綠色通道流程圖

1、ACS患者雙抗和抗凝治療先救治后收費(fèi)流程圖(1.39) 胸痛患者入院 繳費(fèi)采血，完善心臟標(biāo) 記物等相關(guān)檢查詢問相關(guān)病史，快速評(píng)估生命體征，并于10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，高度懷疑ACS服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/；必要時(shí)靜脈注射普通肝素60-80 U/kg繳費(fèi)或胸痛中心進(jìn)一步診治心臟標(biāo)志物陽(yáng)性、心電圖異常 如為UA/NSTEMI 如為STEMI 進(jìn)入STEMI治療流程轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)一步診療無線傳輸遠(yuǎn)程會(huì)診的胸痛診療響應(yīng)機(jī)制流程圖（1.43）基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院胸痛患者醫(yī)院急救120胸痛患者檢測(cè)生命體征，完成首份12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查微信交流群上傳數(shù)據(jù)電話通知胸痛中心醫(yī)師查收心電圖就地?fù)?/p>

2、救生命體征是否平穩(wěn) 否 是心內(nèi)科醫(yī)師完成院前診斷確認(rèn)STEMI1、檢測(cè)并維持生命體征2、院前口服藥物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或靜脈（保證血壓前提下），必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)靜止痛補(bǔ)救PCI聯(lián)系胸痛中心知情同意并溶栓治療知情同意啟動(dòng)轉(zhuǎn)診并與胸痛中心聯(lián)系啟動(dòng)導(dǎo)管室擇期CAG判斷FMC2B時(shí)間120min是 否溶栓是否成功？ 是 否急性胸痛患者相關(guān)科室支持與會(huì)診流程（1.46） 確診 轉(zhuǎn)入相關(guān)科室急診醫(yī)師接診 胸痛患者否是請(qǐng)相關(guān)科室（呼吸科、消化科、皮膚科）會(huì)診10min內(nèi)必須到達(dá) 確診是 否組織全院胸痛相關(guān)科室會(huì)診急性胸痛分診流程圖（2.10）急診科急救人員詢問確定是否為胸痛患者 中?？焖?/p>

3、評(píng)估病情危重情況和生命體征：A氣道通暢情況B呼吸情況C循環(huán)情況 5min完成生命體征是否平穩(wěn)否 是急診科急救人員完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 10min完成胸痛候診室或觀察室胸痛中心明確病因，快速診療 高危 低危急診科搶救室就地?fù)尵瓤芍苯覲CI啟動(dòng)導(dǎo)管室急診科分診相關(guān)科室急性胸痛鑒別診斷流程圖（2.12上墻） 胸痛患者立即進(jìn)行全面體格、化驗(yàn)檢查并在10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖立即啟動(dòng)NSTEMI/UA診治流程心電圖無明顯動(dòng)態(tài)改變立即啟動(dòng)STEMI診治流程心電圖提示NSTEMI和UA心電圖提示STEMI臨床診斷尚不明確癥狀體征提示心包填塞，心電圖無變化癥狀及胸片提示張力性氣胸胸痛癥狀伴頑

4、固低氧血癥撕裂樣胸痛或腹痛伴難以控制的高血壓收治普外科進(jìn)一步治療肌鈣蛋白提示肺栓塞提示主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖提示心包積液1.降壓止痛等對(duì)癥治療2.主動(dòng)脈CTA檢查 肺動(dòng)脈CTA檢查 陽(yáng)性收入心內(nèi)科必要時(shí)轉(zhuǎn)院 請(qǐng)皮膚科、消化科、普外科等相關(guān)科室會(huì)診 陰性溶栓或抗凝治療必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院ACS患者診治總流程圖（2.18)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院呼叫120急救中心自行進(jìn)入急診患者ACS患者STEMINSTEMI/UA阿司匹林+氯吡格雷建立靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，檢測(cè)生命體征阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛建立靜脈通路，吸氧呼叫心內(nèi)科會(huì)診收入心內(nèi)科再次評(píng)估病情生命體征是否平穩(wěn)？就地?fù)尵?不平穩(wěn)平穩(wěn)S

