻發(fā)室早隨訪臨床特點(diǎn)（無其他器質(zhì)性心臟病證據(jù)（無其他器質(zhì)性心臟病證據(jù)）心肌病變程度與發(fā)作頻率、心肌病變程度與發(fā)作頻率、RRRR間期不規(guī)間期不規(guī)則程度及

8、起源部位相關(guān)則程度及起源部位相關(guān)頻發(fā)室性早搏需要積極治療頻發(fā)室性早搏需要積極治療第16頁/共44頁射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）；中國心臟起搏與心電生理雜志射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）；中國心臟起搏與心電生理雜志 2002年第年第 16卷第卷第 2期期適應(yīng)證（適應(yīng)證（2002年中國指南）年中國指南）第17頁/共44頁證據(jù)級(jí)別（IIa，C類）：心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)較低并且頻發(fā)單形室早，對(duì)藥物抵抗或不能耐受或者不希望長期藥物治療的患者證據(jù)級(jí)別（IIb，C類）：因單形室早頻繁引起室性風(fēng)暴而可能需行普肯野纖維消融的患者證據(jù)級(jí)別（IIb，C類）：無癥狀室早為避免發(fā)生頻發(fā)室早或治療快速性

9、心律失常心肌病的患者Europace(2006)8,746-837適應(yīng)征（適應(yīng)征（2006年年ACC/AHA/ESC指南）指南）新增適應(yīng)征新增適應(yīng)征第18頁/共44頁推薦消融: 可能導(dǎo)致心室功能不全的頻發(fā)室性早搏Europace (2009) 11, 771817第19頁/共44頁 當(dāng)頻發(fā)室性早搏可導(dǎo)致心室收縮功能不全時(shí)心臟結(jié)構(gòu)正常兒童可以適用于消融（I，證據(jù)等級(jí)C）Heart Rhythm, 2014 第20頁/共44頁治療目的治療目的單純緩解癥狀單純緩解癥狀降低潛在風(fēng)險(xiǎn)降低潛在風(fēng)險(xiǎn)2002200620092014治療人群治療人群成人成人兒童兒童+成人成人治療對(duì)象治療對(duì)象器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心

10、臟病正常結(jié)構(gòu)心臟正常結(jié)構(gòu)心臟第21頁/共44頁 藥物治療是基石，但仍有一部分患者存在不耐受及無效第22頁/共44頁 導(dǎo)管消融不再是藥物治療無效后無奈的選擇業(yè)已成為一種合理的治療策略適應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)展至：對(duì)癥狀不能耐受或非良性的室性早搏合并器質(zhì)性心臟病的室性早搏可導(dǎo)致心功能不全的的室性早搏第23頁/共44頁第24頁/共44頁頻發(fā)頻發(fā)PVC導(dǎo)致的心肌病樣改變經(jīng)導(dǎo)致的心肌病樣改變經(jīng)RFCA治療后，治療后，PVC消失或顯消失或顯著減少，心臟結(jié)構(gòu)和功能逆轉(zhuǎn)（著減少，心臟結(jié)構(gòu)和功能逆轉(zhuǎn)（LVEF上升、上升、NYHA心功能分心功能分級(jí)增加、級(jí)增加、BNP下降）下降）第25頁/共44頁與未成功消融組相比，成功組射

11、血分?jǐn)?shù)及心功能明顯改善與未成功消融組相比，成功組射血分?jǐn)?shù)及心功能明顯改善第26頁/共44頁術(shù)前早搏負(fù)荷越大，消融后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度越好術(shù)前早搏負(fù)荷越大，消融后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度越好第27頁/共44頁消融后增加射血分?jǐn)?shù)消融后增加射血分?jǐn)?shù)第28頁/共44頁消融后減少左室收縮末期內(nèi)徑消融后減少左室收縮末期內(nèi)徑第29頁/共44頁與與AAD相比，消融后室早負(fù)荷下降比例最高相比，消融后室早負(fù)荷下降比例最高第30頁/共44頁各位點(diǎn)消融后射血分?jǐn)?shù)增加比例優(yōu)于各位點(diǎn)消融后射血分?jǐn)?shù)增加比例優(yōu)于AAD第31頁/共44頁第32頁/共44頁頻發(fā)室早需要積極干預(yù)，以減少心肌病變及其作為頻發(fā)室早需要積極干預(yù)，以減少心肌病變及

