康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案

1、康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案1. 入院病歷入院記錄;姓 名：李某某 出生地：湖南省XX市寧鄉(xiāng)縣性別：男民族：漢族年齡:61歲職業(yè):職員婚 姻：已婚 住 址：湖南省XX市XX縣湖南省XX市XX縣聯(lián)系電話(huà)：不詳 電子郵件(e-mail)：缺。入院時(shí)間：XX年01月04日11時(shí)54分記錄時(shí)間：XX年01月04日14時(shí)38分病史陳述者：患者家屬代訴入院方式：門(mén)診主訴：外傷后反復(fù)頭暈、言語(yǔ)障礙、肢體活動(dòng)障礙 6年余，加 重5天?，F(xiàn)病史：患者于XX年發(fā)生車(chē)禍撞傷頭部后出現(xiàn)劇烈頭痛、意 識(shí)障礙，肢體無(wú)法行動(dòng)，急送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行頭顱ct檢查提示"急性閉合性重度顱腦損傷、左額顳頂枕部硬膜下出血

2、、枕骨骨 折、顱底骨折、頭皮裂傷"，立即予以開(kāi)顱手術(shù)治療后，患者意識(shí)清 楚，但無(wú)法言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，右側(cè)尤甚，伴有頭暈頭痛，無(wú)噴射 狀嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等，無(wú)法下床行走。之后轉(zhuǎn)至長(zhǎng)沙市三醫(yī)院康復(fù) 治療，予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、言語(yǔ)訓(xùn)練、中醫(yī)理療等治療后， 患者仍時(shí)有頭暈、易疲勞乏力、言語(yǔ)欠請(qǐng)，無(wú)法正常交流，右側(cè)肢體乏力，步態(tài)不穩(wěn)，需在陪人及拐杖支持下行走約10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，無(wú)口吐白沫及牙關(guān)緊閉，精神欠佳，神志清 楚，飲食，二便，睡眠基本正常，體重?zé)o明顯增減。為求進(jìn)一步康復(fù) 治療，遂于今日來(lái)我院就診，收住院。既往史：有"陳舊性肺結(jié)核"病史。否

3、認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史， 否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接 種情況不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)煙酒等不良嗜 好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育1子，家人體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。體格檢查：t:36.5 C,p:75 次/分，r:21 次/分，bp:130/80mmhg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，神志清楚，構(gòu)音障礙，反應(yīng)遲鈍， 查體無(wú)法配合。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血、水腫， 雙瞳孔等大等圓，直徑左 3mm、右3mm，對(duì)光反射正常；耳廓形 態(tài)無(wú)畸形，外耳道無(wú)流膿，乳突

4、無(wú)壓痛；鼻翼無(wú)扇動(dòng) ，副鼻竇無(wú)壓痛； 唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺 不大；頸靜脈無(wú)怒張，肝-頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形；呼 吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺叩診音清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前 區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第 5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5cm處，各瓣膜區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診心界稍大，心率75次/分，心律齊, 心尖區(qū)可及sm2/6級(jí)收縮期雜音。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波， 腹壁靜脈無(wú)曲張，腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。murpphy征陰性，肝脾未觸及，腹部未捫及包塊，移動(dòng)型濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸 鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛。左側(cè)肢體肌力約 3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力 2級(jí)，肌張力明顯增咼，右手握 拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)， 右側(cè)克氏征（+ ）。專(zhuān)科檢查：神清，構(gòu)音障礙，定向力正常，近記憶力、復(fù)雜計(jì) 算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng) 正常，無(wú)眼震，視野無(wú)缺損。額紋對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪斜。 伸舌稍偏右，舌肌無(wú)萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反 射存在。頸軟。左側(cè)肢體肌力肌力約 3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢 肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力 1+級(jí)，肌張力 稍增高。右側(cè)觸、痛、溫覺(jué)較左側(cè)減退。步態(tài)不穩(wěn)。閉目難立征陽(yáng)性