高血壓藥物治療

1、高血壓治療高血壓治療通過(guò)此次培訓(xùn)，您需要掌握通過(guò)此次培訓(xùn)，您需要掌握n 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南中的血壓水平定義和分類(lèi)；中的血壓水平定義和分類(lèi)；n 心血管危險(xiǎn)分層的方法及常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、靶器官損害包括什么；心血管危險(xiǎn)分層的方法及常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、靶器官損害包括什么；n 中國(guó)、歐洲及美國(guó)最新高血壓治療指南中提倡的血壓目標(biāo)值分別中國(guó)、歐洲及美國(guó)最新高血壓治療指南中提倡的血壓目標(biāo)值分別是什么；是什么；n 高血壓生活方式干預(yù)的主要措施包括哪些；高血壓生活方式干預(yù)的主要措施包括哪些；n 高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)及中國(guó)和歐洲指南推薦起始單藥和起始聯(lián)高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)及中國(guó)和歐洲指南推薦起始單藥和起始聯(lián)

2、合的適用人群；合的適用人群；n 常見(jiàn)降壓藥物的作用機(jī)制、在指南中的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)；常見(jiàn)降壓藥物的作用機(jī)制、在指南中的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)；n 各國(guó)指南推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案各國(guó)指南推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案權(quán)威高血壓指南權(quán)威高血壓指南2013ESC/ESH血壓管理指南2014 成人高血壓管理循證指南（JNC 8）ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南2010 中國(guó)高血壓防治指南內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血壓水平定義和分類(lèi)血壓水平定義和分類(lèi)n心血管危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)分層n治療目標(biāo)值和起始降壓治療治療目標(biāo)值和起始降壓治療n治療措施治療措施 生活方式改變生活方式改變 藥物治療藥物治療血壓水平的定義和分類(lèi)（中國(guó)高血壓防治

3、指南血壓水平的定義和分類(lèi)（中國(guó)高血壓防治指南2010）分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血壓：140 和/或90 1級(jí)高血壓（輕度）140-159 和/或90-99 2級(jí)高血壓（中度）160-179 和/或100-109 3級(jí)高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血壓水平定義和分類(lèi)血壓水平定義和分類(lèi)n心血管危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)分層n治療目標(biāo)值和起始降壓治療治療目標(biāo)值和起始降壓治療n治療措施治療措施 生活方式改變生活方式改變 藥物治療藥物治療2007 ESH ESC指南：指南：血壓和

4、心血管危險(xiǎn)血壓和心血管危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危平均危險(xiǎn)血壓血壓(mmHg)正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891級(jí)級(jí)SBP 140-159或DBP 90-992級(jí)級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)級(jí)SBP180或DBP110其他RF、OD或疾病無(wú)其他危險(xiǎn)因子1-2危險(xiǎn)因子3危險(xiǎn)因子、MS、OD或糖尿病確診的心血管或腎臟疾病低危低危極高危極高危極高危極高危極高危高危高危高危極高危極高危RF：危險(xiǎn)因素；：危險(xiǎn)因素；OD：亞臨床器官損害；：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征：代謝綜合征Task Force of ES

5、HESC. J Hypertens 2007;25:110587中危中危中危其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099二級(jí)高血壓SBP 160179或DBP100109三級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12 危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高危3 危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH ESC指南：指南：血壓和心血管

6、危險(xiǎn)血壓和心血管危險(xiǎn)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357RF：危險(xiǎn)因素；：危險(xiǎn)因素；OD：亞臨床器官損害；：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征：代謝綜合征CKD 3期對(duì)CV總體風(fēng)險(xiǎn)的影響與OD及不伴危險(xiǎn)因素的DM相當(dāng)；CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；用于心血管危險(xiǎn)分層的因素用于心血管危險(xiǎn)分層的因素2013版指南與版指南與2007版指南的不同版指南的不同危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脈壓脈壓(老年患者）老年患者）60mmHg脈壓水平

