地中海的環(huán)境保護(hù)發(fā)展與經(jīng)驗(yàn).docx

1、要地中海行動(dòng)計(jì)劃是當(dāng)前13個(gè)區(qū)域海洋項(xiàng)目中最早的一個(gè)， 為 其他區(qū)域項(xiàng)目提供了參考經(jīng)驗(yàn)。自1995年起，地中海行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)入了第二階段，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向通 過(guò)落實(shí)可持續(xù)發(fā)展減少并盡可能消除污染。巴塞羅那公約及議定書(shū)得到了相應(yīng)修訂并增補(bǔ)了新的議定書(shū)， 其中地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多樣性議定書(shū)以及地中海海岸區(qū) 域綜合管理議定書(shū)反映出地中海行動(dòng)計(jì)劃落實(shí)生態(tài)保護(hù)及海岸區(qū)域 綜合管理的努力。地中海區(qū)域的實(shí)踐對(duì)在同樣是半閉海的中國(guó)周邊海域開(kāi)展環(huán)境 保護(hù)合作有如下啟示1在環(huán)境問(wèn)題上開(kāi)展功能性合作可以與海域管 轄權(quán)問(wèn)題并行不悖；2項(xiàng)區(qū)域行動(dòng)計(jì)劃若能包括整體規(guī)劃、 監(jiān)測(cè)與 評(píng)估、法律、制度與財(cái)政支持四個(gè)部分則更為完整；3區(qū)

2、域合作的發(fā) 展應(yīng)反映全球性海洋環(huán)境法的發(fā)展。關(guān)鍵詞區(qū)域海洋項(xiàng)目；地中海行動(dòng)計(jì)劃；區(qū)域合作區(qū)域?qū)蛹?jí)已成 為海洋治理中不可或缺的一環(huán)。就海洋環(huán)境保護(hù)領(lǐng)域的區(qū)域合作而言， 聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署于197 4年發(fā)起的區(qū)域海洋項(xiàng)目RegionalSeasProgramme,成為了 20世紀(jì)70年代以來(lái)最突出的應(yīng) 對(duì)海洋污染的國(guó)際性努力。至今，已有超過(guò)14 3個(gè)國(guó)家參加了由聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署發(fā)起的13個(gè)區(qū)域海洋項(xiàng)目。地中海行動(dòng)計(jì)劃是其中最早的一個(gè)，并成功地為其他區(qū)域的實(shí)踐 提供了模板與經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署王冠上的寶石。本文在回顧總結(jié)地中海行動(dòng)計(jì)劃第一階段的成就之后，將重點(diǎn)論 及地中海行動(dòng)計(jì)劃第二階段的發(fā)展

3、，在結(jié)語(yǔ)部分則將探討地中海環(huán)境 保護(hù)區(qū)域合作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)周邊海域環(huán)境保護(hù)區(qū)域合作的啟示。一、地中海行動(dòng)計(jì)劃第一階段的成就地中海沿海國(guó)在2 0世紀(jì)70年代對(duì)環(huán)境問(wèn)題采取集體行動(dòng)的初衷是擔(dān)心污染對(duì)海洋生物資源 的影響。在冷戰(zhàn)的背景下，地中海沿海國(guó)一致反對(duì)區(qū)域外大國(guó)涉足地中海 的環(huán)境問(wèn)題。因此，由聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織建立的地中海漁業(yè)總理事會(huì)率先開(kāi)展協(xié) 調(diào)，推動(dòng)調(diào)查污染狀況的合作1P323 327。在區(qū)域海洋項(xiàng)目得到批準(zhǔn)之后，聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署承擔(dān)起了推進(jìn) 地中海海洋環(huán)境保護(hù)合作的工作。1975年2月，聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署發(fā)起了保護(hù)地中海政府間會(huì) IntergovernmentalMeetingontheProt

4、ectionoftheMediterranean, 當(dāng)時(shí)地中海18個(gè)沿海國(guó)中有1 6個(gè)出席了會(huì)議，出席會(huì)議的還有聯(lián)合國(guó)、其他國(guó)際組織及非地中海 國(guó)家的代表。在這次會(huì)議上通過(guò)了5頁(yè)篇幅的行動(dòng)計(jì)劃。在這份文件中，地中海行動(dòng)計(jì)劃被定義為包括整體規(guī)劃資源開(kāi)發(fā) 與管理，監(jiān)測(cè)、評(píng)估污染狀況，法律框架公約及議定書(shū)，制度與財(cái)政 支持四個(gè)部分I.整體規(guī)劃地中海盆地資源的開(kāi)發(fā)與管理；協(xié)調(diào) 關(guān)于污染狀況及保護(hù)措施研究、監(jiān)測(cè)、交換信息及評(píng)估的項(xiàng)目；皿.保 護(hù)地中海環(huán)境的框架公約以及附有技術(shù)附件的相關(guān)議定書(shū)；W.行動(dòng)計(jì)劃的制度與財(cái)政支持。上述四個(gè)部分是相輔相成的整體。檢測(cè)與評(píng)估部分或稱科學(xué)技術(shù)部分幫助形成對(duì)環(huán)境問(wèn)題嚴(yán)重

