呼吸機(jī)檢測及參數(shù)

1、機(jī)械通氣機(jī)械通氣 呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸機(jī)監(jiān)測22機(jī)械通氣一種臟器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺臟”功能肺通氣肺換氣主要內(nèi)容主要內(nèi)容第一部分第一部分 呼吸機(jī)使用范圍呼吸機(jī)使用范圍 一一、應(yīng)用范圍、應(yīng)用范圍、各種原因的心肺復(fù)蘇 、藥物或毒物中毒所致的呼吸抑制。、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,如腦水腫、顱內(nèi)高壓、重癥肌無力、破傷風(fēng)等 。、肺部疾病,如肺水腫、ARDS、肺部外傷等。、循環(huán)紊亂,如急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后等。、電解質(zhì)紊亂所致的呼吸肌麻痹。二、呼吸機(jī)通氣的目的、改善通氣,糾正呼吸性酸中毒。最基本最重要的目的、改善換氣,糾正低氧癥。PEEP治療ARDS、減少呼吸肌作功,節(jié)約氧耗。氣道阻力肺和胸壁順應(yīng)

2、性PEEPi的出現(xiàn)呼吸功,氧耗量占全身耗氧量的50%、保持呼吸道通暢。分泌物阻塞肺泡通氣量機(jī)械性阻塞（OSAS）5改善壓力-容積關(guān)系6機(jī)械通氣的目的和目標(biāo)n改善氣體交換n糾正低氧血癥n緩解急性呼吸酸中毒n緩解呼吸窘迫n降低呼吸氧耗n糾正呼吸肌疲勞n改變壓力-容積關(guān)系n預(yù)防和糾正肺不張n改善肺順應(yīng)性n預(yù)防進(jìn)一步的肺損傷n促進(jìn)肺和氣道的康復(fù)n避免并發(fā)癥三、呼吸機(jī)使用的適應(yīng)癥（一）應(yīng)用指征 1任何原因引起的呼吸停止或減弱。2嚴(yán)重呼吸困難伴低氧血癥或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、張口、嘆息樣呼吸等）伴鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧PaO2尚不能維持大于60mmHg。鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧PaO2尚不能維持大于60mmHg。

3、3慢性型呼衰伴肺性惱病。 4呼吸道分泌物多且引流不暢所致低氧血癥。5胸部手術(shù)后有或可疑有肺不張致嚴(yán)重低氧血癥。6體外循環(huán)術(shù)后。 7嚴(yán)重胸部外傷后胸部完整性破壞、連枷胸、反常呼吸等 某些特殊情況下，如：需要嚴(yán)格制動而患者又不配合時(shí)，可考慮使用控制呼吸加肌 松劑的方法來強(qiáng)行制動。 （二）呼吸生理指標(biāo)正常成年人的主要呼吸生理指標(biāo)見表 項(xiàng)目 正常范圍 潮氣量（VT） 710ml/kg 呼吸頻率（f） 1220次/分每分通氣量（VE） 610L/kg最大吸氣負(fù)壓（PImax） 10075cmH2O動脈血氧分壓（Pa02） 80mmHg動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHg氧合指數(shù)（PaO2/

4、FiO2） 400 成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可考慮進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療、自主潮氣量小于正常1/3者、自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者、肺活量1015ml/kg者、最大吸氣負(fù)壓絕對值50mmHg,且持續(xù)升高，或出現(xiàn)精神癥狀者、氧合指數(shù)300者四 禁忌癥 （相對） 1低血容量性休克、血容量未補(bǔ)足之前（相對）。 2嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸，尤其是張力性氣胸 。 3 大咯血后，氣道未能通暢。 4心肌梗塞時(shí)盡量不用。 5肺組織無功能。 6支氣管胸膜瘺。 7對機(jī)械通氣缺乏引用知識或?qū)粑鼨C(jī)性能不了解。六六 、 呼吸機(jī)的主要組成部分呼吸機(jī)的主要組成部分1氣源（空氣壓縮機(jī)提供壓縮空

5、氣，高壓氧氣）和氣體混合氣。 2參數(shù)調(diào)節(jié)面板。3濕化和霧化器。 4重要參數(shù)報(bào)警裝置5各種回路的管道及連接。12模式ILV13輔助控制通氣nP-A/CnV-A/C14這是什么模式？重點(diǎn)監(jiān)測什么？1516五、 呼吸機(jī)的基本類型及性能：1定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。3定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是通過時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時(shí)，限壓，恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保留了定時(shí)型及定容型在氣道 阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間，呼