7、(老年患者)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年齡(男性55 歲; 女性65 歲)年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸煙吸煙頸動(dòng)脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸股PWV12m/s頸股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9

8、 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指數(shù)0.9踝臂指數(shù)30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g (晨尿）晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 65 歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 11.0 mmol/L (198 mg/dL

9、)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗? 心絞痛;心肌血運(yùn)重建史；心力衰竭心臟病：心肌梗死史; 心絞痛;心肌血運(yùn)重建史（PCI or CABG）負(fù)荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭, 包括包括EF保留的心衰保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性腎臟病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病癥狀性下肢周?chē)鷦?dòng)脈疾病進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫 進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫Journal of Hyper

10、tension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010合并心腎等臨床并發(fā)癥或糖尿病的患者心血管危險(xiǎn)分層均為很高危內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血壓水平定義和分類(lèi)血壓水平定義和分類(lèi)n心血管危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)分層n治療目標(biāo)值和起始降壓治療治療目標(biāo)值和起始降壓治療n治療措施治療措施 生活方式改變生活方式改變 藥物治療藥物治療高血壓指南推薦：降低事件為目的，降壓是手段降低事件為目的，降壓是手段Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587

11、Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158高血壓治療目的是最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)！2007年歐洲高血壓指南高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病2010中國(guó)高血壓防治指南 降壓目標(biāo)：中國(guó)高血壓防治指南降壓目標(biāo)：中國(guó)高血壓防治指南2010n一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下以下n65歲及以上老年人，歲及以上老年人，SBP應(yīng)控制在應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐以下，如能耐受可進(jìn)一步降低

12、受可進(jìn)一步降低n伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療應(yīng)伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療應(yīng)個(gè)體化，一般可將血壓降至個(gè)體化，一般可將血壓降至130/80 mmHg以下以下中華心血管病雜志。2011,39:579-615建議的血壓目標(biāo)值建議的血壓目標(biāo)值推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)目標(biāo)目標(biāo)SBP 140 mmHg: a) 低-中?；颊咄扑]IB b) 糖尿病患者推薦IA c) 既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分

13、證據(jù)可以推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對(duì)于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識(shí)狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP 85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血壓目標(biāo)值指南：血壓目標(biāo)值Journal of Hypertension 2013,

14、31:12811357僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用大部分患者血壓目標(biāo)值都推薦140/90mmHg, 老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHgJNC 8 血壓目標(biāo)值血壓目標(biāo)值對(duì)于年齡對(duì)于年齡60歲以上的患者，藥物治療的血壓目標(biāo)值為歲以上的患者，藥物治療的血壓目標(biāo)值為SBP150mmHg及及DBP90mmHg;(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）級(jí)）對(duì)于年齡對(duì)于年齡60歲以上的患者，如果藥物治療已達(dá)到較低的歲以上的患者，如果藥物治療已達(dá)到較低的SBP值（如值（如140mmHg）且患者耐受良好對(duì)健康及生活治）且患者耐受良好對(duì)健康及生活治療無(wú)不良影響，則無(wú)需

15、調(diào)整治療；療無(wú)不良影響，則無(wú)需調(diào)整治療；;(專(zhuān)家意見(jiàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)，E級(jí)）級(jí)）對(duì)于年齡對(duì)于年齡60歲的患者，藥物治療的血壓目標(biāo)值為歲的患者，藥物治療的血壓目標(biāo)值為DBP90mmHg(3059歲，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：歲，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：A級(jí)級(jí)；1829歲，專(zhuān)家意見(jiàn)，歲，專(zhuān)家意見(jiàn)，E級(jí)）及級(jí)）及SBP18歲的歲的CKD或糖尿病患者，藥物治療的血壓目標(biāo)或糖尿病患者，藥物治療的血壓目標(biāo)值為值為SBP140mmHg及及DBP90mmHg(專(zhuān)家意見(jiàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)，E級(jí)）級(jí)）2007 ESH ESC指南：指南：起始降壓治療起始降壓治療其他危險(xiǎn)因素, 器官損害(OD) 或疾病無(wú)其他危險(xiǎn)因素1-2 個(gè)危險(xiǎn)因