5、TEMI診治流程STEMI再灌注治療策略總流程圖（2.20） STEMI癥狀 立即溶栓D-to-N30minFMC后324h CAG根據(jù)需要行延遲PCI 失敗 成功 溶栓成功？自行來院 基層醫(yī)院120急救系統(tǒng)服用阿司匹林+氯吡格雷120min內(nèi)可行轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院 有急診PCI能力醫(yī)院立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院導(dǎo)管室，就診-轉(zhuǎn)出時(shí)間30min服用阿司匹林+氯吡格雷 否 是 急診PCI手術(shù)補(bǔ)救性PCI手術(shù) 溶栓操作流程圖（2.24）FMC胸痛發(fā)作 自行就診 急救車轉(zhuǎn)運(yùn)10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖確診STEMI診斷20min內(nèi)完成即刻血液聯(lián)項(xiàng)檢查： 基礎(chǔ)治療： 核心治療：凝血項(xiàng)、血常規(guī) 合適體位

6、/心理疏導(dǎo) 即刻肝素化抗凝心肌壞死標(biāo)志物 心電監(jiān)護(hù)/除顫準(zhǔn)備 雙聯(lián)抗血小板聚集血?dú)夥治觥⒀?吸氧/鎮(zhèn)靜/止痛/硝酸甘油 防治惡性心律失常BNP 受體阻滯劑+補(bǔ)鉀判斷FMC到直接PCI預(yù)計(jì)時(shí)間30min內(nèi)完成直接PCI判斷溶栓指標(biāo) 120min內(nèi)完成心內(nèi)科或ICUCAG/PCI溶栓治療胸痛患者溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制流程圖（2.26）胸痛患者溶栓后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，我院不能直接PCI，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行補(bǔ)救性PCI心內(nèi)科電話聯(lián)系PCI醫(yī)院，并微信傳輸心電圖呼叫120，并準(zhǔn)備氧氣、指脈氧、簡(jiǎn)易呼吸器，便捷式監(jiān)護(hù)儀或呼吸機(jī) 立即心肺復(fù)蘇，并轉(zhuǎn)就近醫(yī)院進(jìn)行搶救 途中發(fā)生心臟驟停 到達(dá)PCI醫(yī)院急診科

7、生命體征 平穩(wěn) 不平穩(wěn) 急診科就地?fù)尵?直接進(jìn)導(dǎo)管室STEMI雙向轉(zhuǎn)診流程圖(2.27)接診無法處理的高危胸痛患者清苑區(qū)人民醫(yī)院胸痛中心醫(yī)師征得患者同意后向患者交代轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)我院心內(nèi)科醫(yī)師與保定省醫(yī)院/保定一中心值班醫(yī)師聯(lián)系，告知對(duì)方做好接診安排保定市省醫(yī)院/保定一中心接診為高危胸痛患者開通綠色通道進(jìn)行救治安排患者住院治療患者病情平穩(wěn)，與我院聯(lián)系后轉(zhuǎn)回我院進(jìn)行康復(fù)治療與保定省醫(yī)院/保定一中心提供康復(fù)治療相關(guān)建議由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)至省醫(yī)院/一中心行PCI醫(yī)院交待病情并同意轉(zhuǎn)診我院心內(nèi)科/ICU病房繼續(xù)治療與省醫(yī)院/一中心醫(yī)護(hù)人員交接后返回于我院進(jìn)行溶栓治療遠(yuǎn)程傳輸病歷資料請(qǐng)保定省醫(yī)院/一中心會(huì)

