科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(定稿)

1、南充東方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（臨床、醫(yī)技科室） 科室： 年度： 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

2、7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。目錄1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)4、科室質(zhì)控員職責(zé)5、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容6、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求7、年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃8、每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)9、科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄10、科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄11、醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)月報(bào)表12、每季度科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析記錄13、專項(xiàng)檢查整改記錄（合理用藥、合理用血、病歷及其它專項(xiàng)檢查）14、各職能部門(mén)日常監(jiān)管整改記錄15、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)年度總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 1、醫(yī)

3、療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日、每周、每月質(zhì)控。     2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。     3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。     4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情

4、況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文件等），對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。  5、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目： 1）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)   （1）重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等。  （2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 （3）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技

5、術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。      （4）加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2）病歷書(shū)寫(xiě)      （1）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)講解和學(xué)習(xí)；  （2）病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；      （3）體檢的全面性和準(zhǔn)確性；     （4）上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；   （5）日常病程記錄的

6、及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記錄要求等。     （6）治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方的合格率；  （7）歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。 3）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 &#

7、160;     （1）各班職責(zé)落實(shí)情況；  （2）基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；      （3）專科護(hù)理到位情況；  （4）病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；      （5）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；      （6）急救藥品、器械的管理；     （7）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；     （8

8、）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；      （9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；      （10）手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；      （11）抗菌藥物合理使用；  （12）一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；      （13）多重耐藥菌的預(yù)防與控制；      （14）醫(yī)療廢物的管理； （15）加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全

9、管理小組成員及職責(zé)分工 1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組 長(zhǎng)： 主任成 員； 護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師質(zhì)控員： 主任（兼）或科室高職稱醫(yī)師 2、具體職責(zé)分工：主 任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量余安全進(jìn)行檢查和考核?？剖屹|(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相

10、關(guān)人員3-6人組成，科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2、 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度及操作常規(guī)、負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。3、 根據(jù)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃，每月活動(dòng)重點(diǎn)及年終工作總結(jié)。4、 根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，定期收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具對(duì)科室的質(zhì)量與安全進(jìn)行管理。5、 每月由科主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)自查中存在的問(wèn)題提出整改措施，并對(duì)上月整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行

11、效果評(píng)價(jià)，全面梳理和排查當(dāng)月科室質(zhì)量與安全隱患，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)，查找質(zhì)量與安全管理漏洞及薄弱環(huán)節(jié)，分析討論科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、查找問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并將會(huì)議內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄本上?？剖屹|(zhì)控員職責(zé) 1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量?jī)x器的使用期管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。  2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)

12、科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。 3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。 4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。 5、向院質(zhì)量管理部門(mén)匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容1、 活動(dòng)的時(shí)限： 科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)

13、量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，并有記錄。2、 活動(dòng)的形式： 采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。3、管理活動(dòng)基本內(nèi)容：（1）臨床科室：醫(yī)療核心制度的管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查、用血）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30 天患者管理及其它涉及質(zhì)量與安全管理的內(nèi)容。 （2）護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院

14、病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。 （3）醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理及其它涉及質(zhì)量與安全管理的內(nèi)容。 （4）其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。 4、活

15、動(dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況于每月6 日前上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科備案。 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求 1、活動(dòng)時(shí)間：每月25日至下月5日前。 2、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。3、活動(dòng)內(nèi)容1）每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查 每月開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取2-3份運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師一份運(yùn)行病歷，按照南充東方醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、

16、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號(hào)、患者姓名、三級(jí)醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容；對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。 （2）終末病歷質(zhì)量檢查 每月對(duì)終末病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及缺陷進(jìn)行分析，并提出整改措施。（包括病案首頁(yè)質(zhì)量的分析、評(píng)價(jià)及整改）2） 重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容： 醫(yī)療核心制度的落實(shí)、執(zhí)行情況、 抗生素的合理應(yīng)用、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容，對(duì)存在的問(wèn)題有整改措施及落實(shí)記錄。3） 每月對(duì)醫(yī)院各職能部門(mén)日常監(jiān)管反饋

17、的問(wèn)題及缺陷要進(jìn)行分析、并制定改進(jìn)措施及對(duì)整改措施的落實(shí)有效果評(píng)價(jià)。4） 按照醫(yī)療安全（不良）事件管理制度主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，并及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并提出整改措施。5）定期開(kāi)展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照南充東方醫(yī)院質(zhì)量體系建設(shè)中目標(biāo)管理指標(biāo)），每半年或每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

18、標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）6）每季度對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及缺陷、醫(yī)務(wù)科反饋到科室的糾紛病歷、藥事科提供的處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥存在的問(wèn)題及抗生素使用率、使用強(qiáng)度及血庫(kù)對(duì)合理用血存在的問(wèn)題及缺陷等進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)并提出整改措施。4、其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、規(guī)范行為 加強(qiáng)管理（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療

19、技術(shù) 1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論與手術(shù)審批制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、危急值報(bào)告制度、臨床用血審核制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě) 1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講

20、解和學(xué)習(xí)；2、病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3、查體的全面性和準(zhǔn)確性；4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；

21、8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1、各班職責(zé)落實(shí)情況；2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3、?？谱o(hù)理到位情況；4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11、抗菌藥物合理使用；12、一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14、醫(yī)療廢物的管理；15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、強(qiáng)化落實(shí) 持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和

22、常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2、科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4