12、其作為潛在潛在起源點(diǎn)誘發(fā)起源點(diǎn)誘發(fā)室速、室顫發(fā)生率室速、室顫發(fā)生率當(dāng)當(dāng)AADAAD治療的有效性和安全性受限時(shí)，射頻消融可作為治療的有效性和安全性受限時(shí)，射頻消融可作為其有益的補(bǔ)充治療手段其有益的補(bǔ)充治療手段消融可逆轉(zhuǎn)室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病及恢復(fù)左室功消融可逆轉(zhuǎn)室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病及恢復(fù)左室功能，可盡早作為此類患者的首選方案開始治療能，可盡早作為此類患者的首選方案開始治療第33頁/共44頁為有創(chuàng)操作為有創(chuàng)操作, ,存在心房血栓等導(dǎo)管手術(shù)禁忌存在心房血栓等導(dǎo)管手術(shù)禁忌其成功率仍高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)其成功率仍高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)缺乏大規(guī)模多中心臨床研究數(shù)據(jù)缺乏大規(guī)模多中心臨床研究數(shù)據(jù)室性早

13、搏的規(guī)范化導(dǎo)管消融治療的指南尚未出臺(tái)室性早搏的規(guī)范化導(dǎo)管消融治療的指南尚未出臺(tái)第34頁/共44頁病例介紹病例介紹頻發(fā)的室性早搏致心功能不全頻發(fā)的室性早搏致心功能不全 4343歲男性以心悸歲男性以心悸3 3年余年余, ,勞累氣促半年入院；勞累氣促半年入院；頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)室性早搏，ECGECG：I I、AVLAVL負(fù)向、下壁正向、負(fù)向、下壁正向、V1V4V1V4正向、正向、V6R/SV6R/S小于小于1 1，起源于左室前外側(cè)乳頭肌起源于左室前外側(cè)乳頭肌冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影：LAD50%LAD50%。第35頁/共44頁HolerHolerholterholter示示（2012014 4-

14、-1 1-11-11）：2424小時(shí)有小時(shí)有4251042510個(gè)個(gè)室性早搏（室早負(fù)荷室性早搏（室早負(fù)荷40.1%40.1%）。）。短陣性室性心動(dòng)過速短陣性室性心動(dòng)過速。第36頁/共44頁心臟彩超心臟彩超（2013-12-262013-12-26） 左室收縮功能減弱左室收縮功能減弱；LVEF35%LVEF35%第37頁/共44頁 射頻消融射頻消融 標(biāo)測標(biāo)測采用強(qiáng)生采用強(qiáng)生CARTO3CARTO3三維導(dǎo)航系統(tǒng)構(gòu)建左室模型，同時(shí)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測三維導(dǎo)航系統(tǒng)構(gòu)建左室模型，同時(shí)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測彩色部分為前外側(cè)乳頭肌，最紅點(diǎn)為靶點(diǎn)彩色部分為前外側(cè)乳頭肌，最紅點(diǎn)為靶點(diǎn)第38頁/共44頁消融消融功率：功率：35W35W時(shí)間：每次時(shí)間：每次60S60S，共，共180S180S導(dǎo)管：強(qiáng)生冷鹽水導(dǎo)航星導(dǎo)管：強(qiáng)生冷鹽水導(dǎo)航星滴異丙腎后無室早滴異丙腎后無室早驗(yàn)證驗(yàn)證第39頁/共44頁術(shù)后心電監(jiān)護(hù)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)術(shù)后行心電圖