電子支氣管鏡下球囊擴(kuò)張及支架置放

1、2021-11-161經(jīng)纖支鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)重慶 西南醫(yī)院呼吸科 楊和平 2021-11-162一、發(fā)展史一、發(fā)展史 支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)始于支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)始于19841984年，年，CokenCoken等首先報(bào)等首先報(bào)道道1 1例例4 45 5個(gè)月新生兒，因肺葉手術(shù)導(dǎo)致支氣管個(gè)月新生兒，因肺葉手術(shù)導(dǎo)致支氣管吻合口瘢痕狹窄，在硬質(zhì)氣管鏡下采用球囊擴(kuò)吻合口瘢痕狹窄，在硬質(zhì)氣管鏡下采用球囊擴(kuò)張治療并獲得成功。張治療并獲得成功。 此后，采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療支氣管肺癌或其他此后，采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療支氣管肺癌或其他原因引起的氣道狹窄報(bào)道逐漸增多。原因引起的氣道狹窄報(bào)道逐漸增多。 直到直到19911991年，

2、采用年，采用經(jīng)纖支鏡經(jīng)纖支鏡行氣道球囊擴(kuò)張術(shù)行氣道球囊擴(kuò)張術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床廣泛應(yīng)用于臨床，大大減輕了患者痛苦。大大減輕了患者痛苦。 2021-11-163二、適應(yīng)證二、適應(yīng)證 球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于主支氣管或葉支氣管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于主支氣管或葉支氣管狹窄的擴(kuò)張治療，主要病因包括：的擴(kuò)張治療，主要病因包括： 1良、惡性腫瘤所致外壓性狹窄。良、惡性腫瘤所致外壓性狹窄。 2支氣管結(jié)核致氣道狹窄。支氣管結(jié)核致氣道狹窄。 3氣管插管、氣管切開后致氣管瘢痕狹窄。氣管插管、氣管切開后致氣管瘢痕狹窄。 4支氣管異物取出后瘢痕狹窄。支氣管異物取出后瘢痕狹窄。 5肺葉切除術(shù)后吻合口狹窄肺葉切除術(shù)后吻合口狹窄 6

3、其他原因所致氣道狹窄。其他原因所致氣道狹窄。 2021-11-164三、禁忌證三、禁忌證 1纖支鏡檢查禁忌證者。纖支鏡檢查禁忌證者。 2氣道狹窄口氣道狹窄口2mm，球囊導(dǎo)管不能通過者。球囊導(dǎo)管不能通過者。 3支氣管腔內(nèi)易出血病灶（如惡性腫瘤），支氣管腔內(nèi)易出血病灶（如惡性腫瘤），球囊擴(kuò)張中易導(dǎo)致大出血。球囊擴(kuò)張中易導(dǎo)致大出血。 4氣管重度狹窄，球囊擴(kuò)張可導(dǎo)致窒息。氣管重度狹窄，球囊擴(kuò)張可導(dǎo)致窒息。 2021-11-165四、器械準(zhǔn)備四、器械準(zhǔn)備( (一一) )纖支鏡：操作孔道直徑纖支鏡：操作孔道直徑2.82.8mmmm，如如Olympus BF-P30Olympus BF-P30、BF-P40

4、BF-P40。( (二二) )注水注射器：帶有壓力表，如注水注射器：帶有壓力表，如BostonBoston公司生產(chǎn)的公司生產(chǎn)的“槍式槍式”注水注射器，其容注水注射器，其容積為積為6060mlml，壓力表最高檢測壓力表最高檢測1010atmatm。( (三三) )球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：應(yīng)根據(jù)氣道狹窄情況球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：應(yīng)根據(jù)氣道狹窄情況選用不同長度和直徑的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。選用不同長度和直徑的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。2021-11-166 球球 囊囊 注水注射器注水注射器2021-11-1672021-11-168五、患者準(zhǔn)備五、患者準(zhǔn)備 按纖支鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備。按纖支鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備。 連接心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測系統(tǒng)

5、。連接心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測系統(tǒng)。 2021-11-169六、操作方法六、操作方法- -經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張法經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張法1按纖支鏡操作常規(guī)準(zhǔn)備及用藥。按纖支鏡操作常規(guī)準(zhǔn)備及用藥。2纖支鏡經(jīng)鼻插入，檢查了解氣道狹窄部位、纖支鏡經(jīng)鼻插入，檢查了解氣道狹窄部位、狹窄程度等。狹窄程度等。3經(jīng)纖支鏡操作孔道插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，直經(jīng)纖支鏡操作孔道插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，直視下置入氣道狹窄區(qū)。視下置入氣道狹窄區(qū)。2021-11-16104連接帶壓力表的注射器并向球囊內(nèi)注水，注連接帶壓力表的注射器并向球囊內(nèi)注水，注水壓力根據(jù)氣道狹窄情況選擇水壓力根據(jù)氣道狹窄情況選擇(38atm)，擴(kuò)擴(kuò)張時(shí)間一般為張時(shí)間一般為