5、性 的共識(shí)；法律部分構(gòu)成了對(duì)共識(shí)及相應(yīng)措施的正式表達(dá)； 包括建立相 關(guān)國(guó)際組織在內(nèi)的制度支持，負(fù)責(zé)管理與協(xié)調(diào)落實(shí)合作的相應(yīng)措施； 完成這些工作將產(chǎn)生巨大花費(fèi)，財(cái)政支持可緩解各國(guó)由此產(chǎn)生的憂慮； 最后，整體規(guī)劃則旨在調(diào)和對(duì)發(fā)展的需求及對(duì)改善地中海環(huán)境質(zhì)量的 需求，這一點(diǎn)對(duì)區(qū)域內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家尤為重要。為了執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃中污染評(píng)估與監(jiān)測(cè)的部分， 地中海沿海國(guó)發(fā)起 了地中海污染監(jiān)測(cè)和研究協(xié)調(diào)項(xiàng)目CoordinatedMediterraneanPollutionMonitoringandResearchProgramme,旨在為各國(guó)政府提供執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃的科技 能力與科學(xué)證據(jù)。整體規(guī)劃部分處理的問(wèn)題則不僅限

6、于海洋污染， 還涉及更廣泛的 經(jīng)濟(jì)與社會(huì)可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。具體體現(xiàn)為20世紀(jì)80年代初啟動(dòng)的藍(lán)色計(jì)劃BluePlan和優(yōu)先行動(dòng)項(xiàng)目PriorityActionsProgramme。在制度安排方面，地中海行動(dòng)計(jì)劃的最高決策主體為每?jī)赡昱e行 的巴塞羅那公約締約方會(huì)議，并在19 8 2年成立了地中海行動(dòng) 計(jì)劃協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)MAPCoordinatingUnit作為行動(dòng)計(jì)劃的秘書(shū)處。除此之外，各區(qū)域活動(dòng)中心RegionalActivityCentres具體協(xié)助長(zhǎng)期項(xiàng)目及相關(guān)議定書(shū)的執(zhí)行。在財(cái)政支持方面，聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署在行動(dòng)計(jì)劃起始階段提供了 財(cái)政支持。而在1983年之后，資金一方面由締約方通過(guò)向地中海信托基

7、金MediterraneanTrustFund繳納捐助，另一方面來(lái)自歐盟、聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)以及全球環(huán) 境基金GlobalEnvironmentFacility為具體項(xiàng)目或活動(dòng)提供的捐款。至于法律部分，1976年地中海區(qū)域沿海國(guó)全權(quán)代表會(huì)議Co nferenceofPlenipotentiariesofCoastalStatesoftheMediterraneanRegio n通過(guò)了框架性的 保護(hù)地中海免受污染公約Th eConventionfortheProtectionofheMediterraneanSeaAgainstPollutio n,簡(jiǎn)稱1 9 7 6年巴塞羅那公約以及兩個(gè)議定書(shū)，即防止

8、船舶和飛機(jī)傾廢污染地中海協(xié)議書(shū)以及合作 防治在緊急狀況下石油及其他有害物質(zhì)污染地中海議定書(shū)。這種框架性公約加議定書(shū)的模式也被稱為巴塞羅那公約體系框 架性公約構(gòu)成了各國(guó)對(duì)執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃的明確、有約束性的正式表達(dá)； 針對(duì)各種污染源和環(huán)境保護(hù)措施的功能性議定書(shū)實(shí)際是地中海行動(dòng) 計(jì)劃的核心，為管理具體污染源規(guī)定了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)、程序及措施。同時(shí)，框架性公約加議定書(shū)的模式也為制定后續(xù)的議定書(shū)留下了 空間。至今巴塞羅那公約體系下已有7個(gè)議定書(shū)通過(guò)并生效如表1所 示。地中海行動(dòng)計(jì)劃所設(shè)立的原則、 公約及議定書(shū)、 制度設(shè)計(jì)使之成 為了一個(gè)斯蒂芬？克拉斯納StephenKrasner意義上的國(guó)際制度。在總結(jié)其成功原因

9、時(shí)， 對(duì)功能性路徑的選擇尤其值得強(qiáng)調(diào)從時(shí)間 上而言，地中海行動(dòng)計(jì)劃的發(fā)起和聯(lián)合國(guó)第三次海洋法會(huì)議的準(zhǔn)備與 召開(kāi)幾乎是同時(shí)的。沿海國(guó)擴(kuò)大管轄海域是第三次海洋法會(huì)議的主要推動(dòng)力。但許多地中海國(guó)家很早便認(rèn)識(shí)到在半閉海的地理?xiàng)l件中， 以擴(kuò)大 沿海國(guó)管轄海域的方式應(yīng)對(duì)海洋環(huán)境的困難。對(duì)此，地中海沿海國(guó)正確地選擇了功能性合作以應(yīng)對(duì)海洋污染問(wèn) 題。對(duì)于區(qū)域內(nèi)的歐共體國(guó)家，功能主義的合作是不陌生的。在對(duì)歐洲一體化進(jìn)程的學(xué)術(shù)探討中，功能主義是最早出現(xiàn)的理論 解釋不同于政治合作，功能合作局限于明確的有限領(lǐng)域，并由此創(chuàng)設(shè) 出新的國(guó)際性機(jī)制。而地中海區(qū)域內(nèi)呈現(xiàn)出巨大差異的其他國(guó)家也更容易接受以功 能性合作處理政治敏感

