膈疝護(hù)理查房

1、.1膈疝的護(hù)理查房 胃腸外科：李靜 2015.12.07 2015.12.07.2疝 疝氣，即人體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖位置，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。.3定義 膈疝是內(nèi)疝的一種，是指腹腔時(shí)間臟器等通過(guò)膈肌異位移動(dòng)到胸腔內(nèi)的疾病狀態(tài)?？煞譃閯?chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝。非創(chuàng)傷性膈疝中最常見(jiàn)者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見(jiàn).4膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對(duì)呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的程度，但大致可以分為兩大類(lèi)： （一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨

2、后燒灼感和反酸，這由于賁門(mén)機(jī)制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。 （二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人說(shuō)話(huà)胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。.5食管裂孔疝食管裂孔疝 定義：定義：食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。u發(fā)病原因：發(fā)病原因：u先天性：膈肌食管裂孔的發(fā)育不良和先天性短食管u后天性：主要與肥胖以及其他

3、慢性引起腹腔壓力長(zhǎng)期增高有關(guān)。各種 食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導(dǎo)致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝；另外，創(chuàng)傷性裂孔疝也有發(fā)生.6.7臨床表現(xiàn)1.胃食管反流癥狀 ：表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動(dòng)型裂孔疝多見(jiàn)。2.并發(fā)癥 （1）出血裂孔疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。（2）反流性食管狹窄在有反流

4、癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓一般見(jiàn)于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3.疝囊壓迫癥狀當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時(shí)，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺(jué)在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。.8檢查1.X線(xiàn)檢查 ：仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對(duì)于可復(fù)性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應(yīng)重復(fù)檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。2.內(nèi)鏡檢查 ：內(nèi)鏡檢查對(duì)食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線(xiàn)檢

5、查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。3.食管測(cè)壓檢查 ：食管裂孔疝時(shí)，食管測(cè)壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。.9治療1.內(nèi)科治療：適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。（1）生活方式改變減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。睡眠時(shí)取頭高足低位，臥位時(shí)抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長(zhǎng)期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對(duì)于無(wú)癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予上述治療。（2）藥物治療對(duì)于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者

6、，除以上預(yù)防措施外，再給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物、促動(dòng)力藥等。.102.外科治療 （1）手術(shù)適應(yīng)證食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。食管裂孔疝同時(shí)存在幽門(mén)梗阻、十二指腸淤滯。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝懷疑有癌變。（2）手術(shù)原則復(fù)位疝內(nèi)容物。修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔。防治胃食管反流。保持胃流出道通暢。兼治并存的并發(fā)癥。（3）手術(shù)方法治療食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，主要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。.11 病史匯報(bào)l 李玉富，男，李玉富，男，7474歲歲l 主訴：主訴：上腹痛、胸骨后燒心感伴反酸噯氣2周。l 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于1月前開(kāi)始不明原因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部隱痛不適，以

7、劍突下為主，且胸骨后燒心感明顯，無(wú)放射痛，進(jìn)食時(shí)明顯加重，伴反酸噯氣，偶有惡心，有進(jìn)食梗曀，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)嘔血黑便，無(wú)胸悶心悸，無(wú)刺激性咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱黃疸，無(wú)意識(shí)障礙。今來(lái)我院門(mén)診就診，為進(jìn)一步診治遂入院。病程中患者神清，精神食欲一般，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往反流性食管炎病史。.12既往史：既往史：既往反流性食管炎病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)肝炎及肺結(jié)核等傳染病史。無(wú)高血壓病、心臟病及糖尿病史。無(wú)重大手術(shù)史，無(wú)重大外傷史。無(wú)藥物過(guò)敏史及輸血史。個(gè)人史：個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。未到過(guò)流行病疫區(qū)及傳染病疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史。無(wú)特殊嗜好，無(wú)放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚夯橛罚?/p>

8、適齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康。家族史：家族史：無(wú)家族性遺傳病及傳染病史。.13體格檢查體格檢查查體：Bp 115/ 70mmHg，神清，精神一般，自動(dòng)體位，檢體合作，皮膚黏膜無(wú)黃染出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，呼吸平穩(wěn)，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，心率70次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，莫菲氏征陰性，肝脾肋下未及，腹部叩診鼓音，肝濁音界存在，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。.14主要檢查、治療主要檢查、治療 完善相關(guān)檢查如