6、23min，間隔間隔23min后可重后可重復(fù)注水?dāng)U張。復(fù)注水?dāng)U張。5擴(kuò)張結(jié)束抽盡球囊內(nèi)水，壓力表顯示壓力為擴(kuò)張結(jié)束抽盡球囊內(nèi)水，壓力表顯示壓力為0后退出球囊導(dǎo)管。后退出球囊導(dǎo)管。6纖支鏡觀察氣道擴(kuò)張情況，退出纖支鏡。纖支鏡觀察氣道擴(kuò)張情況，退出纖支鏡。六、操作方法六、操作方法- -經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張法經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張法2021-11-16112021-11-1612七、并發(fā)癥及處理七、并發(fā)癥及處理1患者常感胸痛，可自行緩解，無需特患者常感胸痛，可自行緩解，無需特殊處理。殊處理。2球囊擴(kuò)張可引起氣道撕裂，導(dǎo)致出血、球囊擴(kuò)張可引起氣道撕裂，導(dǎo)致出血、氣胸、縱隔氣腫或縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，氣胸、縱隔氣腫

7、或縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)據(jù)情緊急處理。應(yīng)據(jù)情緊急處理。 2021-11-1613八、注意事項(xiàng)八、注意事項(xiàng)1根據(jù)氣道狹窄情況，選擇合適型號球囊導(dǎo)管。根據(jù)氣道狹窄情況，選擇合適型號球囊導(dǎo)管。 2操作前應(yīng)詳細(xì)檢查注射器、壓力表及球囊擴(kuò)操作前應(yīng)詳細(xì)檢查注射器、壓力表及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。張導(dǎo)管。3注水注射器向球囊注水前，必須排空球囊內(nèi)注水注射器向球囊注水前，必須排空球囊內(nèi)氣體，以免球囊內(nèi)受力不均勻造成破裂。氣體，以免球囊內(nèi)受力不均勻造成破裂。4操作時(shí)注水壓力應(yīng)緩慢增加，并密切觀察氣操作時(shí)注水壓力應(yīng)緩慢增加，并密切觀察氣道擴(kuò)張情況，嚴(yán)防氣道撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。道擴(kuò)張情況，嚴(yán)防氣道撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。2021-

8、11-1614經(jīng)纖支鏡氣道支架置入術(shù) 重慶西南醫(yī)院呼吸科 楊和平2021-11-1615一、發(fā)展史 對大氣道狹窄采用支架進(jìn)行支撐治療的概念產(chǎn)對大氣道狹窄采用支架進(jìn)行支撐治療的概念產(chǎn)生于生于2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代。年代。HarkinsHarkins用氣管內(nèi)金屬假用氣管內(nèi)金屬假體對體對1 1例氣管狹窄的病人進(jìn)行了治療。例氣管狹窄的病人進(jìn)行了治療。 19651965年，年，MontgomeryMontgomery用硅酮橡膠用硅酮橡膠T T形管治療聲形管治療聲門下區(qū)的氣管狹窄。門下區(qū)的氣管狹窄。 19801980年，年，ClarkClark報(bào)道將治療食管狹窄的金屬彈報(bào)道將治療食管狹窄的金屬彈簧支

9、架改進(jìn)后置入因腫瘤壓迫造成狹窄的氣道簧支架改進(jìn)后置入因腫瘤壓迫造成狹窄的氣道腔內(nèi)，使病人的氣道梗阻癥狀緩解。腔內(nèi)，使病人的氣道梗阻癥狀緩解。2021-11-1616 1963年，年，Buehlef發(fā)現(xiàn)鎳鈦發(fā)現(xiàn)鎳鈦(TiNi)合金具有記憶合金具有記憶效應(yīng)，被賦形的鎳鈦合金在效應(yīng)，被賦形的鎳鈦合金在04條件下可以條件下可以隨意變形，但當(dāng)溫度升高到隨意變形，但當(dāng)溫度升高到35時(shí)又可恢復(fù)到時(shí)又可恢復(fù)到原來的記憶狀態(tài)。此外，鎳鈦合金還具有超彈原來的記憶狀態(tài)。此外，鎳鈦合金還具有超彈性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕以及生物組織相性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕以及生物組織相容性較好等優(yōu)點(diǎn)。容性較好等優(yōu)點(diǎn)。 1978年

