急性心肌梗死溶栓療法指南(最新版)

1、急性心肌梗死溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后 ,爭(zhēng)分奪秒 ,盡力縮短患者入院至開始 溶栓的時(shí)間 , 目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、 充分、持續(xù)再開通。二、選擇對(duì)象的條件1. 持續(xù)性胸痛半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。2. 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV胸導(dǎo)0.2mU3. 發(fā)病w 6小時(shí)者。4. 若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或 不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5. 年齡w 70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài) , 有無(wú)高血壓、糖尿病等因素 , 因人而異慎重選擇。三、禁忌證1. 兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血 （胃腸道潰瘍、咯血等

2、 ）, 做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體 組織檢查 , 有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù) , 不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外 傷史者。2. 高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa（160/100mmHg）者。3. 高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4. 有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史 ,6 小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括 TIA）史。5. 有出血性視網(wǎng)膜病史。6. 各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7. 嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。(一) 即刻口服水溶性阿司匹林0.15 0.3g,以后每日0.15 0.3g,3 5日后改服 50 150mg

3、,出院后長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹 林。( 二) 靜脈用藥種類及方法 :1. 尿激酶(UK):150萬(wàn)IU (約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解， 再加入 100ml 5%10%葡萄糖液體中 ,30 分鐘內(nèi)靜脈滴入。 尿激酶滴 完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)35天。2. 鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解 ，再 加入 100ml 5%10%葡萄糖液體中 ,60 分鐘內(nèi)靜脈滴入。3. 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA): 用 rt-PA 前先給予肝素 5000U 靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用 rt-PA:(1) 國(guó)際習(xí)用加速

4、給藥法 :15mg 靜脈推注 ,0.75mg/kg( 不超過(guò) 50mg)30 分鐘內(nèi)靜脈滴注 , 隨后 0.5mg/kg( 不超過(guò) 35mg)60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。 總量w 100mg(2)近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜 脈滴注。總量為50mg rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)7001000U,靜 脈滴注48小時(shí),監(jiān)測(cè)APTT維持,在6080秒,以后皮下注射肝素 7500U,每12小時(shí)一次，持續(xù)35天。五、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（一） 臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1. 癥狀及體征 :經(jīng)常詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度 , 仔細(xì)觀 察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2. 心電圖記

5、錄 :溶栓前應(yīng)做 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,溶栓開始后 3 小時(shí)內(nèi)每 半小時(shí)復(fù)查一次 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,（ 正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心 電圖） 。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。（二）用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用Lee White三管法，正常為412分鐘;APTT法，正常為3545 秒。（三）發(fā)病后 6、8、10、12、16、20 小時(shí)查 CK、CK-MB。六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征（一）直接指征 :冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況 , 依據(jù) TIMI 分級(jí) , 達(dá)到 II 、III 級(jí)者表明血管再通。（ 二 ） 間接指征1. 心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi)，在抬高最顯著的

6、 導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降50%2. 胸痛自輸入溶栓劑開始后 23 小時(shí)內(nèi)基本消失。3. 輸入溶栓劑后 2 3 小時(shí)內(nèi) , 出現(xiàn)加速性室性自主心律、 房室或束支 阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、 竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4. 血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)具備上述 4 項(xiàng)中 2 項(xiàng)或以上者考慮再通 , 但第 2 與第 3 項(xiàng)組合不能判 定為再通。對(duì)發(fā)病后612小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征（第4 條不適用 ）, 有待以后進(jìn)一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥（ 一）出血 1. 輕度出血 : 皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量 咯血、嘔血等 （

7、 穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 ） 。 2. 重度 出血 : 大量咯血或消化道大出血 , 腹膜后出血等引起失血性低血壓 或休克 , 需要輸血者。 3. 危及生命部位的出血 : 顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、 縱隔內(nèi)或心包出血。（ 二 ） 再灌注性心律失常 ：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。（ 三 ） 一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng) （ 多見于 SK 或 rSK） 等。八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1.再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)，含服硝酸甘油片不能緩解。2. ST 段再度抬高。3.血清CK- MB酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng) 者考慮冠脈再閉塞。若無(wú)明顯出血現(xiàn)象 , 可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物 , 劑

8、量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復(fù)用，可改用其他溶栓劑。九、療效估價(jià)（一）心肌梗塞范圍 1. 急性早期 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián) , R 波未消失 , 提示 尚有存活心肌。 2. 隨著病程的進(jìn)展 , 異常 Q 波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗 塞區(qū)無(wú)擴(kuò)展。（二）溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率 （5 周內(nèi) ） 1. 急性肺水腫 , 具明顯的 臨床癥狀或 X 線征象。 2. 心源性休克。 3. 嚴(yán)重的心律失常 : 室性心 動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或 度房室傳導(dǎo)阻滯。 4. 室壁瘤。5. 室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。（ 三 ） 心功能狀態(tài)與左室重塑 （remodeling） 1. X 線遠(yuǎn)達(dá)片 : 觀察 心影大小及形態(tài) , 肺瘀血及心胸比值。 2. 超聲心動(dòng)圖和 （ 或 ） 核素心 血池檢查 : 觀察有無(wú)左室擴(kuò)張 , 室壁運(yùn)動(dòng)異常 , 室壁瘤 , 心室收縮 和 （ 或 ） 舒張功能異常等。（ 四 ） 病死率及隨訪觀察 1. 住院病死率 （5 周 ） 及死因 （ 心臟性死亡 或非心臟性死亡 ） 。2. 長(zhǎng)期隨