8、診高危STEMI患者與保定省醫(yī)院/一中心遠(yuǎn)程會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制流程圖（2.28） 同意溶栓并簽署知情 同意書 同意 急診PCI 成功 不成功 附微信傳輸圖片STEMI患者轉(zhuǎn)PCI醫(yī)院繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室流程圖（2.29）急性胸痛患者120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)10分鐘內(nèi)進(jìn)行12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 胸痛中心遠(yuǎn)程微信會(huì)診確診STEMI 服用阿司匹林+氯吡格雷我院不能直接行PCI，且預(yù)計(jì)120min內(nèi)可到達(dá)PCI醫(yī)院 心內(nèi)科電話聯(lián)系PCI醫(yī)院，啟動(dòng)導(dǎo)管室救護(hù)車直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室急診PCI一鍵啟動(dòng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院導(dǎo)管室流程圖（2.30）院前急救ACS患者急診室ACS患者直接PCI反饋給我院心內(nèi)科導(dǎo)管室可用狀態(tài)器械準(zhǔn)備完善聯(lián)

9、系保定省醫(yī)院/一中心如確診STEMI患者，立即啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板急診醫(yī)師評(píng)估，并上傳心電圖急診醫(yī)師或基層醫(yī)院評(píng)估，并上傳心電圖我院心內(nèi)科遠(yuǎn)程會(huì)診我院心內(nèi)科會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診保定省醫(yī)院心內(nèi)科電話：5983851或5983821保定一中心心內(nèi)科電話：介入人員到位病人直接轉(zhuǎn)運(yùn)至省醫(yī)院/一中心導(dǎo)管室經(jīng)本地120救護(hù)車入院的STEMI患者繞行急診流程圖（2.33）急性胸痛10分鐘內(nèi)進(jìn)行12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查撥打120，救護(hù)車出車胸痛中心遠(yuǎn)程微信會(huì)診確診STEMI 服用阿司匹林+氯吡格雷 120轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情評(píng)估及溝通 救護(hù)車直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室 獲取病案號(hào) 啟動(dòng)導(dǎo)管室急診PCI自行來院STEMI患者急診直達(dá)導(dǎo)管室

10、流程圖（2.34）急性胸痛患者自行到達(dá)醫(yī)院急診科確診STEMI請(qǐng)心內(nèi)科值班醫(yī)師會(huì)診10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查服用阿司匹林+氯吡格雷 啟動(dòng)導(dǎo)管室直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室急診PCISTEMI患者先救治后收費(fèi)流程圖(2.35) 胸痛患者入院 急診科接診 心電圖檢查 采血 胸痛中心會(huì)診 繳費(fèi)或胸痛中心進(jìn)一步診治 簽署同意后溶栓或介入 如為STEMI 家屬可及時(shí)繳費(fèi) 家屬需延遲繳費(fèi) 家屬辦理住院手續(xù)、繳費(fèi)值班醫(yī)師啟動(dòng)綠色通道同時(shí)治療本院導(dǎo)管室PPCI治療一鍵啟動(dòng)流程圖（2.37）介入醫(yī)師導(dǎo)管室護(hù)士急診醫(yī)師/120醫(yī)師/基層醫(yī)院醫(yī)師接診胸痛患者放射醫(yī)師心內(nèi)科會(huì)診/遠(yuǎn)程會(huì)診明確STEMI，心內(nèi)科電話：8

11、092576 胸痛中心 一鍵啟動(dòng) 人員到位通知急診、120醫(yī)師或基層醫(yī)院醫(yī)師送病人直達(dá)導(dǎo)管室直接PCI導(dǎo)管室啟動(dòng)流程圖(2.38)EMS行心電圖檢查示STEMI外院已明確STEMI，可轉(zhuǎn)診至我院EMS行心電圖檢查示STEMI導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備EMS行心電圖檢查示STEMI將患者直接轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室（網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）EMS撥打心內(nèi)科急診電話：8092576，通知心內(nèi)科有STEMI患者，院前傳輸心電圖，建立靜脈通道，等心內(nèi)科醫(yī)師確認(rèn)后將患者直接轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室院前傳輸心電圖，撥打心內(nèi)科急診電話：8092576，心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師確認(rèn)后將患者直接轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室心內(nèi)科醫(yī)生接報(bào)后一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室EMS行心電圖檢查示S