10、度較低的問(wèn)題2P 6 4 8 O二、地中海行動(dòng)計(jì)劃第二階段的發(fā)展受1 9 9 2年里約環(huán)境與發(fā) 展會(huì)議通過(guò)的21世紀(jì)議程影響，1 9 9 5年6月5至8日在巴 塞羅那召開(kāi)的第九次締約方會(huì)議通過(guò)了新的行動(dòng)計(jì)劃以及對(duì)巴塞羅那公約的修訂，標(biāo)志著地中海行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)入了第二階段。一 1 9 9 5年行動(dòng)計(jì)劃1 9 9 5年 關(guān)于保護(hù)地中海海洋環(huán)境及 海岸區(qū)域可持續(xù)發(fā)展的行動(dòng)計(jì)劃地中海行動(dòng)計(jì)劃第二階段的主要貢獻(xiàn)是明確提出了第二階段主要的目標(biāo)，包括確保對(duì)海洋與陸地資源的 可持續(xù)管理，以及將環(huán)境整合到社會(huì)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及土地利用政策當(dāng) 中；通過(guò)防止污染、減少并盡可能消除污染來(lái)源，無(wú)論是長(zhǎng)期性的還 是事故性的，保護(hù)

11、海洋環(huán)境及海岸區(qū)域；保護(hù)自然，保護(hù)并改善具有 生態(tài)或文化價(jià)值的地點(diǎn)和景觀；加強(qiáng)地中海沿海國(guó)之間在為當(dāng)代及后 代的利益管理共同遺產(chǎn)及資源方面的團(tuán)結(jié)；為提升生活質(zhì)量作出貢獻(xiàn)?？梢?jiàn)，1995年行動(dòng)計(jì)劃將可持續(xù)發(fā)展列為最重要的目標(biāo)。1995年行動(dòng)計(jì)劃提出建立地中海可持續(xù)發(fā)展委員會(huì)MediterraneanCommissionforSustainableDevelopment以推進(jìn)環(huán)境與發(fā)展相整合。該委員會(huì)于1 9 9 6年建立，作為智庫(kù)性的咨詢機(jī)構(gòu)，其職能為 評(píng)估區(qū)域內(nèi)國(guó)家共同關(guān)心的，或由國(guó)際及區(qū)域議程所提出的可持續(xù)發(fā) 展問(wèn)題，并向締約方提供相關(guān)建議。2 0 0 5年，締約方會(huì)議通過(guò)了由該委員會(huì)籌備的

12、 地中?？沙?續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略M editerraneanStrategyforSustainableDevelopment,這份框架性文件回應(yīng)了 1 9 9 5年 行動(dòng)計(jì)劃中對(duì)達(dá)成區(qū)域性可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的要求，也為國(guó)家層面制定 可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略提供了指南。其中提出了如下7個(gè)優(yōu)先行動(dòng)與協(xié)同領(lǐng)域1更好地管理水資 源；2提升能源合理使用，增加可再生能源的使用，減緩并適應(yīng)氣候 變化；3以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)輸管理實(shí)現(xiàn)可持續(xù)交通；4可持續(xù)旅游業(yè)作為主 導(dǎo)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)；5可持續(xù)農(nóng)業(yè)及農(nóng)村發(fā)展；6可持續(xù)城市發(fā)展；7海洋、 海岸區(qū)域及海洋資源的可持續(xù)管理。二巴塞羅那公約的修訂經(jīng)修訂的巴塞羅那公約被重新命 名為地中海海洋環(huán)境和沿海區(qū)域

13、保護(hù)公約 C 0nfortheProtect i o no ftheMarineE n v i r o n m e n tandtheCoastalRegiono fthe5年巴塞羅那公Mediterranean, 簡(jiǎn)稱為 19 9約。當(dāng)前已有包括歐盟在內(nèi)的2 2個(gè)締約方。1 9 9 5年巴塞羅那公約中的重要修訂包括1 .接納了21世紀(jì)議程提出的主要原則與辦法，包括可持續(xù)發(fā)展；預(yù)警原則； 環(huán)境影響評(píng)估；海岸區(qū)域綜合管理；采用可獲得的最佳技術(shù)、最佳 環(huán)境實(shí)踐和推進(jìn)環(huán)保型技術(shù)的應(yīng)用。2 .擴(kuò)展了適用范圍。1 9 9 5年巴塞羅那公約第1條保留了 1 9 7 6年公約對(duì)地 中海區(qū)域的地理界定，但通過(guò)

14、刪去關(guān)于原則上不包括締約方內(nèi)水的 條文。1 9 9 5年巴塞羅那公約的適用區(qū)域擴(kuò)展至了締約方內(nèi)水， 并且為落實(shí)海岸區(qū)域綜合管理，還進(jìn)一步規(guī)定可擴(kuò)展至各締約方在其 領(lǐng)土內(nèi)指定的海岸區(qū)域。值得注意的是，在擴(kuò)展功能區(qū)域的同時(shí)，1 9 9 5年巴塞羅那 公約中也有明確的權(quán)利保留條款，即本公約及其議定書(shū)的任何內(nèi)容 不損害任何國(guó)家與聯(lián)合國(guó)海洋法公約有關(guān)的權(quán)利與立場(chǎng)。3 .擴(kuò)大了參與面。在制度安排方面，第20條增設(shè)了觀察員制度，締約方可決定非 締約方或國(guó)際組織作為觀察員參加會(huì)議。另外，第15條還對(duì)公眾信息與參與作出了規(guī)定， 要求締約方確 保公眾獲得執(zhí)行公約及議定書(shū)的信息，并確保獲得參與相關(guān)決策的機(jī) 會(huì)。三議

