心力衰竭小講課

1、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院教案(首頁(yè))主講人：葛東 教研室：心內(nèi)日期2015-7-24名稱心力衰竭學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)目的1. 掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施2. 熟悉心力衰竭的定義、病理生理、處理原則3了解心絞痛的定義病因及誘因重點(diǎn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施難點(diǎn)心力衰竭的病理生理教學(xué)方法課堂講授法教具多媒體教學(xué)過(guò)程及時(shí)間1. 心力衰竭的定義(1mi n)2. 體循環(huán)和肺循環(huán)(3min)3. 心力衰竭的病因與分類(3min)4. 心力衰竭的病理生理(5min)5. 心力衰竭的臨床表現(xiàn)(5min)6. 心力衰竭的輔助檢查(2min)7. 心力衰竭的治療要點(diǎn)(5min)8. 心力衰竭常見的護(hù)理診斷(3min

2、)9. 心力衰竭的護(hù)理措施(8min)10. 心力衰竭的健康宣教(2min)思考作業(yè)1. 心力衰竭的護(hù)理措施2. 心力衰竭的健康宣教上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院教 案課程名稱 心力衰竭（小講課）第1次課2015年7月24日講課人曷東職稱實(shí)習(xí)生教研室心內(nèi)科教學(xué)時(shí)教學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)數(shù)授課題目心力衰竭教學(xué)對(duì)象實(shí)習(xí)生授課地點(diǎn)心內(nèi)科教學(xué)方式課堂講授法本課的重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：心力衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施 難點(diǎn)：心力衰竭的病理生理、處理原則本次課應(yīng)用的教具：多媒體主要教學(xué)內(nèi)容肋骨骨折概述心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室 充盈和（或）射血能力底下而引起的一組臨床綜合征，其主

3、要表現(xiàn)是呼吸困難、 疲乏和液體潴留。分類按發(fā)病緩急：慢性心衰和急性心衰按發(fā)生部位：左心衰、右心衰和全心衰按生理功能：收縮性心力衰竭和舒張性心里衰竭01 慢性心力衰竭 chronic heart failure概述慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的歸宿，也是最主要的死亡原因。根據(jù)我國(guó) 2003年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為 %再我國(guó)引起慢性心衰的病因以冠心病居 首位，高血壓有明顯上升，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病明顯下降。病因1. 基本病因原發(fā)性心肌損害：冠心病心肌缺血心肌壞死心臟負(fù)荷增加：壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加2. 誘因感染；心律失常；生理或心理壓力過(guò)大；妊娠和分娩；血容量增加3. 病

4、理生理1代償機(jī)制Fran k-Starli ng 機(jī)制；心肌肥厚；神經(jīng)體液的代償機(jī)制2. 心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變利鈉肽：包括心房利鈉肽（ANP和腦鈉肽（BNP;精氨酸加壓；素內(nèi)皮素3. 心肌損害與心室重塑臨床表現(xiàn)1. 左心衰竭（1）癥狀1）呼吸困難：主要；2）咳嗽、咳痰和咳血3）疲倦、乏力、頭暈、心悸；4）尿量變化及腎功能損害（2）體征心臟擴(kuò)大；心率增快、奔馬律；心臟收縮期雜音；兩肺底濕啰音2. 右心衰竭：體循環(huán)淤血癥狀：胃腸道淤血（食欲不振、惡心）體征：頸靜脈怒張；肝大；肝頸靜脈返流征（+）；下垂性水腫3. 全心衰竭臨床常見先有左心衰，而后出現(xiàn)右心衰，病人同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血的表

5、 現(xiàn)。但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查血漿B型利鈉肽（BNP和氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP判斷心衰嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后線檢查心影大小及外形可為病因診斷提供依據(jù)，肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映左心功 能3. 超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確提供各心腔的大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)、心肌運(yùn)動(dòng)，估計(jì)心臟功能收縮功能：正常LVEF> 50% 左心衰LVEFC 40%舒張功能：正常E/A?>, E/A V 1治療要點(diǎn)一般治療去除誘發(fā)因素；監(jiān)測(cè)體重；限鈉限水；營(yíng)養(yǎng)和飲食；休息和適度運(yùn)動(dòng)；心理和精神治療；氧氣治療（僅用于急性左心衰）藥物治療利尿劑：ACEI（或A