6、氣時(shí)間，呼吸比，吸氣平臺的大小， 氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可以提供IMV（間歇指令通氣），CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。 18容量控制與壓力控制的區(qū)別n容量控制通氣n容量可控，但壓力不可控n應(yīng)用于自主呼吸穩(wěn)定、氣道阻力增加的患者n壓力控制通氣n壓力可控，但容量不可控n人機(jī)協(xié)調(diào)性較好、改善氣體分布19臨床常用的通氣模式n輔助/控制通氣（A/CMV）n同步間歇指令通氣（SIMV）n壓力支持通氣（PSV）n持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)n雙相氣道正壓通氣（BIPAP）20輔助輔助/控制通氣模式的應(yīng)用控制通氣模式的應(yīng)用n中樞或外周驅(qū)動能力很差者n為心

7、肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗n需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷21同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV）n間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同n指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗）n間歇指令通氣之間為自主呼吸22同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV）模）模式的應(yīng)用式的應(yīng)用n應(yīng)用于撤機(jī)階段n逐漸降低指令通氣頻率 n常與壓力支持通氣（PSV）合用n克服自主呼吸的阻力23壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV）n自主通氣模式n自主呼吸參與整個(gè)通氣過程n病人自主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速、呼吸頻率n人機(jī)協(xié)調(diào)性優(yōu)于其它模式n利于呼吸肌肉功能的恢復(fù)n潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力

8、和主觀的用力程度而改變24壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV）模式的）模式的應(yīng)用應(yīng)用n具有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者n可應(yīng)用于撤機(jī)階段n逐漸減低壓力支持水平第二部分第二部分 常用呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)常用呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)一、一、 常用通氣模式常用通氣模式1間歇正壓呼吸（IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入體內(nèi)， 身體自身壓力呼出氣體。2呼氣平臺：也叫吸氣末正壓呼吸，吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再 開放呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）。3呼氣末正壓通氣（PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓 力

9、，在治療呼吸窘迫綜合癥，非心源性肺水腫，肺出血時(shí)起重要作用。4間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管 道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘 通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10。5呼氣延遲，也叫滯后呼氣：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患。如哮喘等， 應(yīng)用時(shí)間不宜太久。6深呼吸或嘆息（sigh） 7、壓力支持：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值 。8、氣道持續(xù)正壓通氣（CPAP）：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保持足夠的流量， 應(yīng)使流量加

10、大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15cmH2O。 二二 、 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 1呼吸頻率常用1220次。小兒頻率可適當(dāng)增加。 2潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為610ml/kg,而 呼吸機(jī)的潮氣量可達(dá)1015ml/kg,往往是生理潮氣量的12倍，還要根據(jù)胸部起伏，聽診兩肺進(jìn)行情況，參考壓力表，血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。 3呼吸比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 4PEEP（呼氣末正壓）：對有肺水腫或ARDS的患者，選用適當(dāng)?shù)腜EEP可以維持終末 氣道的開放，防止閉合容量的過分

11、增加，提高通氣效率，利于水腫消退。 常用410cmH2O 。大于15cmH2O對循環(huán)的影響明顯增加，而通氣改善則無明顯 提高。 5流速：至少需每分鐘通氣量的兩倍，一般410L/分。 6吸入氧濃度。 高濃度氧的危害：高濃度氧吸入后，肺泡內(nèi)的氮?dú)獗淮罅繘_走，肺泡氧分壓逐漸 升高，當(dāng)有支氣管阻塞時(shí)，肺泡氧氣迅速被循環(huán)血液吸收，產(chǎn)生肺不張；另外， 長時(shí)間吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒，導(dǎo)致肺水腫，長期氧中毒可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維 化。當(dāng)吸入氧濃度為50%仍不能維持動脈氧分壓時(shí)，可通過加用PEEP或CPAP的 方法解決。 以保持足夠的氧合為第一原則，盡量選用最低的氧濃度。 氧中毒有其特殊性，異常的肺反而不易發(fā)生氧中