15、定書(shū)的修訂與增補(bǔ)雖然1995年行動(dòng)計(jì)劃與 巴塞羅那公 約都在篇幅上有了擴(kuò)充，但具體標(biāo)準(zhǔn)與措施仍通過(guò)議定書(shū)進(jìn)行制定。為適應(yīng)上述新的目標(biāo)與原則以及國(guó)際環(huán)境法的新發(fā)展， 許多第一 階段制定的議定書(shū)經(jīng)過(guò)了修訂修訂情況見(jiàn)表1, 并增補(bǔ)了 1 9 9 6年防止危險(xiǎn)廢物越境轉(zhuǎn)移及處置污染地中海議定書(shū) 以及2008年地中海海岸區(qū)域綜合管理議定書(shū)鑒于本文的篇幅，下文僅分析1995年 地中海特別保護(hù)區(qū)和 生物多樣性議定書(shū)，以及2 0 0 8年地中海海岸區(qū)域綜合管理議 定書(shū)。這兩份議定書(shū)反映出地中海行動(dòng)計(jì)劃落實(shí)生態(tài)保護(hù)及海岸區(qū)域 綜合管理的努力，并且議定書(shū)適用范圍的擴(kuò)展也尤其值得關(guān)注。1 .地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多

16、樣性議定書(shū)。1 9 9 5年通過(guò)的該議定書(shū)于1 9 9 9年12月12日生效后 取代了 1 9 8 2年地中海特別保護(hù)區(qū)域議定書(shū)。1適用范圍的突破。1 9 8 2年地中海特別保護(hù)區(qū)議定書(shū) 的適用范圍為締約方主 權(quán)范圍之內(nèi)，主要為領(lǐng)海。新的地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多樣性議定書(shū) 有了引人注目的 擴(kuò)大適用于地中海全部海域，并且適用于海床及其底土，以及各締約 方指定的包括濕地在內(nèi)的陸上海岸區(qū)域。地中海的特點(diǎn)之一是沿海國(guó)未充分主張專屬經(jīng)濟(jì)區(qū)， 海域內(nèi)仍保 留大面積的公海，并且存在一些劃界方面的困難及糾紛。議定書(shū)在將適用范圍擴(kuò)大到公海的同時(shí)， 也特別制定了權(quán)利保留 條款本議定書(shū)的任何內(nèi)容或任何在本議定書(shū)基礎(chǔ)

17、上采取的行動(dòng)，不應(yīng)損害任何國(guó)家與海洋法有關(guān)的權(quán)利、當(dāng)前及未來(lái)的主張以及法律觀點(diǎn)， 尤其是關(guān)于海域的性質(zhì)及范圍、海岸相向或相鄰國(guó)家間的海域劃界、 在公海的航行自由、通過(guò)用于國(guó)際航行的海峽的權(quán)利及形式、 在領(lǐng)海 的無(wú)害通過(guò)權(quán)，以及沿海國(guó)、船旗國(guó)及港口國(guó)管轄權(quán)的性質(zhì)及范圍； 并且，在本議定書(shū)基礎(chǔ)上采取的行動(dòng)不應(yīng)構(gòu)成主張、 競(jìng)爭(zhēng)或質(zhì)疑任何 關(guān)于國(guó)家主權(quán)或管轄權(quán)的主張的理由。如圖利奧？斯科瓦齊TullioScovazzi所指出的， 這種處理所體現(xiàn)的功能路徑為， 一方面，在海洋環(huán)境方面的政府間合 作應(yīng)不妨礙其他不同性質(zhì)的法律問(wèn)題； 但是另一方面， 存在這些法律 問(wèn)題難以在短期內(nèi)解決不應(yīng)妨礙或拖延采取保持地

18、中海生態(tài)平衡的 必要措施3P99。2地中海重要特別保護(hù)區(qū)清單。在合作管理特別保護(hù)區(qū)的方面， 新的議定書(shū)增設(shè)了地中海重要特 別保護(hù)區(qū)清單ListofSpeciallyProtectedAreasofMediterraneanImportance 制度。該清單可包括如下的地點(diǎn)對(duì)保護(hù)地中海生物多樣性的要素起到 重要作用的；包括地中海特有生態(tài)系統(tǒng)的或?yàn)l危物種棲息地的； 在科 學(xué)、美學(xué)、文化或教育上有特殊意義的。議定書(shū)第9條詳細(xì)規(guī)定了制定地中海重要特別保護(hù)區(qū)清單的程序其中，對(duì)于部分或全部位于公海的區(qū)域， 提案須由相關(guān)的兩個(gè)或 兩個(gè)以上相鄰締約方提交，并向特別保護(hù)區(qū)區(qū)域活動(dòng)中心Regio nalActiv