12、TEMI確認(rèn)已通知心內(nèi)科醫(yī)師接報(bào)后一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室EMS行心電圖檢查示STEMI是確認(rèn)已通知 是縮短導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間的改進(jìn)措施1、 院前急救人員、急診科人員可以啟動(dòng)導(dǎo)管室；2、 急診PCI優(yōu)先使用導(dǎo)管室；3、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，已派出兩名醫(yī)師到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)心血管介入治療手術(shù)。出院隨訪留觀72h心內(nèi)科病房中/高危Grace危險(xiǎn)分層評(píng)分胸痛反復(fù)發(fā)作ECG 異常、TnI陽(yáng)性無胸痛發(fā)作，3h、6h復(fù)查ECG和TnI反復(fù)胸痛發(fā)作，每15-30min復(fù)查ECG按NSTEMI/UA流程處理收入心內(nèi)科留觀室留觀確診NSTEMI/UA10min內(nèi)完成12/18ECG20min內(nèi)完成TnI持續(xù)胸痛20min有冠心病危險(xiǎn)

13、因素診斷為ACS低危陰性陽(yáng)性留觀12h后查冠脈CTA或運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)無胸痛發(fā)作ECG 正常、TnI陰性ECG、TnI陰性ECG：ST段下移/T波倒置TnI：陽(yáng)性NSTEMI/UA患者初步評(píng)估及再次評(píng)估流程圖（2.40）極高危NSTEMI/UA診治流程圖（2.41+上墻）制動(dòng)、吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)，適當(dāng)必需的治療1. 阿司匹林腸溶片+氯吡格雷2. 硝酸甘油3. 嗎啡4. 低分子肝素5. 受體阻滯劑6. 他汀類藥物進(jìn)入急診極高危NSTEMI/UA心內(nèi)科會(huì)診準(zhǔn)備床位急診留觀72h120min緊急PCI 極高危 中、高危 低危轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：穩(wěn)定生命體征合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具便攜式監(jiān)護(hù)儀轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備電梯醫(yī)務(wù)人員陪同負(fù)

14、責(zé)醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行評(píng)估我院不能直接行PCI，預(yù)計(jì)120min可到達(dá)PCI醫(yī)院我院可直接行PCI心內(nèi)科會(huì)診，通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備電話聯(lián)系PCI醫(yī)院，并微信傳輸心電圖收入心內(nèi)科或ICU直達(dá)導(dǎo)管室急診PCI 途中發(fā)生心臟驟停中危72h內(nèi)高危24h內(nèi)到達(dá)PCI醫(yī)院急診科立即心肺復(fù)蘇，并轉(zhuǎn)就近醫(yī)院進(jìn)行搶救完成PCI 生命體征不平穩(wěn)急診科就地?fù)尵戎苯舆M(jìn)導(dǎo)管室 平穩(wěn)NSTEMI/UA患者轉(zhuǎn)變?yōu)镾TEMI后續(xù)治療流程圖（2.42）家屬溝通病情診斷STEMI，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室心電圖示ST段上抬或新發(fā)CLBBB1、 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)2、 每隔2小時(shí)心臟標(biāo)志物檢測(cè)3、 患者胸痛癥狀持續(xù)不緩解或加重時(shí)立即心電圖檢查 完善溶栓準(zhǔn)備 初

15、次判斷為NSTEMI/UA能否進(jìn)行急診PCI手術(shù) 否是我院不能直接行PCI，且預(yù)計(jì)120min內(nèi)可到達(dá)PCI醫(yī)院我院可行PCI手術(shù)直接送導(dǎo)管室 30min內(nèi)溶栓失敗 電話溝通 或 啟動(dòng)導(dǎo)管室FMC后324h CAG據(jù)需要行延遲PCI成功補(bǔ)救性PCI直接送導(dǎo)管室急診PCI低危胸痛患者診治流程圖（2.46） 陰性出院、宣教、社區(qū)隨訪藥物治療，門診隨診低危陽(yáng)性 低危胸痛兩者均正常胸痛中心或遠(yuǎn)程觀察兩者均正常沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心臟標(biāo)志物陰性觀察到胸痛發(fā)作后12h或入院6h任一結(jié)果異常按照ACS流程10分鐘內(nèi)完成心電圖、20分鐘內(nèi)完成心臟標(biāo)志物檢查胸痛復(fù)發(fā)伴心電圖異?；蛐呐K標(biāo)志物陽(yáng)性，確診ACS