10、，記憶合金開始用于臨床，有些作者用年，記憶合金開始用于臨床，有些作者用鎳鈦合金支架治療膽道狹窄或后尿道狹窄，證鎳鈦合金支架治療膽道狹窄或后尿道狹窄，證明效果較為滿意。明效果較為滿意。一、發(fā)展史2021-11-1617 自膨性金屬支架因具有可膨脹性和易彎曲性，自膨性金屬支架因具有可膨脹性和易彎曲性，而且這種金屬支架的網(wǎng)眼內(nèi)有上皮組織形成，而且這種金屬支架的網(wǎng)眼內(nèi)有上皮組織形成，所以廣泛用于氣道梗阻的病人。與外徑相等的所以廣泛用于氣道梗阻的病人。與外徑相等的硅酮支架相比，金屬支架的口徑較大而寬敞，硅酮支架相比，金屬支架的口徑較大而寬敞，又因金屬支架的螺旋作用而能增加受支撐的氣又因金屬支架的螺旋作用

11、而能增加受支撐的氣管或支氣管的內(nèi)徑，支架置入部位局部的炎性管或支氣管的內(nèi)徑，支架置入部位局部的炎性反應(yīng)比較輕。反應(yīng)比較輕。一、發(fā)展史2021-11-1618 隨著鎳鈦記憶合金支架的研制成功和廣泛應(yīng)用，近年來多隨著鎳鈦記憶合金支架的研制成功和廣泛應(yīng)用，近年來多種操作簡便、定位準(zhǔn)確的支架置人方法用于臨床，使支架種操作簡便、定位準(zhǔn)確的支架置人方法用于臨床，使支架治療氣道狹窄技術(shù)不斷發(fā)展和完善，形成了能治療不同類治療氣道狹窄技術(shù)不斷發(fā)展和完善，形成了能治療不同類型氣管、支氣管狹窄的內(nèi)鏡介入治療技術(shù)。型氣管、支氣管狹窄的內(nèi)鏡介入治療技術(shù)。 氣道支架的形態(tài)或類型較多。常用的氣管支氣管支架有直氣道支架的形態(tài)

12、或類型較多。常用的氣管支氣管支架有直管型，管型，T T形管型，形管型，Y Y形管型或分叉型，用膨脹性金屬或鎳鈦形管型或分叉型，用膨脹性金屬或鎳鈦金屬合金制成的管狀螺旋型或金屬合金制成的管狀螺旋型或Z Z形等。形等。 一、發(fā)展史2021-11-1619 Boston支架支架2021-11-1620鎳鈦合金記憶支架鎳鈦合金記憶支架2021-11-16211不能進(jìn)行外科手術(shù)切除治療的、復(fù)發(fā)的不能進(jìn)行外科手術(shù)切除治療的、復(fù)發(fā)的良性氣管支氣管狹窄。良性氣管支氣管狹窄。2大氣道的急性炎癥或水腫導(dǎo)致氣管、主大氣道的急性炎癥或水腫導(dǎo)致氣管、主支氣管急性梗阻，需要用氣管、支氣管支氣管急性梗阻，需要用氣管、支氣管

13、支架作為應(yīng)急手段，暫時(shí)解除大氣道的支架作為應(yīng)急手段，暫時(shí)解除大氣道的梗阻，保持病人的呼吸道通暢。梗阻，保持病人的呼吸道通暢。二、適應(yīng)證 2021-11-16223生長迅速或復(fù)發(fā)的大氣道內(nèi)腫瘤導(dǎo)致呼生長迅速或復(fù)發(fā)的大氣道內(nèi)腫瘤導(dǎo)致呼吸道梗阻的病例。吸道梗阻的病例。4氣管支氣管吻合術(shù)后早期吻合口狹窄的氣管支氣管吻合術(shù)后早期吻合口狹窄的病例，可用氣管支氣管支架暫時(shí)穩(wěn)定病病例，可用氣管支氣管支架暫時(shí)穩(wěn)定病情，解除氣道梗阻，為再次切除狹窄的情，解除氣道梗阻，為再次切除狹窄的吻合口并重建氣道創(chuàng)造條件。吻合口并重建氣道創(chuàng)造條件。二、適應(yīng)證 2021-11-16235病人的大氣道因腫瘤外壓而導(dǎo)致外壓性病人的大