12、毒；要打破氧供依賴性氧耗的惡性循環(huán)。 7濕化器常用溫度3235度，濕化器中只能加入蒸餾水，每日呼吸道水分蒸出量為810Ml/kg,蒸餾水300400ml/24h。8、嘆息一般每50100次呼吸周期中有13次相當(dāng)于1.52倍潮氣量。防止肺不張。9、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)，一般應(yīng)設(shè)置為0.20.5cmH2O.流速觸發(fā)靈敏度為60ml/s或1 3L/min。壓力越高，觸發(fā)機(jī)械通氣的吸氣負(fù)壓越大。視具體情況而定。過低易發(fā)生呼 吸淺快，過高對患者的氧耗增加，并易發(fā)生人機(jī)對抗。三三 、 根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)

13、管的位置、兩肺進(jìn)氣肺進(jìn)氣 是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣 調(diào)節(jié)方法：調(diào)節(jié)方法： 1、PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度 （2）增加PEEP值 （3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等 。2、paO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度 （2）逐漸降低PEEP值。3、PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率 （2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓 型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。 4、PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼 氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。（2）減少潮

14、氣量：定 容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量，降低壓力限制。 四 、 濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫5070度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣 體溫度3035度，濕度98%99%。濕化液只能是蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性 大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、 吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2ml, 或以46滴/分的速度滴入，總量大于200ml/d,兒童每2030分鐘滴入310滴 以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。 五、 吸氧濃度（Fi02）:一般機(jī)械氧濃度從21%100%可調(diào)。

15、既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低 的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8。0Kpa）.如給氧后紫紺不能緩解可 加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。 六 、 設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其 他報(bào)警。 七 、 意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間 的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。 八、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。九、 呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PE

16、EP逐漸降至34cm水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離 呼吸機(jī)，整個(gè)過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力， 吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔 出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。 323334常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)35無創(chuàng)通氣nS/T 適用于II型呼衰 病情不穩(wěn)定 夜間低通氣nCPAP 適用于I型呼衰 急性心源性肺水腫 OSAS36BiPAP Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)n提供的通氣模式nS/TS=PSV+PEEP T=PCV+PEEP

17、nCPAP呼吸機(jī)報(bào)警呼吸機(jī)報(bào)警38報(bào)警的分級報(bào)警的分級n三級報(bào)警三級報(bào)警n第一等級，可以立即危及生命的報(bào)警；第一等級，可以立即危及生命的報(bào)警；n第二等級，可能危及生命的報(bào)警；第二等級，可能危及生命的報(bào)警；n第三等級，不危及生命但需醫(yī)護(hù)人員注意或警惕的報(bào)警。第三等級，不危及生命但需醫(yī)護(hù)人員注意或警惕的報(bào)警。n第一等級報(bào)警設(shè)置為連續(xù)的尖叫聲報(bào)警第一等級報(bào)警設(shè)置為連續(xù)的尖叫聲報(bào)警n第二、三等級的報(bào)警為斷續(xù)的、聲音柔和的報(bào)警第二、三等級的報(bào)警為斷續(xù)的、聲音柔和的報(bào)警 39常見呼吸機(jī)報(bào)警n壓力報(bào)警n潮氣量報(bào)警n呼吸頻率報(bào)警n分鐘通氣量報(bào)警n窒息通氣報(bào)警40高壓報(bào)警n人工氣道因素n痰液堵塞n導(dǎo)管打折、扭曲

18、n導(dǎo)管末端貼壁n氣囊堵塞導(dǎo)管末端n呼吸機(jī)管路n扭曲、打折、受壓n冷凝水的積聚41如何處理？42低壓報(bào)警n氣體回路的密閉性差n呼吸機(jī)管路脫落、漏氣n氣囊漏氣n測壓裝置及管路的阻塞或斷開如何處理？如何處理？43高呼吸頻率報(bào)警n呼吸回路及操作者的因素n管路積水n呼吸回路阻力的增加：人工氣道、呼吸機(jī)管路、按需閥n參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致的人機(jī)不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高如何處理？如何處理？44低呼吸頻率報(bào)警n患者因素n中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱 n產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPn操作者因素n參數(shù)的設(shè)置不當(dāng)n壓力、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度 n人工氣道及呼吸機(jī)回路n漏氣如何處理？如何處理？45高潮氣量報(bào)警n患者因素（壓控模式下）n氣道阻力n肺順應(yīng)性n呼吸肌用力程度n內(nèi)源性PEEPn呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置n壓力、潮氣量n吸氣時(shí)間如何處理？如何處理？46低潮氣量報(bào)警n患者因素（壓控模式下）n氣道阻力n肺順應(yīng)性n呼吸肌用力程度n呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置n壓