16、素 3個(gè)危險(xiǎn)因素, OD或 MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓 SBP 120129 或DBP 8084不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療3級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療正常高值血壓 SBP 130139 或 DBP 8589不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療2級(jí)高血壓SBP 160179或DBP 100109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物

17、治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療1級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療2013 ESH指南：何時(shí)開(kāi)始藥物治療指南：何時(shí)開(kāi)始藥物治療建議推薦級(jí)推薦級(jí)別別證據(jù)等證據(jù)等級(jí)級(jí)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無(wú)論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開(kāi)始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以

18、上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的1患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開(kāi)始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP 160 mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開(kāi)始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者及進(jìn)行藥物治療，但這類(lèi)患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJourna

19、l of Hypertension 2013, 31:12811357何時(shí)啟動(dòng)藥物治療何時(shí)啟動(dòng)藥物治療: JNC 8對(duì)于年齡對(duì)于年齡6060歲以上的患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為歲以上的患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為SBP150mmHgSBP150mmHg或或DBP90mmHg;(DBP90mmHg;(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：A A級(jí)）級(jí)）對(duì)于年齡對(duì)于年齡6060歲的患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為歲的患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為DBPDBP90mmHg;(305990mmHg;(3059歲，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：歲，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：A A級(jí)；級(jí)；18291829歲，專(zhuān)家意見(jiàn)

20、，歲，專(zhuān)家意見(jiàn)，E E級(jí)）級(jí)）對(duì)于年齡對(duì)于年齡6060歲的患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為歲的患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為SBP140mmHg;(SBP140mmHg;(專(zhuān)家意見(jiàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)，E E級(jí)）級(jí)）對(duì)于年齡對(duì)于年齡1818歲以上的慢性腎?。q以上的慢性腎?。–KDCKD）患者，啟動(dòng)藥物治療）患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為的時(shí)機(jī)為SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90mmHg(DBP90mmHg(專(zhuān)家意見(jiàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)，E E級(jí)）級(jí)）對(duì)于年齡對(duì)于年齡1818歲以上的糖尿病患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為歲以上的糖尿病患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)為SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90

21、mmHg(DBP90mmHg(專(zhuān)家意見(jiàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)，E E級(jí)）級(jí)）內(nèi)容提要內(nèi)容提要n血壓水平定義和分類(lèi)血壓水平定義和分類(lèi)n心血管危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)分層n治療目標(biāo)值和起始降壓治療治療目標(biāo)值和起始降壓治療n治療措施治療措施 生活方式改變生活方式改變 藥物治療藥物治療改變生活方式改變生活方式戒煙戒煙減肥減肥適度攝入：適度攝入： 酒精酒精 鈉鈉鹽（鹽（6g/6g/日）日） 高高能量食物能量食物增加鉀鹽攝入增加鉀鹽攝入減輕精神壓力減輕精神壓力保持心理平衡保持心理平衡體育鍛煉體育鍛煉高血壓非藥物治療高血壓非藥物治療生活方式生活方式建議建議SBP下降下降減肥、維持正常體重減肥、維持正常體重BMI18.5-24

22、.95-20 mmHg/10 kg Weight loss飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣低脂、低能量低脂、低能量8-14 mmHg減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活動(dòng)增加活動(dòng)30 min4-9 mmHg改變喝酒習(xí)慣改變喝酒習(xí)慣 心臟)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮類(lèi)地爾硫卓地爾硫卓SR(動(dòng)脈 = 心臟)苯烷基胺維拉帕米維拉帕米 SR(動(dòng)脈 心臟)加洛帕米ER = 緩釋緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng)胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放持續(xù)釋放第三代第三代( (特異性特異性)