19、ityCentreforSpeciallyProtectedAreas提交一份關(guān)于地理位置、自然及生態(tài)特征、法律地位、 管理計(jì)劃及其執(zhí)行，以及對(duì)地中海之重要性的介紹性報(bào)告。清單的訂立須經(jīng)締約方會(huì)議同意。至今，地中海重要特別保護(hù)區(qū)清單已包括3 3處地點(diǎn)， 其中有一 處涵蓋公海海域，即由法國(guó)、意大利及摩納哥為海洋哺乳動(dòng)物設(shè)立的 海洋生物保護(hù)區(qū)PelagosSanctuary 。對(duì)于清單的效力，締約方同意承認(rèn)清單內(nèi)各地點(diǎn)對(duì)地中海的特殊 重要性，并承諾遵守適用于地中海重要特別保護(hù)區(qū)清單的措施，不授權(quán)或進(jìn)行任何可能違反設(shè)立地中海重要特別保護(hù)區(qū)清單之目標(biāo)的活 動(dòng)。同時(shí)，地中海重要特別保護(hù)區(qū)清單并不排除各締

20、約方在清單外設(shè) 立保護(hù)區(qū)的權(quán)利。由于特別保護(hù)區(qū)尤其是位于公海的特別保護(hù)區(qū)限制其他海洋使 用的性質(zhì)，議定書(shū)第28條專門規(guī)定了與第三方國(guó)家的關(guān)系， 締約方 應(yīng)邀請(qǐng)非議定書(shū)締約方的相關(guān)國(guó)家及國(guó)際組織合作執(zhí)行本議定書(shū)。3物種保護(hù)與養(yǎng)護(hù)。1 9 9 5年地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多樣性議定書(shū) 除序言部 分明確提及生物多樣性公約外，第三部分專門對(duì)物種的保護(hù)與養(yǎng) 護(hù)作出了規(guī)定，這是對(duì)19 8 2年地中海特別保護(hù)區(qū)議定書(shū)的重 大增補(bǔ)。類似于1976防止船舶和飛機(jī)傾廢污染地中海協(xié)議書(shū) 的結(jié) 構(gòu)，這一部分只規(guī)定了締約方應(yīng)采取的國(guó)內(nèi)措施以及應(yīng)采取的合作措 施，而具體的受保護(hù)物種則由附件列舉。對(duì)于附件II瀕?；蚴芡{的物

21、種清單ListofEndangeredorThreatenedSpecies中的動(dòng)植物，締約方應(yīng)確保最大可能地保護(hù)和恢 復(fù)這些物種。對(duì)于附件III開(kāi)發(fā)受規(guī)制的物種清單ListofSpeciesWhoseExploitation1 sRegulated中的物種包括魚(yú)綱物種， 締約方在授權(quán)開(kāi)發(fā) 及管理這些物種的同時(shí)，應(yīng)與主管國(guó)際組織即地中海漁業(yè)總委員會(huì)合 作采取適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)護(hù)措施。2008年，負(fù)責(zé)推進(jìn)1995年地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多 樣性議定書(shū)實(shí)施的特別保護(hù)區(qū)區(qū)域活動(dòng)中心與國(guó)際糧農(nóng)組織代表地 中海漁業(yè)總委員會(huì)簽訂了合作備忘錄，同意在如下領(lǐng)域展開(kāi)合作1在 地中海區(qū)域發(fā)展并參與落實(shí)漁業(yè)的生態(tài)系統(tǒng)方法Ec

22、osystemApproachtoFisheries; 2探明生態(tài)系統(tǒng)中的敏感海洋棲息地；3 為海岸區(qū)域管理制定可持續(xù)發(fā)展框架及指南； 4加強(qiáng)科學(xué)研究，尤其 是保護(hù)象征性物種；5發(fā)展并加強(qiáng)地中海海洋環(huán)境與漁業(yè)之間的溝通 合作。4P1162 .地中海海岸區(qū)域綜合管理議定書(shū)。自地中海行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)入第二階段以來(lái)， 在區(qū)域和國(guó)家層面同時(shí)推 進(jìn)海岸區(qū)域綜合管理就是落實(shí)可持續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)。1995年行動(dòng)計(jì)劃中提出海岸區(qū)域綜合管理應(yīng)逐漸成為處理 影響地中海沿海區(qū)域的問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)辦法。而1 9 9 5年巴塞羅那公約第4條第3款e項(xiàng)進(jìn)一步規(guī)定推進(jìn)海岸區(qū)域綜合管理是締約方的一般義務(wù)之一2 0 0 8年1月2 1日，地中

23、海海岸區(qū)域綜合管理議定書(shū)于 馬德里簽署被認(rèn)為是地中海行動(dòng)計(jì)劃第二階段的高潮， 該議定書(shū)已于 2 0 11年3月2 4日生效。1適用范圍的界定。議定書(shū)的目的是在地中海海岸區(qū)域運(yùn)用綜合管理， 那么首要的便 是定義海岸區(qū)域綜合管理及海岸區(qū)域。海岸區(qū)域綜合管理被定義為可持續(xù)管理和使用海岸區(qū)域的動(dòng)態(tài) 過(guò)程，同時(shí)考慮到海岸生態(tài)系統(tǒng)及景觀的脆弱性、 各種活動(dòng)及使用的 多樣性及彼此的相互作用、某些活動(dòng)與使用的海事定位及其對(duì)海洋與 陸地部分的影響。 議定書(shū)的適用范圍是議定書(shū)談判中的難點(diǎn)， 最終沿海區(qū)域的定 義巧妙結(jié)合了明確的界限及靈活性海岸區(qū)域的向海界限明確為締約 方領(lǐng)海的內(nèi)部界限；而海岸區(qū)域的向陸界限，則為締