16、 收入心內(nèi)科中/高危心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTAACS雙向轉(zhuǎn)診流程圖(2.47)接診無法處理的高危胸痛患者清苑區(qū)人民醫(yī)院胸痛中心醫(yī)師征得患者同意后向患者交代轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)我院心內(nèi)科醫(yī)師與保定省醫(yī)院/保定一中心值班醫(yī)師聯(lián)系，告知對(duì)方做好接診安排保定市省醫(yī)院/保定一中心接診為高危胸痛患者開通綠色通道進(jìn)行救治安排患者住院治療患者病情平穩(wěn)，與我院聯(lián)系后轉(zhuǎn)回我院進(jìn)行康復(fù)治療與保定省醫(yī)院/保定一中心提供康復(fù)治療相關(guān)建議急性胸痛診斷及鑒別診斷流程圖（2.48）胸痛患者10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標(biāo)志物檢查危及生命的胸痛（心率110次/份，血壓90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）按STEMI

17、流程處理 再發(fā)胸痛，重新評(píng)估 出院，提醒患者注意觀察癥狀，門診隨訪30天 負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或CTA陽(yáng)性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（間隔30分鐘）和心肌標(biāo)志物檢查（4小時(shí)、8小時(shí)，癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)生化標(biāo)志物陰性者在癥狀發(fā)作812小時(shí)后再次檢測(cè)）陰性68hST段抬高/新發(fā)LBBB，確診STEMI進(jìn)入胸痛中心，立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌癥除外）ACS可能 非心源性胸痛 是否瀕死 急診醫(yī)師詢問病史、體格檢查、綜合判斷 心肺復(fù)蘇觀察到胸痛發(fā)作10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確認(rèn)AC

18、S心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA，中危重患者出院前，低危重患者出院后72h內(nèi)ST段下移或T波倒置確診UA/NSTEMI 低危 收入院，由心內(nèi)科醫(yī)生決定進(jìn)一步治療中?；蚋呶Ｐ赝粗行挠^察68h否頑固性低氧血癥，低血壓，暈厥，提示肺栓塞高血壓伴休克體征，持續(xù)撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無變化，提示主動(dòng)脈夾層呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞，心電圖無變化呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⒎窝椎裙趋老到y(tǒng)疾?。豪哕浌菑?、脊髓疾病胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其他引起胸痛的疾病心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CTA轉(zhuǎn)院收入院

19、超聲心動(dòng)圖提示心包積液胸腔閉式引流術(shù)抗凝、評(píng)估、溶栓指征，必要時(shí)轉(zhuǎn)院主動(dòng)脈CTA，心臟彩超篩查和/或MRI檢查是是 是 是 降壓、控制心率，必要時(shí)轉(zhuǎn)院手術(shù)出院低危ACS及不明原因胸痛患者評(píng)估流程圖（2.49)6-12h復(fù)查心肌標(biāo)志物及心電圖，再次行Grace評(píng)分及抗心絞痛治療的反應(yīng)胸痛發(fā)病12h或入院6h抗心絞痛治療的反應(yīng)Grace評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)靜止心電圖檢查15min后或癥狀復(fù)發(fā)惡化時(shí)重復(fù)心電圖檢查，首次TnI懷疑ACS癥狀 首次評(píng)估 再次評(píng)估TnI/T陽(yáng)性或Grace高危TnI/T陰性或Grace低危 檢查評(píng)估心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估決定是否住院治療 病人是否可行走 是 否 不正常 運(yùn)動(dòng)心電圖冠脈CTA 正常門診隨訪 非心源性胸痛非心源性胸痛后續(xù)處理流程圖(2.5