23、)參考文獻(xiàn)：Zanchetti, 1997對(duì)血管平滑肌具有選擇性，對(duì)血管平滑肌具有選擇性，對(duì)心臟影響小對(duì)心臟影響小對(duì)血管平滑肌和心臟均有對(duì)血管平滑肌和心臟均有影響影響CCB的分代的分代鈣拮抗劑鈣拮抗劑(CCB)CCBCCB降壓起效快降壓起效快、作用強(qiáng)作用強(qiáng)，對(duì)痙攣性收縮的血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，因此對(duì)變異性心絞痛效果好。，對(duì)痙攣性收縮的血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，因此對(duì)變異性心絞痛效果好。二氫吡啶類(lèi)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為臉部潮紅、頭痛、體位性暈眩、心悸或心動(dòng)過(guò)速、二氫吡啶類(lèi)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為臉部潮紅、頭痛、體位性暈眩、心悸或心動(dòng)過(guò)速、踝部水腫、踝部水腫、EDED。鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB）適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌證禁

24、忌證強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能二氫吡啶類(lèi)氨氯地平：絡(luò)活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定拉西地平：樂(lè)息平老年高血壓快速心律失常周?chē)懿?心力衰竭妊娠單純收縮期高血壓穩(wěn)定型心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化其他維拉帕米地爾硫卓心絞痛2-3度房室傳導(dǎo)阻滯頸動(dòng)脈粥樣硬化心力衰竭室上性心動(dòng)過(guò)速血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑n作用機(jī)制：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)式地抑制ACE而發(fā)揮作用n分類(lèi)：根據(jù)其與ACE表面鋅原子結(jié)合的活性基團(tuán)分為 含巰基的含巰基的ACEI：卡托普利：卡托普利 含兩個(gè)羧基的含兩個(gè)羧基的ACEI：依那普利、貝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等：依那普利、貝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等 含磷的

25、含磷的ACEI：福辛普利：福辛普利n臨床應(yīng)用：高血壓：一線治療，不僅降壓，更降低結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)生率，使左高血壓：一線治療，不僅降壓，更降低結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)生率，使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，防止心梗后左室重構(gòu)室肥厚逆轉(zhuǎn)，防止心梗后左室重構(gòu)左室收縮功能障礙：應(yīng)在心梗急性期立刻開(kāi)始用藥，高危病人應(yīng)長(zhǎng)期左室收縮功能障礙：應(yīng)在心梗急性期立刻開(kāi)始用藥，高危病人應(yīng)長(zhǎng)期維持治療維持治療高危心血管疾病：明顯降低心梗、卒中和死亡的發(fā)生率高危心血管疾?。好黠@降低心梗、卒中和死亡的發(fā)生率慢性腎臟疾?。嚎裳泳徧悄虿∧I病的進(jìn)展慢性腎臟疾?。嚎裳泳徧悄虿∧I病的進(jìn)展【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】n 咳嗽：最常見(jiàn)，可能由于內(nèi)生緩激肽的降解受抑制而

26、引起。在咳嗽：最常見(jiàn)，可能由于內(nèi)生緩激肽的降解受抑制而引起。在中斷治療后該癥狀總是可以得到緩解。對(duì)于由中斷治療后該癥狀總是可以得到緩解。對(duì)于由ACE抑制劑導(dǎo)致抑制劑導(dǎo)致的咳嗽，必須考慮進(jìn)行咳嗽的鑒別診斷。的咳嗽，必須考慮進(jìn)行咳嗽的鑒別診斷。n 低血壓低血壓n 高鉀血癥高鉀血癥：造成高血鉀的危險(xiǎn)因素包括腎功能不全、糖尿病和造成高血鉀的危險(xiǎn)因素包括腎功能不全、糖尿病和合并應(yīng)用治療低血鉀的藥物?；加羞M(jìn)行性慢性腎病的病人在服合并應(yīng)用治療低血鉀的藥物?；加羞M(jìn)行性慢性腎病的病人在服用用ACEI時(shí)，必須對(duì)血清鉀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。時(shí)，必須對(duì)血清鉀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 n 急性腎功能衰竭：較罕見(jiàn)。對(duì)高血壓病人進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)始終包急