6、RB）,B受體阻滯劑，洋地黃，醛固酮受體拮抗劑，其他。 利尿劑一必不可少機(jī)制通過(guò)抑制腎小管特定部位Na+ Cl-重吸收遏制水鈉潴留，減輕肺淤血， 降低前負(fù)荷代表藥物：噻嗪類、袢利尿劑呋塞米用法：小劑量始，逐漸加量，最小有效量長(zhǎng)期維持ACEI-治療心衰的基石機(jī)制 抑制RAAS起到擴(kuò)張血管及抗增生作用 抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，通過(guò)緩激肽 -前列腺素-NO通路而 發(fā)揮有益作用ACEI代表藥：卡托普利，苯那普利，雷米普利等用法：小劑量始逐漸遞增至最大耐受量（1-2周倍增）終身使用不良反應(yīng)：低血壓腎功能一過(guò)性惡化高血鉀咳嗽和血管性水腫B受體阻滯劑機(jī)制：拮抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的效應(yīng)，抑

7、制心室重塑 代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛洋地黃機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)直接興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng)代表藥物：西地蘭地高辛常見護(hù)理診斷氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥洋地黃中毒護(hù)理措施1. 氣體交換受損休息與體位：減輕心臟負(fù)荷氧療：2-4L/min控制輸液速度和總量：24h<1500m，20-30滴/分鐘心理護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)2. 體液過(guò)多體位：有明顯呼吸困難高枕臥位；端坐呼吸可使用床上小桌；無(wú)明顯呼吸困難，可抬高 下肢；飲食護(hù)理：低鹽清淡，易消化，少量多餐；控制液體入量：”量出為入

8、“原 則；使用利尿劑的護(hù)理：藥物不良反應(yīng)的觀察預(yù)防；病情監(jiān)測(cè)：體重， 24h液體 出入量；保護(hù)皮膚：床褥清潔、柔軟平整。3. 活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估活動(dòng)耐力；制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃；監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中反應(yīng)；協(xié)助和指導(dǎo)病人生 活自理4. 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒：監(jiān)測(cè)病人的心率、心律及心電圖變化。預(yù)防洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常；胃腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理：立即停用洋地黃；低血鉀者補(bǔ)鉀糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?2急性心力衰竭Acute heart failure概述急性心力衰竭？（AHF指心衰的癥狀和體征急性加重的臨床綜合征。

9、臨床上以急性左心衰竭較為多見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，是嚴(yán)重的急危重癥。臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難；呼吸頻率可達(dá) 30-40次/分；端坐呼吸；頻頻咳嗽咳粉紅色泡沫；痰窒息感體征：血壓持續(xù)下降；聽診兩肺布滿濕羅音和哮鳴音；心尖部可聞及奔馬律肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)搶救配合與護(hù)理1. 體位：取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷2. 氧療：高流量吸氧（6-8L/min ），濕化瓶中加入20%-308的乙醇濕化，減低肺 泡表面張力，以利于改善肺泡通氣。3. 迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥嗎啡：鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，擴(kuò)張小血管，減輕心臟負(fù)荷。觀察病人有無(wú)呼吸抑制或 心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等不良反

10、應(yīng)快速利尿劑：呋塞米血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油洋地黃制劑氨茶堿：伴支氣管痙攣的病人4. 機(jī)械輔助治療急危重病人可采用主動(dòng)脈球囊反博（IABP）5. 病情監(jiān)測(cè)：血壓、呼吸、心率、心電圖6. 心理護(hù)理7. 做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)疾病預(yù)防指導(dǎo)對(duì)心衰高危階段的A期即應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)各種高危因素，包括控制高血壓、血糖、 血脂異常，積極治療原發(fā)病。避免增加心力衰竭危險(xiǎn)的行為，如吸煙、飲酒。避 免各種誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液過(guò) 快過(guò)多等。育齡婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下決定是否可以妊娠與自然分娩。疾病知識(shí)指導(dǎo)教育家屬給予病人積極