第九版內(nèi)科學(xué)-高血壓

1、 作者 : 霍勇單位 : 北京大學(xué)第一醫(yī)院第五章 高血壓目錄第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓 重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握原發(fā)性高血壓（高血壓病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、危險分層和治療原則常見的繼發(fā)性高血壓常用降壓藥物種類及特點(diǎn)降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥原則高血壓急癥的治療原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制高血壓病的幾種特殊臨床類型內(nèi)科學(xué)（第9版）原發(fā)性高血壓第一節(jié) 以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征 心腦血管疾病的最重要的危險因素 常與其他心血管危險因素共存 可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能 最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭原發(fā)性高血壓（primary hypertension）內(nèi)科學(xué)

2、（第9版）分類收縮壓舒張壓正常血壓 120 和80正常高值血壓 120139 和（或） 8089 高血壓 140 和（或）90 1級高血壓（輕度）140159 和（或）9099 2級高血壓（中度）160179 和（或）100109 3級高血壓（重度）180 和（或）110 單純收縮期高血壓 140 和55（男性）；65（女性）吸煙糖耐量受損和（或）空腹血糖受損血脂異常TC5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl） 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性55歲，女性38mm或Cornell（RaVL+

3、SV3）2440mmms；超聲心動LVMI男性125g/m2，女性120g/m2頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊頸股動脈PWV12m/sABI0.9 eGFR60ml（min1.73m2）或血肌酐輕度升高115133mol/L（1.31.5mg/dl，男性）107124mol/l（1.21.4mg/dl，女性）尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死，心絞痛，冠狀動脈血運(yùn)重建，慢性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，肌酐133mol/L（1.5mg/dl，男性），124mol/L（1.4mg/dl

4、，女性）尿蛋白300mg/24h周圍血管病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病（十三）高血壓的鑒別診斷腎臟病變 腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎血管病變內(nèi)分泌疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等血管病變 主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變 顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)壓增高其他 睡眠呼吸暫停綜合征、高原病、紅細(xì)胞增多癥、藥物 主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病殘的總危險 治療原則：不僅僅是降壓 根據(jù)心血管危險分層（低危、中危、高危、很高危）確定治療方案 干預(yù)所有可逆的心血管病危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病等） 處理存在的各種臨床情況（心、腦、腎、血管）（十四）高血壓治療的目的與

5、原則1.血壓控制目標(biāo)值 一般應(yīng)140/90mmHg 糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或冠心病患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg 老年收縮期高血壓：收縮壓控制于150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下 我國的臨床研究顯示依那普利聯(lián)合葉酸較單用依那普利降低高血壓患者首發(fā)腦卒中風(fēng)險2.治療性生活方式干預(yù) 減少食鹽攝入 運(yùn)動 合理膳食 控制體質(zhì)量 戒煙 限酒3.藥物治療 高血壓2級或以上患者 高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者 血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者 同時應(yīng)該兼顧多重危險因素控制4.降壓藥物治療原則根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意

6、愿和長期承受力增加降壓效果，減少不良反應(yīng)使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24小時血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量小劑量優(yōu)選長效制劑個體化聯(lián)合應(yīng)用5.利尿劑 包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類 適用于輕、中度高血壓 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀 袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓病人6.受體阻滯劑 包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體拮抗三類 適用于不同嚴(yán)重程度高血壓病人，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛、慢性心力衰竭

7、患者 不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷 禁忌：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用7.鈣拮抗劑 （CCB） 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類 起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用 對血脂、血糖等無明顯影響，服藥依從性較好 開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫 非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用8.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓起效緩慢，34周時達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅

8、速和作用增強(qiáng) 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房顫動、蛋白尿、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl的病人慎用，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。9.血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 降壓作用起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能增強(qiáng)療效 治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳（十五）特殊類型高血壓 老年高血壓 兒童青少年高血壓 妊娠高血壓 頑固性高血壓 高血壓急癥和亞急癥 1.老年高血壓臨床特點(diǎn) 收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大

9、血壓波動性大1）血壓晨峰現(xiàn)象增多2）體位性低血壓和餐后低血壓者增多 血壓晝夜節(jié)律異常多見 假性高血壓增多2.老年高血壓治療原則 老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至15090mmHg以下，如能耐受可降至14090mmHg以下 對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為15090mmHg 老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓 在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓 對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療3.兒童青少年高血壓 兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，沒有明顯的臨床癥狀 與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童高血壓病人可發(fā)展為成人高血壓 左心室肥厚是兒

10、童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高血壓的1040 兒童中血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因4.頑固性高血壓 使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)該包括利尿劑），血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平 使用四種或四種以上降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。5.頑固性高血壓常見原因 假性難治性高血壓 血壓測量錯誤 “白大衣現(xiàn)象” 患者治療依從性差 老年人假性難治性高血壓 以下情況應(yīng)懷疑有無假性難治性高血壓 血壓明顯升高而無靶器官損害 降壓治療后在無血壓過度下降時產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀 肱動脈處有鈣化證據(jù)；肱動脈血壓高于下肢動脈血壓 重度單純性收縮期高血

11、壓 生活方式未獲得有效改善 降壓治療方案不合理 ：在降壓治療方案中一般應(yīng)包括利尿劑 藥物干擾降壓作用 ：非甾體類抗炎藥、擬交感胺類藥物 、三環(huán)類抗抑郁藥 、環(huán)胞素 、促紅細(xì)胞生成素 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 其他6.頑固性高血壓的治療 充分評估可能的原因，針對病因治療 提高依從性 有效生活方式干預(yù) 選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案 ACEI或ARBCCB噻嗪類利尿劑 擴(kuò)血管藥減慢心率藥利尿劑 螺內(nèi)酯或受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑 調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案 器械治療：CPAP和RDN

12、（十六）高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。通常需要使用靜脈降壓藥物。 高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。一般口服藥物治療即可。 區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。 1.治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓 初始階段（數(shù)分鐘到小時內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25 隨后小時內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100g左右 如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，隨后2448小時逐步降至正常水平 如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小。在隨后的12周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平2.降壓藥選擇與應(yīng)用 硝普鈉 硝酸甘油 尼卡地平 拉貝洛爾繼發(fā)性高血壓第二節(jié)繼發(fā)性高血壓1.腎臟疾病腺垂體功能亢進(jìn)腎小球腎炎 絕經(jīng)期綜合征慢性腎盂腎炎3.心血管病變先天性腎臟病變（多囊腎） 主動脈瓣關(guān)閉不全繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣變等）完全性房室傳導(dǎo)阻滯主動脈縮窄腎動脈狹窄多發(fā)性大動脈