27、性腎功能衰竭：較罕見(jiàn)。對(duì)高血壓病人進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)始終包括對(duì)其腎功能的評(píng)估。括對(duì)其腎功能的評(píng)估。 n 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫n 胚胎毒性胚胎毒性血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 血管緊張素血管緊張素受體受體(AT1 )拮抗劑拮抗劑醛固酮醛固酮水鈉水鈉潴留潴留血壓升高血壓升高血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I血管緊張素血管緊張素IIACE血管收縮血管收縮 小動(dòng)靜脈、小動(dòng)靜脈、冠脈、腎冠脈、腎失活肽失活肽ACE緩激肽緩激肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血壓下降血壓下降心室心室/主動(dòng)主動(dòng)脈肥厚脈肥厚順應(yīng)性順應(yīng)性降低降低腎素腎素血管緊張素血管緊張素受體受體(AT1和和AT2 )n AT1亞

28、型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細(xì)胞，其亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細(xì)胞，其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān)功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān)n AT2亞型：激活緩激肽受體與亞型：激活緩激肽受體與NO合酶，擴(kuò)張血管，降低血壓合酶，擴(kuò)張血管，降低血壓AT1拮抗藥與拮抗藥與ACEI比較比較 AT1 AT1拮抗藥咳嗽副作用小拮抗藥咳嗽副作用小 阻斷阻斷AngIIAngII更完全，選擇性更高更完全，選擇性更高 對(duì)血鉀影響較小對(duì)血鉀影響較小 無(wú)緩激肽無(wú)緩激肽-NO-NO途徑的心血管保護(hù)作用途徑的心血管保護(hù)作用血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑 (ARB)ARBARB的作

29、用機(jī)理：選擇性地阻斷的作用機(jī)理：選擇性地阻斷AT1AT1受體受體不良反應(yīng)：和安慰劑不良反應(yīng)：和安慰劑類(lèi)類(lèi)似似血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)適應(yīng)證（2010中國(guó)高血壓防治指南） 禁忌證 強(qiáng)制性 可能纈沙坦： 代文氯沙坦：科素亞厄貝沙坦：安搏維替米沙坦：美卡素坎地沙坦: 必洛斯奧美沙坦: 傲坦2型糖尿病腎病妊娠蛋白尿/微量白蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄冠心病高血鉀心力衰竭左心室肥厚ACEI所致咳嗽心房顫動(dòng)預(yù)防代謝綜合征在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著特定條件下被使用，或者是能顯著改善某

30、種類(lèi)型的靶器官損害改善某種類(lèi)型的靶器官損害ESH 2013指南：治療策略和藥物選擇指南：治療策略和藥物選擇Journal of Hypertension 2013, 31:12811357在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物優(yōu)先選擇的藥物 無(wú)癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛B

31、B, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類(lèi)CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357ARBCCB其

32、他降壓藥物噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑ACEI阻滯劑不同藥物間的聯(lián)合：不同藥物間的聯(lián)合：ESH 2013綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357其他指南推薦的聯(lián)合方案其他指南推薦的聯(lián)合方案2014 成人高血壓管理循證指南（JNC 8）2010 中國(guó)高血壓防治指南“但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合用的藥物聯(lián)合”ESH 2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合

33、Journal of Hypertension 2013, 31:12811357TrialComparatorType of patientsSBP diff (mmHg)OutcomesACE-I and diuretic combinationPROGRESS296PlaceboPrevious stroke or TIA928% strokes (P 0.001)ADVANCE276PlaceboDiabetes5.69% micro/macrovascular events (P = 0.04)HYVET287PlaceboHypertensives aged 80 years153

34、4% CV events (P 0.001)CAPPP455BB + DHypertensives+3+5% CV events (P = NS)Angiotensin receptor blocker and diuretic combinationSCOPE450D + placeboHypertensives aged 70 years3.228% non fatal strokes (P=0.04)LIFE457BB + DHypertensives with LVH126% stroke (P 0.001)Calcium antagonist and diuretic combinationFEVER269D + placeboHypertensives427% CV events (P 0.001)ELSA186BB +