24、約方指定的適當(dāng) 海岸單元。 結(jié)合1 9 9 5年巴塞羅那公約第1條，沿海區(qū)域的界定實(shí) 際由締約國(guó)指定。議定書(shū)的適用范圍在向陸上擴(kuò)展的同時(shí)， 也尊重了締約方的領(lǐng)土 主權(quán)，反映出區(qū)域路徑與國(guó)家主權(quán)之間的張力與妥協(xié)。與地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多樣性議定書(shū)類似，議定書(shū)第4 條特別規(guī)定了權(quán)利保留的條款，除對(duì)海洋管轄權(quán)主張的保留外，第4 條第4款還特別強(qiáng)調(diào)議定書(shū)的規(guī)定不損害國(guó)家安全及防衛(wèi)活動(dòng)及設(shè) 施，但是締約方同意此類活動(dòng)及設(shè)施在合理且可行的情況下應(yīng)以符合本議定書(shū)的方式操作或建立。2框架性的規(guī)定。海岸區(qū)域綜合管理議定書(shū)的內(nèi)容實(shí)際是框架性的，涵蓋的 內(nèi)容有海岸區(qū)域綜合管理的目標(biāo)、原則、要素、辦法，海岸區(qū)域面臨

25、 的威脅，為執(zhí)行海岸區(qū)域綜合管理的合作，以及制度安排，即優(yōu)先行 動(dòng)計(jì)劃區(qū)域活動(dòng)中心的職能。在海岸區(qū)域綜合管理的目標(biāo)與原則方面，議定書(shū)的用語(yǔ)非常寬泛, 尤其需要科學(xué)證據(jù)的支撐，如保持海岸生態(tài)系統(tǒng)、景觀及地貌的完整 ，防止并或減少自然災(zāi)害尤其是氣候變化的影響，考慮到潮間帶的生物豐富性、自然活力及功能，不超出海岸區(qū)域的承載能力， 應(yīng)平衡整個(gè)海岸區(qū)域的利用分布等等。議定書(shū)第8條規(guī)定的一般義務(wù)為締約方應(yīng)遵守國(guó)際及區(qū)域法律 的規(guī)定，應(yīng)努力確保海岸區(qū)域的可持續(xù)使用及管理， 從而維護(hù)海岸自 然棲息地、景觀、自然資源及生態(tài)。應(yīng)努力ShallEndeavour表明了一種行動(dòng)的義務(wù)， 而非達(dá)成結(jié)果的義 務(wù)。與199

26、5年行動(dòng)計(jì)劃尤其相似，議定書(shū)第二部分海岸區(qū)域綜合 管理要素為農(nóng)業(yè)、工業(yè)、捕魚(yú)、水產(chǎn)養(yǎng)殖、旅游業(yè)、體育及娛樂(lè)活動(dòng)、 對(duì)特殊自然資源的利用、基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目以及海事活動(dòng)等方面的經(jīng)濟(jì)活 動(dòng)管理提供了指導(dǎo)。同時(shí)，還要求各締約方采取措施改善對(duì)濕地和河口、 海洋棲息地、 海岸森林、沙丘、 海岸風(fēng)景地貌以及島嶼的保護(hù)，特別要注意對(duì)地中 海地區(qū)豐富的文化遺產(chǎn)包括大量的水下遺產(chǎn)進(jìn)行保護(hù)。在第三部分海岸區(qū)域綜合管理方法中， 議定書(shū)除強(qiáng)調(diào)了監(jiān)測(cè)及觀 測(cè)機(jī)制、地中?？沙掷m(xù)發(fā)展戰(zhàn)略 、國(guó)家戰(zhàn)略、 環(huán)境評(píng)估的作用外， 還要求締約方制定恰當(dāng)?shù)耐恋卣呒敖?jīng)濟(jì)財(cái)政措施。如馬爾科？普雷姆MarkoPrem所指出的，海岸區(qū)域綜合管理的

27、跨部門性質(zhì)以及需要締 約方修改現(xiàn)存國(guó)內(nèi)法是執(zhí)行議定書(shū)的困難所在5P 2 5 9。3議定書(shū)的執(zhí)行。在確保議定書(shū)得到執(zhí)行方面，第7條規(guī)定的協(xié)調(diào)制度與第31條 規(guī)定的報(bào)告制度尤其重要。由于海岸區(qū)域綜合管理的跨部門性質(zhì)， 第7條要求締約方在國(guó)家、 區(qū)域及地方層級(jí)協(xié)調(diào)各個(gè)部門， 尤其是主管海洋與主管土地的部門之 間，避免部門辦法SectorAp proaches，便利綜合辦法。 為在區(qū)域?qū)用姹O(jiān)督議定書(shū)的執(zhí)行， 第31條規(guī)定締約方須向締約 方會(huì)議提交關(guān)于議定書(shū)執(zhí)行情況的報(bào)告， 包括所采取的措施、 其效果 以及執(zhí)行中遇到的問(wèn)題。報(bào)告制度是地中海行動(dòng)計(jì)劃中監(jiān)督各締約方履行義務(wù)的重要制 度。2 0 0 8年7月

