社區(qū)獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課PPT課件

1、pCAP的定義是什么？p為何如此分類？第1頁/共67頁肺炎分類第2頁/共67頁社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 第3頁/共67頁LOREMLOREM病原學(xué)診斷困難及滯后不同場(chǎng)所發(fā)病病原譜各有其特點(diǎn)分類的意義指導(dǎo)初始抗生素選擇指導(dǎo)初始抗生素選擇第4頁/共67頁Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern

2、Med. 1997;157:1709-1718.第5頁/共67頁l空氣吸入l血行播散l臨近感染部位蔓延l上呼吸道定植菌的誤吸。Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.第6頁/共67頁胸部癥狀：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困難（66%-75% ？）、咯血（不少見）。全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、神志改變等。肺炎常見癥狀第7頁/共67頁p 癥狀不典型p 胸部癥狀輕p 精神不振、納

3、差、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變較多老人CAP癥狀特點(diǎn)第8頁/共67頁體征病情病情嚴(yán)重嚴(yán)重第9頁/共67頁l血常規(guī)lCRPl血?dú)夥治鰈PCTl電解質(zhì)、肝腎功能l血乳酸輔助檢查第10頁/共67頁胸片胸部CT胸腔彩超影像學(xué)優(yōu)點(diǎn)？缺點(diǎn)？第11頁/共67頁第12頁/共67頁第13頁/共67頁第14頁/共67頁第15頁/共67頁第16頁/共67頁第17頁/共67頁第18頁/共67頁大葉性肺炎：常見于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、其他鏈球菌感染也可呈大葉性改變。小葉性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等間質(zhì)性肺炎：病毒、肺炎支原體、衣原體、肺孢子菌等影

4、像學(xué)表現(xiàn)第19頁/共67頁CAP診斷思路CAP是否成立A評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所B治療后隨訪并進(jìn)行健康教育F動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染 效果，初始治療失敗時(shí)查找原因并及時(shí)調(diào)整治療方案E合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療D推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)C第20頁/共67頁癥狀、體征及血常規(guī)（四項(xiàng)之一） 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液性改變，

5、伴或不伴胸腔積液社區(qū)發(fā)病社區(qū)發(fā)病第21頁/共67頁 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要排除診斷非常重要第22頁/共67頁CURB-65評(píng)分CURB-65評(píng)分PSI評(píng)分CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分第23頁/共67頁 第24頁/共67頁分級(jí)分級(jí)PORT積分積分 病死率病死率% 建議治療場(chǎng)建議治療場(chǎng)所所I級(jí) 年齡50歲，無危險(xiǎn)因素0.1-0.4 門診II級(jí) 130分 27-31.1 ICU第25頁/共67頁 因素因素 PORT積分積分1.人口學(xué)因素： 性別 男

6、按年齡計(jì)分 性別 女 按年齡計(jì)分-10護(hù)理之家居住 +102.合并癥： 腫瘤 +30 肝病+20充血性心力衰竭 +10 腎臟病+10 腦血管疾病+103.體檢發(fā)現(xiàn)： 神志改變+20 呼吸30次/分+20 收縮壓90mmHg+20 體溫125次/分+104.實(shí)驗(yàn)室和X 線檢查 PH7.35+30 BUN10.7 mmol/L+20 Na+ 130mmol/L+20 Glu 14mmol/L+10 HCT 30%+10 PaO2 60mmHg+10 胸腔積液+10第26頁/共67頁 Confusion 對(duì)人、地點(diǎn)、對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙時(shí)間的定向力障礙 Uremia 7mmol/L RR 3

7、0/min Blood pressure 90/60 mmHg Age 65y 。第27頁/共67頁主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣氣感染性休克需要升壓感染性休克需要升壓藥藥 次要標(biāo)準(zhǔn)RR30/minPaO2/FiO2250多葉、段性肺炎多葉、段性肺炎意識(shí)障礙意識(shí)障礙/定向力障礙定向力障礙 BUN7mmol/L低血壓需要積極液體復(fù)蘇低血壓需要積極液體復(fù)蘇最新2016中國(guó)成人CAP指南取消。第28頁/共67頁痰培養(yǎng)經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開胸肺活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌）血清學(xué)檢查（病毒、肺炎支衣原體、軍團(tuán)菌、真菌等） 采