14、氣道因腫瘤外壓而導(dǎo)致外壓性大氣道梗阻者。大氣道梗阻者。6氣管插管留置時(shí)間太長等原因所致的氣氣管插管留置時(shí)間太長等原因所致的氣管、支氣管軟化。管、支氣管軟化。7各種原因造成的氣管瘺或支氣管食管瘺。各種原因造成的氣管瘺或支氣管食管瘺。二、適應(yīng)證 2021-11-1624三、禁忌證 1.同纖支鏡檢查禁忌癥。同纖支鏡檢查禁忌癥。 2.老年體衰、患有嚴(yán)重心肺疾病，支架置入操作老年體衰、患有嚴(yán)重心肺疾病，支架置入操作難度大，易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時(shí)。難度大，易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時(shí)。 3.氣管或伴有主支氣管重度狹窄，纖支鏡無法通氣管或伴有主支氣管重度狹窄，纖支鏡無法通過時(shí)。過時(shí)。 4.各種病因引起的氣管及

15、支氣管廣泛狹窄，支架各種病因引起的氣管及支氣管廣泛狹窄，支架置入治療效果不佳。置入治療效果不佳。2021-11-1625 纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法1.器械器械 纖支鏡及電視監(jiān)視器、纖支鏡及電視監(jiān)視器、 支架置入器支架置入器 引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)鋼絲:直徑直徑0.890.89mmmm，長度長度2,0002,000mmmm，前端前端 有一定軟度，以防損傷支氣管壁和肺組織有一定軟度，以防損傷支氣管壁和肺組織 氣管支架等。氣管支架等。2021-11-1626支架置入器2021-11-1627內(nèi)套管外套管導(dǎo)絲套管2021-11-1628導(dǎo)絲套管外套管支架套入段2021-11-

16、16292.支架置入方法支架置入方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及用藥同纖支鏡。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及用藥同纖支鏡。 (2)纖支鏡經(jīng)鼻插入，纖支鏡經(jīng)鼻插入，直視下觀察狹窄情況，直視下觀察狹窄情況，分別在氣道狹窄上下端，進(jìn)行分別在氣道狹窄上下端，進(jìn)行體外部纖支鏡體體外部纖支鏡體標(biāo)記定位標(biāo)記定位(一般用膠布條貼于纖支鏡體表一般用膠布條貼于纖支鏡體表)。 纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法2021-11-1630 (3)經(jīng)纖支鏡活檢孔導(dǎo)人引導(dǎo)鋼絲，鋼絲頂端越經(jīng)纖支鏡活檢孔導(dǎo)人引導(dǎo)鋼絲，鋼絲頂端越過狹窄部位，邊退出纖支鏡邊送入鋼絲。過狹窄部位，邊退出纖支鏡邊送入鋼絲。 (4)將置

17、入器頂端與纖支鏡體內(nèi)遠(yuǎn)端對齊，根據(jù)將置入器頂端與纖支鏡體內(nèi)遠(yuǎn)端對齊，根據(jù)纖支鏡體外端體部標(biāo)記，在置入器外套管相應(yīng)纖支鏡體外端體部標(biāo)記，在置入器外套管相應(yīng)部位作標(biāo)記。部位作標(biāo)記。 纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法2021-11-1631 (5)將裝有支架的置入器沿引導(dǎo)鋼絲插入氣道，將裝有支架的置入器沿引導(dǎo)鋼絲插入氣道，直至置入器外套管遠(yuǎn)端標(biāo)記處。退外套管釋放直至置入器外套管遠(yuǎn)端標(biāo)記處。退外套管釋放支架支架(寧深勿淺寧深勿淺)，退出支架置人器和引導(dǎo)鋼絲，退出支架置人器和引導(dǎo)鋼絲 (6)纖支鏡復(fù)查支架位置，氣道擴(kuò)張情況；必要纖支鏡復(fù)查支架位置，氣道擴(kuò)張情況；必要時(shí)可用活檢

18、鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。時(shí)可用活檢鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法2021-11-1632氣管下段狹窄支架置入氣管下段狹窄支架置入2021-11-1633右上肺支氣管狹窄支架置入右上肺支氣管狹窄支架置入2021-11-1634右上肺癌侵及氣管下段支架置入右上肺癌侵及氣管下段支架置入2021-11-1635五、并發(fā)癥及處理文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥為文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥為1020。常見以下幾種常見以下幾種1刺激性咳嗽：刺激性咳嗽：2支架移位或脫落：支架移位或脫落：3氣道內(nèi)分泌物堵塞支架：氣道內(nèi)分泌物堵塞支架：4出血：出血：5氣道狹窄復(fù)發(fā)：氣道狹窄復(fù)發(fā)：2021-11-1636六、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2.詳細(xì)向家屬及本人說明置入支架的目的和詳細(xì)向家屬及本人說明置入支架的目的和可能發(fā)生窒息、出血等