28、，遵約委員會(huì)的建立進(jìn)一步完善了遵約機(jī)制。遵約委員會(huì)為締約方會(huì)議的附屬機(jī)構(gòu)， 由從締約方提名的候選人名單中選舉產(chǎn)生的7人構(gòu)成委員會(huì)每年至少召開(kāi)一次會(huì)議，其職能為向締約方提供建議與協(xié) 助，以幫助其遵守巴塞羅那條約體系下的義務(wù)，并總體地促進(jìn)、監(jiān)督 和確保遵約。依據(jù)締約方會(huì)議通過(guò)的關(guān)于遵約機(jī)制及程序的文件，對(duì)于締約方 嚴(yán)重的、正在發(fā)生的或反復(fù)發(fā)生的未遵約問(wèn)題， 遵約委員會(huì)可a發(fā)布 警告；b發(fā)布未遵約報(bào)告；c考慮和采取任何為達(dá)成公約及議定書(shū)目 的所需的行動(dòng)。四地中海行動(dòng)計(jì)劃第二階段的特點(diǎn)在地中海行動(dòng)計(jì)劃4 0年 的發(fā)展當(dāng)中，最引世人矚目的是締造了一個(gè)動(dòng)態(tài)的制度， 在高度多樣 性、沖突與合作共存的地中海區(qū)

29、域維持了以海洋污染問(wèn)題為導(dǎo)向的政 府間溝通與協(xié)作。而在自1995年以來(lái)的第二階段中， 可以概括出如下發(fā)展特點(diǎn) 1貫徹可持續(xù)發(fā)展原則。地中海行動(dòng)計(jì)劃第一階段的重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)及應(yīng)對(duì)污染，而第二階段 的重點(diǎn)則是通過(guò)落實(shí)可持續(xù)發(fā)展減少并盡可能消除污染。其中，執(zhí)行海岸區(qū)域綜合管理是關(guān)鍵。2覆蓋面的擴(kuò)大。首先，如前文所述，1 9 9 5年巴塞羅那公約的適用范圍擴(kuò) 展至了締約方內(nèi)水，而1 9 9 5年地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多樣性 議定書(shū)以及2 0 0 8年地中海整體海岸帶管理議定書(shū)反映出海 洋環(huán)境保護(hù)合作向公海和海岸區(qū)域擴(kuò)展的趨勢(shì)。其次，規(guī)制的海洋使用增多。保護(hù)地中海免受因勘探和開(kāi)發(fā)大陸架、 海床及其底土污染議

30、定 書(shū)與防止地中海區(qū)域受有害廢物越境轉(zhuǎn)移及處理導(dǎo)致污染議定書(shū) 的生效使得大陸架開(kāi)發(fā)活動(dòng)及有害廢物運(yùn)輸活動(dòng)受到約束，而海岸區(qū) 域綜合管理則涉及更為廣泛的行業(yè)與部分。此外，正是因?yàn)樯鲜霭l(fā)展，地中海行動(dòng)計(jì)劃第二階段進(jìn)一步強(qiáng)調(diào) 了公眾參與以及第三方參與。三、結(jié)語(yǔ)地中海經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)周邊海域的啟示概括而言，海洋環(huán)境保護(hù)的區(qū)域路徑較之全球性措施更為適宜的原因尤其在于1對(duì)于陸 源等特定類型的污染，由于其性質(zhì)，區(qū)域路徑較之全球性措施更為適 當(dāng)；2海洋的差異性要求考慮區(qū)域性差異；3在緊急情況下區(qū)域性的 防污機(jī)制更容易發(fā)揮作用。6P53因此，在海上交通繁忙、易受工業(yè)污染的閉?；虬?閉海，區(qū)域合作尤其重要。閉?；虬腴]海

31、是聯(lián)合國(guó)海洋法公約中唯一明確定義的海洋區(qū) 域。第12 2條規(guī)定為本公約的目的，閉?；虬腴]海是指兩個(gè)或 兩個(gè)以上國(guó)家所環(huán)繞并由一個(gè)狹窄的出口連接到另一個(gè)海或洋，或全部或主要由兩個(gè)或兩個(gè)以上沿海國(guó)的領(lǐng)海和專屬經(jīng)濟(jì)區(qū)構(gòu)成的海灣、 海盆或海域。在賦予了閉?；虬腴]海特殊的法律地位之后， 第12 3條設(shè)立了 鼓勵(lì)閉?；虬腴]海沿海國(guó)在生物資源管理與養(yǎng)護(hù)、海洋環(huán)境保護(hù)以及 海洋科考方面進(jìn)行功能性區(qū)域合作的框架性制度閉?；虬腴]海沿岸 國(guó)在行使和履行本公約所規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)時(shí)，應(yīng)互相合作。為此目的，這些國(guó)家應(yīng)盡力直接或通過(guò)適當(dāng)區(qū)域組織Q協(xié)調(diào)海洋 生物資源的管理、養(yǎng)護(hù)、勘探和開(kāi)發(fā)；b協(xié)調(diào)行使和履行其在保護(hù)和 保全海

32、洋環(huán)境方面的權(quán)利和義務(wù)；c協(xié)調(diào)其科學(xué)研究政策，并在適當(dāng) 情形下在該地區(qū)進(jìn)行聯(lián)合的科學(xué)研究方案；d在適當(dāng)情形下，邀請(qǐng)其他有關(guān)國(guó)家或國(guó)際組織與其合作以推行本條的規(guī)定。雖然有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合國(guó)海洋法公約第九部分閉海或半閉海包 括第12 2條與第12 3條兩個(gè)條款未建立起具體的制度， 但閉海或 半閉海概念可以作為海洋區(qū)域合作的地理基礎(chǔ)與法律基礎(chǔ)， 在此基礎(chǔ) 上發(fā)展出切實(shí)的區(qū)域合作實(shí)踐。區(qū)域海洋項(xiàng)目就起到了這樣的作用。1 9 8 2年總結(jié)區(qū)域海洋項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)的區(qū)域海洋項(xiàng)目政府專家會(huì)議TheMeetingofGovernmentExpertsonRegionalMarineProgrammes,在項(xiàng)目適用范圍方面