9、三大常規(guī)、心肌酶譜、生完善相關(guān)檢查如三大常規(guī)、心肌酶譜、生化全套、胸片、心電圖、胃鏡、腹部彩超化全套、胸片、心電圖、胃鏡、腹部彩超及及CTCT等。囑戒煙酒及酸辣辛辣粗糙食物、等。囑戒煙酒及酸辣辛辣粗糙食物、停服可引起反流的藥物。給予抑酸、促進(jìn)停服可引起反流的藥物。給予抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃食管黏膜及對(duì)癥支持等胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃食管黏膜及對(duì)癥支持等治療。治療。.15 患者定于12月1日在全麻下行腹腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)，今日為術(shù)后第6日。 主要治療：消炎、補(bǔ)液、抗感染 管道：深靜脈置管、胃管、尿管、腹腔引流管（12月6的拔除）.16術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 消除引起腹內(nèi)壓增高的因素 告知病人控制咳嗽、解除便

10、秘、消除排尿困難等告知病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困難等腹內(nèi)壓增高因素；指導(dǎo)其保暖防感冒，多喝水、腹內(nèi)壓增高因素；指導(dǎo)其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通暢多吃蔬菜等保持大便通暢。 囑患者少活動(dòng)，多臥床休息，防止疝塊脫出。 術(shù)前一日備皮做好皮膚清潔 術(shù)前晚21點(diǎn)禁食禁飲，更換病員服.17主要護(hù)理問(wèn)題及措施主要護(hù)理問(wèn)題及措施 一、一、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān)與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰：病人能有效咳痰、咳痰 護(hù)理措施護(hù)理措施:1.:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并

11、且予并且予 術(shù)后第一日每術(shù)后第一日每1212小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳嗽。嗽。 2. 2.胸部叩擊：胸部叩擊：Q2hQ2h翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，扣背扣背手法手法 3. 3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰藥物。藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸音清。音清。.18 二二 有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道有關(guān)人術(shù)后留置多種管道有關(guān) 目標(biāo)：管道留置期間不發(fā)生意外脫管，

12、各引流管均引流通暢管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢。 1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評(píng)分，向患者及家屬講解管道重要性，加強(qiáng)看護(hù)，妥善固定各管道，必要時(shí)征得家屬同意使用約束帶 2.保持有效引流，定時(shí)巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。 3.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 評(píng)價(jià) 患者各引流管道通暢，無(wú)意外脫管?；颊哂?1.10號(hào)拔出管道。.19三、三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān) 目標(biāo): 患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛 1、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進(jìn)食過(guò)熱、

13、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。 3、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)等。 4、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。 5、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及靜脈運(yùn)用止疼藥物。 評(píng)價(jià) ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。.20四四 焦慮焦慮- -與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo):患者焦慮心情得到改善患者焦慮心情得到改善 1、向其講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹預(yù)后良好的病例，緩解 緊張。 2 、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。 3 、多關(guān)心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。 評(píng)價(jià)：家人及患者能接受所患

14、疾病。.21 五五 有泌尿系感染的危險(xiǎn)：有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo)：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染。 1、嚴(yán)密觀察尿液量及顏色，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、會(huì)陰擦洗Bid，極早訓(xùn)練膀胱功能，盡快拔出導(dǎo)尿管。 3、尿袋低于恥骨聯(lián)合處，防止尿液逆流。 4、鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。 評(píng)價(jià)：11月6號(hào)遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，患者無(wú)泌尿系感染的征象。.22 六六 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力- -與疼痛與疼痛 、體質(zhì)弱有關(guān)、體質(zhì)弱有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo) : :患者活動(dòng)時(shí)間較前有所增加患者活動(dòng)時(shí)間較前有所增加 1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。 2、將常用的物

15、品放于病人容易取到的地方。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿(mǎn)足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。 5、病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。評(píng)價(jià)：活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加。.23 七七 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)長(zhǎng)期臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間無(wú)患者住院期間無(wú) 壓瘡的發(fā)生。壓瘡的發(fā)生。 1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥 2.Q2H翻身，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，鼓勵(lì)家人多給患者按摩長(zhǎng)期受壓的皮膚，極早下床活動(dòng)。 囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補(bǔ)充足夠的