8、集標(biāo)本盡可能在抗生素應(yīng)用前，避免標(biāo)本污染，及時(shí)送檢（室溫2小時(shí)內(nèi)）。第29頁/共67頁合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ + + +）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：512或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：1024。第30頁/共67頁血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）

9、, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽性（兒童除外）。第31頁/共67頁痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致

10、病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +）生長(zhǎng)； 第32頁/共67頁p目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大部分病人的治療，特別是初始治療都是經(jīng)驗(yàn)性治療。pCAP致病原的組成不同地區(qū)、不同時(shí)間差異明顯，具體需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況。p那么我國(guó)CAP病原體構(gòu)成的特點(diǎn)是什么？第33頁/共67頁051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)第34頁/共67頁北京地區(qū)北京地區(qū)103例成人例成人C

11、AP的致病原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧劉又寧,趙鐵梅趙鐵梅, 姚婉貞等姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30第35頁/共67頁上海地區(qū)上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國(guó)抗感染化療雜志中國(guó)抗感染化療雜志. 2003；3：321-324 注：部分病例為混合感染注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占?xì)q以下兒童占30.8%（75/244）第36頁/共67頁總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning

12、etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌第37頁/共67頁總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動(dòng)桿菌屬第38頁/共67頁 我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升。 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高（紅霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4

13、%），對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類尚敏感。第39頁/共67頁第40頁/共67頁不同人群 常見病原體 初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、 流感嗜血桿菌、肺炎衣原體 二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類 2老年人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3需住院治療但不需 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU 混合感染（包括厭氧菌）需氧 酯類；呼吸喹諾酮類、；內(nèi)酰 革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支

14、原體 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或 肺炎衣原體 、呼吸道病毒等素 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌 素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。 第41頁/共67頁不同人群 常見病原體 初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥 CAP患者： A組：無銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性 三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán) 桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支 內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合 原體、流感嗜血桿菌、金葡菌 氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 B組：有銅綠假單孢菌 A組常見菌+銅綠假單孢菌 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺 感染危險(xiǎn)因素 抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、 哌拉西林/他唑

15、巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等） 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合 應(yīng)用氨基糖甙類； 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺+ 喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙類第42頁/共67頁 初治后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。 有效治療反應(yīng)體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。 如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以出院服藥。 43CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后評(píng)價(jià)和處理第43頁/共67頁 2.2.初始治療7

16、2 h72 h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理： (1)(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。44CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后評(píng)價(jià)和處理第44頁/共67頁 (2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。45第45頁/共67頁46n(3)出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶如膿胸、遷徙性病灶)或或存在影響療效的宿主因素存在影響療效的宿主因素(

17、如免疫損害如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。n(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。以便確診。CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后評(píng)價(jià)和處理第46頁/共67頁第47頁/共67頁抗菌素治療抗菌素治療7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間天或更長(zhǎng)時(shí)間體溫維持正常體溫維持正常48-72h以下指標(biāo)僅以下指標(biāo)僅1項(xiàng)未滿足仍需繼續(xù)抗生素治療：項(xiàng)未滿足仍需繼續(xù)抗生素治療： T 37.8 HR 100/min RR 24/min SBP90mmHg 呼吸室內(nèi)空氣呼吸室內(nèi)空

18、氣SaO290%或或PaO2 60mmHg 能夠口服藥物治療能夠口服藥物治療 神志正常神志正常 如果初始經(jīng)驗(yàn)治療無效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長(zhǎng)第48頁/共67頁n 氧療及輔助通氣n 合并低血壓的CAP患者，早期液體復(fù)蘇是降低死亡率的重要措施n 霧化、體位引流、胸部物理治療n 維持水電解質(zhì)平衡n 重癥CAP糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白？（目前尚無確切癥狀證明其有效）第49頁/共67頁l 提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段l 全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功能l 抗生素是治療選擇之一，不是全部l 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈第50頁/共67

19、頁 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。 接種流感疫苗及肺炎疫苗（年齡大于65歲/合并有心肺肝腎慢性疾病、免疫缺陷病/吸煙者）第51頁/共67頁病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP) 第52頁/共67頁 人口老齡化 免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多 有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用 合并其他疾病的比率增高第53頁/共67頁患者 25歲 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余無特殊。入院查體：T：36.7 P：102次/分 R：19次/分 BP：122/75mmHg 指脈氧94%。神志清楚，口唇無發(fā)紺，咽充血，頸軟，胸稱，呼吸平穩(wěn)，右下肺叩診濁音，呼吸音減低，余肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,未見胃型、