33、作出的建議為區(qū)域行動(dòng)計(jì)劃包括相關(guān)區(qū)域協(xié)議的發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)擴(kuò)展至包括閉海或半閉 海以及存在明確共同問(wèn)題的海洋與沿岸區(qū)域。中國(guó)周邊海域，即黃海、東海以及南海都是典型的半閉海。在區(qū)域海洋項(xiàng)目中，西北太平洋行動(dòng)計(jì)劃覆蓋了黃海及東海， 東 亞海項(xiàng)目則覆蓋了南海。較之于地中海區(qū)域的實(shí)踐，這些區(qū)域項(xiàng)目還有很大的發(fā)展空間。從地中海的環(huán)境保護(hù)區(qū)域合作實(shí)踐中，筆者認(rèn)為如下經(jīng)驗(yàn)尤其具 有啟示意義1.就東海與南海而言，海洋劃界問(wèn)題及島礁主權(quán)爭(zhēng)端是 阻礙合作進(jìn)一步展開(kāi)的原因之一。地中海同樣面臨復(fù)雜且困難的劃界問(wèn)題。有學(xué)者估計(jì)，要完成地中海地區(qū)的大陸架劃界，至少需要?jiǎng)澏? 0條界限，而當(dāng)前已達(dá)成劃界協(xié)議的僅有10條左右7P

34、71O除地理?xiàng)l件外，地區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期存在的政治問(wèn)題使得劃界問(wèn)題更為困 難，包括英國(guó)在直布羅陀及伊比利亞半島的軍事基地， 塞浦路斯的南 北分裂，土耳其與希臘之間的島礁爭(zhēng)端，以及以色列與阿拉伯國(guó)家間 的沖突，等等。但在地中海的實(shí)踐中，我們看到通過(guò)各議定書(shū)明確的功能界定， 并輔之以權(quán)利保留條款，功能性合作可以與海域管轄權(quán)問(wèn)題并行不悖。2 .地中海行動(dòng)計(jì)劃包括了整體規(guī)劃、監(jiān)測(cè)與評(píng)估、法律、制度 與財(cái)政支持四個(gè)部分，這四個(gè)部分的完整性保障了行動(dòng)計(jì)劃的落實(shí)。聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署區(qū)域海洋計(jì)劃框架下的多數(shù)區(qū)域效仿了這一 結(jié)構(gòu)但是，西北太平洋行動(dòng)計(jì)劃與東亞海項(xiàng)目在這組結(jié)構(gòu)上均有欠缺， 尤其是法律部分欠缺區(qū)域性公約。西北太

35、平洋行動(dòng)計(jì)劃的結(jié)構(gòu)相對(duì)完善，在制度安排方面建立了包 括專項(xiàng)監(jiān)測(cè)及海岸環(huán)境評(píng)估區(qū)域活動(dòng)中心SpecialMonitoringandCoastalEnvironmentAssessmentRegionalActivityCentre在內(nèi)的4個(gè)區(qū)域活動(dòng)中心。而東亞海項(xiàng)目的運(yùn)作方式主要是促進(jìn)遵守已有的環(huán)境公約并基 于成員國(guó)的友好協(xié)作開(kāi)展工作。這種缺陷直接導(dǎo)致行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行困難。如有學(xué)者對(duì)東亞海項(xiàng)目的評(píng)價(jià)東亞海項(xiàng)目建立了用以保護(hù)區(qū)域 海環(huán)境的框架，然而幾乎尚未產(chǎn)生成效。4 P 8 2 3.地中海行動(dòng)計(jì)劃40年的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程， 其目標(biāo)與工作重點(diǎn)均在變化。對(duì)此，應(yīng)注意的是全球性質(zhì)的海洋環(huán)境法包括軟法與硬

36、法的發(fā)展 在很大程度上推動(dòng)了這些變化。如2 1世紀(jì)議程對(duì)1 9 9 5年巴塞羅那公約的影響，19 8 9年控制危險(xiǎn)廢料越境轉(zhuǎn)移及其處置的巴塞爾公約對(duì)防止危險(xiǎn)廢物越境轉(zhuǎn)移及處置污染地中海議定書(shū) 的影響，1 9 9 2年生 物多樣性公約對(duì)1995年地中海特別保護(hù)區(qū)和生物多樣性議定 書(shū)的影響。中國(guó)周邊海域的海洋環(huán)境合作也應(yīng)隨著全球性海洋環(huán)境法的發(fā) 展而在合作的功能、目標(biāo)、路徑等方面繼續(xù)發(fā)展。作者鄭凡單位上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院參考文獻(xiàn) 1 B o x er , B . Med p o 1 1 u andr e s p o D e v e 1 andInterLaw, 1 Unite N a t i o

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40、 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)

41、理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上

42、的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定

43、標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（

44、血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分

45、病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖

46、毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在

47、流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典

48、型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（

49、微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎

50、的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于